Problem clostridium narasta

O czynnikach ryzyka wywołujących zakażenie clostridium difficile, nowych wytycznych w leczeniu tej infekcji oraz o tym, jak ważne jest leczenie innymi sposobami, niż antybiotyki - mówi prof. Grażyna Rydzewska, kierownik Kliniki Gastroenterologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie

Liczba zakażeń bakterią clostridium difficile jeśli chodzi o zapalenia jelita grubego rośnie. A jednocześnie skutki tych zakażeń pozostają do końca nieznane, niezbadane. Czy i co powinniśmy zrobić w tej sprawie?
Rzeczywiście zapadalność wzrasta i to jest problem zarówno polski, jak i europejski. Znajdujemy się w średniej europejskiej, jeśli chodzi o zapadalność. Najgorzej wypada Finlandia, ale to nie znaczy, że tam jest gorzej, tylko po prostu w tym kraju wykonuje się badania pod katem clostridium. Generalnie w Europie problemem jest niedoszacowanie infekcji, bo wiele krajów jeszcze nie dojrzało do tego, aby badać w biegunce clostridium difficile. Nie bada się przyczyn zgonu, kiedy umiera na biegunkę osoba starsza, a może to być spowodowane właśnie tą bakterią. Nie robi się tego m.in. w takich krajach jak Turcja, czy Rumunia. Zapadalność może być więc niewielka, ale nie jest tak dlatego, że infekcje występują w małej ilości, ale właśnie dlatego, że nie jest to problem zbadany. Mamy więc problem niedoszacowania tych zakażeń, choć Europa zaczyna zwracać na nie uwagę, ponieważ nie dalej jak 2 grudnia uczestniczyłam w debacie poświęconej clostridium difficile w Parlamencie Europejskim. Zaproszono nań kilkadziesiąt osób z całej Europy. Chodziło o zwrócenie uwagi na ogromny problem, który narasta. Co istotne, powstała organizacja w Europie, która będzie wprowadzała zalecenia w tym zakresie. Towarzystwo Mikrobiologów i Epidemiologów przygotowało rekomendacje. Te rekomendacje zmieniają trochę stanowisko dotyczące leczenia tej choroby, która nie jest tylko biegunką poantybiotykową stanowiącą najlżejsze zakażenie, ale także to może być rzekomobłoniaste zapalenie jelita, czy piorunujące zapalenie jelita grubego, przy którym pacjenci umierają. W szpitalu takim jak nasz, czyli dużej wieloprofilowej placówce notujemy średnio kilka zgonów z powodu infekcji clostridium i to wcale nie jest mało. A wydawałoby się, że biegunka to nic groźnego.

Czy zawsze zakażenie wiąże się z zachorowaniem?
Nie. Jest to bakteria, u której nie zawsze zakażenie wiąże się z chorobą. Jesteśmy nosicielami bezobjawowymi. Nosicielstwo w populacji dorosłej wynosi około 3 procent, w u noworodków, czy niemowląt oscyluje wokół 70 procent, u pensjonariuszy domów opieki wzrasta kilkukrotnie, zaś u osób hospitalizowanych wynosi nawet 30 procent. Pojawia się więc pytanie - jakie jest nosicielstwo u osób po wyjściu ze szpitala – 30 procent, czy tylko 3 procent? Kto zachoruje? Nosicielstwa się nie leczy, a ono w niesprzyjających warunkach osłabionej odporności, np. przyjęcia antybiotyku uaktywnia szczepy toksynotwórcze i zaczyna rozwijać się choroba. Często więc nie jest tak, że pacjenci w szpitalu zarażają się clostridium difficile. Czasem jest tak, że choroba zaczyna się po spożyciu antybiotyków.
W naszym szpitalu był bardzo przejmujący przypadek śmierci czterdziestoparoletniej kobiety w ciągu kilku godzin od przyjęcia do placówki. Sekcja zwłok wykazała, że jelito rozpadało się, a ta kobieta przyjęła w domu antybiotyk doustny z powodu zapalenia zatok. Nie była więc nawet hospitalizowana. Trzeba pamiętać o tym, że zagrożenie clostridium wzrasta i stanowi także ogromny problem ekonomiczny. Dlatego powinniśmy jemu zapobiegać, badać i leczyć zgodnie z najnowszymi wytycznymi.

W Polsce wzrasta spożycie antybiotyków. Czy to jest niebezpieczne w odniesieniu do zakażeń clostridium difficile?
Jesteśmy w czołówce krajów spożywających antybiotyki niepotrzebnie. Jeżeli antybiotyk jest potrzebny, to zupełnie inna sprawa. Ale my jesteśmy przyzwyczajeni do tego, że jak wystąpi katar, to lepiej przejdzie z antybiotykiem, a tak wcale nie jest. I na to trzeba zwrócić szczególną uwagę: na politykę antybiotykową także w szpitalach. Trzeba zadbać o to, aby pacjenci nie przyjmowali antybiotyków niepotrzebnie. Nie tylko antybiotyki sprzyjają infekcji, ale także inhibitory pompy protonowej, które są bardzo potrzebnymi i bardzo dobrymi lekami, jednak one mogą również sprzyjać infekcji clostridium difficile. Jeśli pacjent jest hospitalizowany i przyjmuje antybiotyk dożylnie i inhibitor pompy protonowej, to powinien być od razu zaliczony do grupy wysokiego ryzyka zachorowania na clostridium difficile. Pojawiają się u niego już dwa czynniki ryzyka. Należy o tym pamiętać, trzeba to badać oraz leczyć. W szpitalu każda biegunka powinna być badana w kierunku clostidrium.

Jak zmieniły się wytyczne leczenia clostridium difficile?
Pierwszy rzut choroby leczymy podobnie, czyli za pomocą metronidazolu. Zmieniły się zalecenia odnośnie terapii drugiego rzutu. W tej chwili leczymy wankomycyną, a nie metronidazolem. Wszedł także kolejny antybiotyk – fidaksomycyna, która znalazła się w wytycznych dotyczących leczenia pierwszego, drugiego i trzeciego rzutu. Ze względu na cenę fidaksomycyna nie jest stosowana jako lek w pierwszym rzucie choroby, ale trzeba wiedzieć, że to dobry antybiotyk, który zachowuje nasz mikrobiom. Fidaksomycyna działa bowiem wybiórczo na clostidrium. Jest lepsza niż inny antybiotyk z probiotykiem, ponieważ zachowuje mikrobiom. Efekt terapeutyczny jest tak samo dobry, jak po wankomycynie, jednak nawrotów jest wiele razy mniej. W wytycznych pojawiły się także rekomendacje dotyczące przeszczepu stolca. W Polsce nie jest to na razie rutynowo wykonywane, ale mam nadzieję, że będziemy wprowadzać transplantacje stolca na początek w dwóch ośrodkach - w Warszawie i Wrocławiu.

Jacy pacjenci są najbardziej narażeni na tego typu infekcje?
Najbardziej narażeni na takie infekcje są pacjenci starsi, pacjenci z osłabioną odpornością, leczeni immunosupresyjnie, przyjmujący antybiotyki, inhibitory pompy protonowej, żywieni przez sondę, jak i mający wykonywane zabiegi na przewodzie pokarmowym. Czynników ryzyka jest dużo, a zachorować może każdy.