Problem zaufania w schorzeniach czynnościowych układu pokarmowego
Autor: Katarzyna Bakalarska
Data: 24.06.2014
Źródło: Marta Koblańska
Działy:
Z życia środowiska
Aktualności
O zaburzeniach czynnościowych układu pokarmowego, ich diagnostyce i skutecznym leczeniu oraz o problemie zaufania między pacjentem a lekarzem mówi prof. Leszek Paradowski, kierownik Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.
Kiedy mamy do czynienia z zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego?
Jeśli nie stwierdzamy u chorych dostępnymi metodami żadnych zmian organicznych i choroby ogólnoustrojowej, np. cukrzycy, które usprawiedliwiałyby dolegliwości. Zaburzenia czynnościowe mogą wystąpić w każdym wieku, zwykle pojawiają się u ludzi w okresie aktywności zawodowej, częściej u kobiet, co ma najprawdopodobniej związek z regulacją hormonalną. Zaburzenia według obowiązujących III kryteriów rzymskich muszą trwać co najmniej pół roku. Jeśli nie ma objawów niepokojących, u ludzi do 45. roku życia rozpoczyna się leczenie, które zawsze zaczyna się od poszukiwania przyczyn w trybie życia i modyfikacji diety. Jeśli chory ma więcej niż 45 lat, rozpoczynamy diagnostykę, ale powinna być ona prowadzona bardzo rozsądnie. Nie można zlecać niepotrzebnych badań, bo to utrwala niepokój pacjenta o stan własnego zdrowia, a nawet o życie. Nie należy jednak ulegać w takich wypadkach chorym, oczekującym powtarzania badań, np. endoskopowych i laboratoryjnych, które były prawidłowe. Obowiązuje zasada, im starszy pacjent, tym diagnostyka powinna być szersza. U tych chorych należy wziąć pod uwagę możliwość działań niepożądanych i ubocznych leków stosowanych z powodu innych chorób, np. nadciśnienia, leków stosowanych w prewencji miażdżycy, itd.
Jak są dolegliwości?
Objawy sprowadzające chorego do lekarza są uzależnione od odcinka przewodu pokarmowego, którego dotyczą. U większości pacjentów narastają w ciągu dnia i największe są w godzinach popołudniowych i pod wieczór, z reguły nie występują w nocy. Przykładowym zaburzeniem może być zespół jelita nadwrażliwego, który jest najczęstszym rozpoznawanym zaburzeniem czynnościowym. Główną dolegliwością są bóle w dolnych partiach brzucha lub uczycie dyskomfortu związane z wypróżnieniami. Towarzyszyć im mogą objawy dodatkowe, jak wzdęcia, uczucie niepełnego wypróżnienia, obecność śluzu w stolcu, zmiany w rytmie wypróżnień. Zawsze pytam, który objaw jest najbardziej dokuczliwy i wtedy doradzam ewentualne korekty w diecie i trybie życia i jeżeli to jest konieczne, zalecam leczenie farmakologiczne. Lekarz doświadczony w leczeniu tych schorzeń, zazwyczaj dobiera leki bardzo szybko, choć mogą się zdarzyć sytuacje, że potrzeba trochę czasu, aby dobrać odpowiednie.
Jak rozmawiać z chorym?
Należy mu uzmysłowić, że dolegliwości mają charakter przewlekły. Tylko u połowy pacjentów w ciągu 5 lat udaje się doprowadzić do ustąpienia objawów, ponieważ są to choroby przewlekłe. Ci chorzy są często nieufni. Zawiedzeni leczeniem szukają kolejnych lekarzy lub sięgają po pozamedyczne metody leczenia, jak na przykład hipnoza czy muzykoterapia i akupunktura. One powodują poprawę u około 40 proc. chorych, ponieważ tak silny w tych schorzeniach jest efekt placebo. Zaburzenia czynnościowe wyraźnie pogarszają jakość życia, ale nie stanowią dla niego zagrożenia. Umiejętność dialogu z chorymi należy ciągle doskonalić. Lekarz musi w sposób zrozumiały dla pacjenta wytłumaczyć istotę problemu oraz omówić z nim strategię diagnostyczną i terapeutyczną. Lekarz, który nie stosuje się do tej prostej zasady, będzie miał trudności ze zdobyciem zaufania pacjenta.
Wspominał pan o nienadmiernej, ale koniecznej diagnostyce.
U chorego poniżej 45. roku życia zalecałbym w wypadku zaburzeń czynnościowych wykonanie dwóch podstawowych badań laboratoryjnych: morfologii krwi oraz ogólnego badania kału i badania ultrasonograficznego jamy brzusznej. U chorego powyżej tego wieku należy wykonać badanie ultrasonograficzne, badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego w wypadku niestrawności i/lub kolonoskopię z oceną histopatologiczną wycinków, jeżeli objawy wskazują, że ich przyczyną jest jelito grube. Diagnostyka laboratoryjna u tych chorych powinna być szersza. Jeżeli występują objawy niepokojące, np. niezamierzony spadek masy ciała, niedokrwistość, wymioty, obecność krwi w stolcu, wskazują one na organiczną, z reguły poważną, przyczynę dolegliwości. W takich wypadkach bez względu na wiek chorego należy przeprowadzić dokładną i możliwie szybką diagnostykę. Przestrzegam też przed działaniami radykalnymi. Na przykład dyskineza dróg żółciowych może przypominać kolkę żółciową. Wykonana w takim wypadku cholecystektomia nie może uwolnić chorego od dolegliwości. Niektóre badania, np. nadwrażliwości trzewnej w zespole jelita nadwrażliwego, są dostępne tylko w nielicznych ośrodkach.
Z jakimi innymi zaburzeniami możemy mieć do czynienia?
Zaburzenia czynnościowe mogą dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego od przełyku do odbytu. Diagnostyka zaburzeń czynnościowych pęcherzyka żółciowego i przełyku wymaga większego doświadczenia i specjalnego zaplecza diagnostycznego. Z tym sobie lekarz rodzinny raczej nie poradzi, choć powinien umieć leczyć te schorzenia, a tylko w sytuacjach skomplikowanych kierować chorego do specjalisty. Właśnie ze względu na powszechność tych zaburzeń ich leczeniem powinni zajmować się lekarze POZ oraz interniści. Podstawowym leczeniem, po nieskuteczności zmian w trybie życia i modyfikacji diety, jest farmakoterapia, rzadziej wsparcie psychologiczne i psychiatryczne, z którego należy korzystać, jeżeli dotychczasowe leczenie jest nieskuteczne.
Czy są jeszcze jakieś bardzo powszechne zaburzenia czynnościowe?
Na drugim miejscu w epidemiologii jest niestrawność czynnościowa. Objawia się uczuciem wczesnej sytości, bólami w nadbrzuszu mogącymi przypominać chorobę wrzodową. W tych wypadkach z reguły przeprowadzane jest badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, które poza nieżytem żołądka nie wykazuje innych zmian, i badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. Słaby jest również związek niestrawności czynnościowej z zakażeniem bakterią Helicobacter pylori. Usunięcie tej bakterii pozwala uzyskać poprawę jedynie u 10 proc. chorych.
Co lekarz powinien wiedzieć o zaburzeniach czynnościowych?
Niepotrzebne jest szczegółowe diagnozowanie chorych na przykład poprzez tomografię komputerową. To jest marnotrawstwo pieniędzy zarówno publicznych, jak i prywatnych. Każdy lekarz natomiast powinien znać objawy niepokojące, jak zaburzenia połykania, krew w stolcu, wymioty, niezamierzony spadek masy ciała, anemia. W tych wypadkach trzeba szukać przyczyny organicznej. Wiadomo też, że chorzy z zaburzeniami czynnościowymi są nieufni, o czym już wspominałem, i zadaniem lekarza jest wzbudzenie tego zaufania. Trzeba także zdawać sobie sprawę, że nawet długotrwałe leczenie dostępnymi na rynku produktami może nie dać oczekiwanego efektu. W takich sytuacjach zalecałbym konsultację u lekarza mającego większe doświadczenie w leczeniu zaburzeń czynnościowych. W tym wypadku chodzi o utwierdzenie lekarz kierującego, że jego dotychczasowe postępowanie diagnostyczne i terapia prowadzone są prawidłowo, rzadziej dochodzi do modyfikacji leczenia, a najrzadziej do zmiany rozpoznania.
Jeśli nie stwierdzamy u chorych dostępnymi metodami żadnych zmian organicznych i choroby ogólnoustrojowej, np. cukrzycy, które usprawiedliwiałyby dolegliwości. Zaburzenia czynnościowe mogą wystąpić w każdym wieku, zwykle pojawiają się u ludzi w okresie aktywności zawodowej, częściej u kobiet, co ma najprawdopodobniej związek z regulacją hormonalną. Zaburzenia według obowiązujących III kryteriów rzymskich muszą trwać co najmniej pół roku. Jeśli nie ma objawów niepokojących, u ludzi do 45. roku życia rozpoczyna się leczenie, które zawsze zaczyna się od poszukiwania przyczyn w trybie życia i modyfikacji diety. Jeśli chory ma więcej niż 45 lat, rozpoczynamy diagnostykę, ale powinna być ona prowadzona bardzo rozsądnie. Nie można zlecać niepotrzebnych badań, bo to utrwala niepokój pacjenta o stan własnego zdrowia, a nawet o życie. Nie należy jednak ulegać w takich wypadkach chorym, oczekującym powtarzania badań, np. endoskopowych i laboratoryjnych, które były prawidłowe. Obowiązuje zasada, im starszy pacjent, tym diagnostyka powinna być szersza. U tych chorych należy wziąć pod uwagę możliwość działań niepożądanych i ubocznych leków stosowanych z powodu innych chorób, np. nadciśnienia, leków stosowanych w prewencji miażdżycy, itd.
Jak są dolegliwości?
Objawy sprowadzające chorego do lekarza są uzależnione od odcinka przewodu pokarmowego, którego dotyczą. U większości pacjentów narastają w ciągu dnia i największe są w godzinach popołudniowych i pod wieczór, z reguły nie występują w nocy. Przykładowym zaburzeniem może być zespół jelita nadwrażliwego, który jest najczęstszym rozpoznawanym zaburzeniem czynnościowym. Główną dolegliwością są bóle w dolnych partiach brzucha lub uczycie dyskomfortu związane z wypróżnieniami. Towarzyszyć im mogą objawy dodatkowe, jak wzdęcia, uczucie niepełnego wypróżnienia, obecność śluzu w stolcu, zmiany w rytmie wypróżnień. Zawsze pytam, który objaw jest najbardziej dokuczliwy i wtedy doradzam ewentualne korekty w diecie i trybie życia i jeżeli to jest konieczne, zalecam leczenie farmakologiczne. Lekarz doświadczony w leczeniu tych schorzeń, zazwyczaj dobiera leki bardzo szybko, choć mogą się zdarzyć sytuacje, że potrzeba trochę czasu, aby dobrać odpowiednie.
Jak rozmawiać z chorym?
Należy mu uzmysłowić, że dolegliwości mają charakter przewlekły. Tylko u połowy pacjentów w ciągu 5 lat udaje się doprowadzić do ustąpienia objawów, ponieważ są to choroby przewlekłe. Ci chorzy są często nieufni. Zawiedzeni leczeniem szukają kolejnych lekarzy lub sięgają po pozamedyczne metody leczenia, jak na przykład hipnoza czy muzykoterapia i akupunktura. One powodują poprawę u około 40 proc. chorych, ponieważ tak silny w tych schorzeniach jest efekt placebo. Zaburzenia czynnościowe wyraźnie pogarszają jakość życia, ale nie stanowią dla niego zagrożenia. Umiejętność dialogu z chorymi należy ciągle doskonalić. Lekarz musi w sposób zrozumiały dla pacjenta wytłumaczyć istotę problemu oraz omówić z nim strategię diagnostyczną i terapeutyczną. Lekarz, który nie stosuje się do tej prostej zasady, będzie miał trudności ze zdobyciem zaufania pacjenta.
Wspominał pan o nienadmiernej, ale koniecznej diagnostyce.
U chorego poniżej 45. roku życia zalecałbym w wypadku zaburzeń czynnościowych wykonanie dwóch podstawowych badań laboratoryjnych: morfologii krwi oraz ogólnego badania kału i badania ultrasonograficznego jamy brzusznej. U chorego powyżej tego wieku należy wykonać badanie ultrasonograficzne, badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego w wypadku niestrawności i/lub kolonoskopię z oceną histopatologiczną wycinków, jeżeli objawy wskazują, że ich przyczyną jest jelito grube. Diagnostyka laboratoryjna u tych chorych powinna być szersza. Jeżeli występują objawy niepokojące, np. niezamierzony spadek masy ciała, niedokrwistość, wymioty, obecność krwi w stolcu, wskazują one na organiczną, z reguły poważną, przyczynę dolegliwości. W takich wypadkach bez względu na wiek chorego należy przeprowadzić dokładną i możliwie szybką diagnostykę. Przestrzegam też przed działaniami radykalnymi. Na przykład dyskineza dróg żółciowych może przypominać kolkę żółciową. Wykonana w takim wypadku cholecystektomia nie może uwolnić chorego od dolegliwości. Niektóre badania, np. nadwrażliwości trzewnej w zespole jelita nadwrażliwego, są dostępne tylko w nielicznych ośrodkach.
Z jakimi innymi zaburzeniami możemy mieć do czynienia?
Zaburzenia czynnościowe mogą dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego od przełyku do odbytu. Diagnostyka zaburzeń czynnościowych pęcherzyka żółciowego i przełyku wymaga większego doświadczenia i specjalnego zaplecza diagnostycznego. Z tym sobie lekarz rodzinny raczej nie poradzi, choć powinien umieć leczyć te schorzenia, a tylko w sytuacjach skomplikowanych kierować chorego do specjalisty. Właśnie ze względu na powszechność tych zaburzeń ich leczeniem powinni zajmować się lekarze POZ oraz interniści. Podstawowym leczeniem, po nieskuteczności zmian w trybie życia i modyfikacji diety, jest farmakoterapia, rzadziej wsparcie psychologiczne i psychiatryczne, z którego należy korzystać, jeżeli dotychczasowe leczenie jest nieskuteczne.
Czy są jeszcze jakieś bardzo powszechne zaburzenia czynnościowe?
Na drugim miejscu w epidemiologii jest niestrawność czynnościowa. Objawia się uczuciem wczesnej sytości, bólami w nadbrzuszu mogącymi przypominać chorobę wrzodową. W tych wypadkach z reguły przeprowadzane jest badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, które poza nieżytem żołądka nie wykazuje innych zmian, i badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. Słaby jest również związek niestrawności czynnościowej z zakażeniem bakterią Helicobacter pylori. Usunięcie tej bakterii pozwala uzyskać poprawę jedynie u 10 proc. chorych.
Co lekarz powinien wiedzieć o zaburzeniach czynnościowych?
Niepotrzebne jest szczegółowe diagnozowanie chorych na przykład poprzez tomografię komputerową. To jest marnotrawstwo pieniędzy zarówno publicznych, jak i prywatnych. Każdy lekarz natomiast powinien znać objawy niepokojące, jak zaburzenia połykania, krew w stolcu, wymioty, niezamierzony spadek masy ciała, anemia. W tych wypadkach trzeba szukać przyczyny organicznej. Wiadomo też, że chorzy z zaburzeniami czynnościowymi są nieufni, o czym już wspominałem, i zadaniem lekarza jest wzbudzenie tego zaufania. Trzeba także zdawać sobie sprawę, że nawet długotrwałe leczenie dostępnymi na rynku produktami może nie dać oczekiwanego efektu. W takich sytuacjach zalecałbym konsultację u lekarza mającego większe doświadczenie w leczeniu zaburzeń czynnościowych. W tym wypadku chodzi o utwierdzenie lekarz kierującego, że jego dotychczasowe postępowanie diagnostyczne i terapia prowadzone są prawidłowo, rzadziej dochodzi do modyfikacji leczenia, a najrzadziej do zmiany rozpoznania.
Przegląd Gastroenterologiczny
