Prof. Paweł Lampe: Leczenie raka trzustki – dziecko niechciane
Autor: Mariusz Bryl
Data: 05.06.2017
Źródło: MM/MB
O postępie w terapii nowotworów trzustki i o tym, co przeszkadza w skutecznym leczeniu Polaków rozmawiamy z wybitnym specjalistą w tej dziedzinie, prof. dr hab. n. med. Pawłem Lampe, kierownikiem Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego im. Prof. Kornela Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medyczego.
Wiele rodzajów nowotworów jest leczonych coraz skuteczniej. Jak to wygląda w przypadku raka trzustki?
Porównując zasób możliwości leczenia sprzed 20 lat do sytuacji obecnej, trzeba powiedzieć, że bardzo się on wzbogacił. Chemioterapia i radioterapia są coraz skuteczniejsze, dostępne są nowe metody ablacji. Problem leży w tym, aby rozpoznanie nastąpiło dostatecznie wcześnie - aby leczenie mogło podjąć więcej niż 20 proc. osób, które zachorują. Problem diagnostyki szczególnie dotyczy obszarów wiejskich - ich mieszkańcy mają minimalne szanse na podjęcie skutecznej terapii. To szczególnie ważne w czasie, kiedy widzimy wzrost zachorowań. Prawdopodobnie ma on związek z dietą.
Czego najbardziej brakuje?
Brakuje ośrodków koordynujących zarówno diagnostykę, jak i terapię. W związku z tym utworzyłem w zarządzie głównym Towarzystwa Chirurgów Polskich sekcję chirurgii trzustki. Zaczynamy w jej ramach konstruować i wydawać odpowiednie zalecenia, ale niestety, ośrodków, które skutecznie leczą ten nowotwór z niską śmiertelnością okołooperacyjną i chorobowością jest niewiele. W wielu klinikach, nawet jeśli operacje są wykonywane poprawnie technicznie, to często chirurdzy nie radzą sobie z powikłaniami.
Jak można rozwiązać ten problem?
Według doświadczeń niemieckich, na każde 4 mln mieszkańców potrzebny jest jeden wyspecjalizowany ośrodek. Byłoby wspaniale, gdyby w całej Polsce były 3 lub 4 takie miejsca. Istnieje pojęcie ośrodka wysokiej referencyjności. W USA, w Europie uważa się, że potrzebnych jest do tego minimum 30 operacji resekcji trzustki wykonywanych rocznie w danym ośrodku. W ośrodku, którym kieruję wykonuje się 80 -100 takich zabiegów. Tymczasem jeśli ktoś wykonuje operacje usunięcia guza trzustki 2-3 razy w roku, to nie może tego robić dobrze.
Jedną z przeszkód są zapewne finanse?
Leczenie raka trzustki to dziecko niechciane, bo procedura pankreatoduodenektomii jest fatalnie wyceniona. Do każdej operacji tego typu szpital musi dopłacić. O wiele łatwiej jest wykonać dużo tańsze zespolenie omijające niż przeprowadzić drogi, skomplikowany zabieg i dodatkowo ryzykować powstanie powikłań.
Jak więc leczenie wygląda w praktyce?
Różnie się powyższy problem przejawia. Osobiście, miałem ciągłe kłopoty z kolejnymi dyrektorami. Trzeba pamiętać, że dyrektor ma swoją odpowiedzialność - musi utrzymać stabilność finansową. Tymczasem operacyjne leczenie raka trzustki z powikłaniami cztero – i pięciokrotnie przewyższa kwotę przewidywaną przez NFZ. W związku z tym istnieje zagrożenie, że czynnik finansowy przeważy w podjęciu decyzji o prowadzeniu tylko leczenia paliatywnego.
Przeżywalność pacjentów w Polsce jest więc niższa niż w krajach bogatszych?
Niestety, ale to prawda.
Czy rodzaje operacji, które z technicznego punktu widzenia można wykonać w kraju, odpowiadają światowym standardom?
W naszej klinice nie mamy się czego wstydzić. Możemy na przykład wykonywać trudne operacje trzustki z nowotworem naciekającym naczynia. Jednak jest to procedura praktycznie poza katalogiem, jeśli chodzi o finansowanie. Problemem są więc fundusze.
Jak wygląda stosowanie w kraju nowoczesnych metod, takich jak elektroporacja systemem NanoKnife?
Wykorzystywana jest ona jedynie w ośrodkach prywatnych, gdyż nie jest refundowana przez NFZ. W prywatnej klinice używam jej jednak już od dawna.
Jak wiele ona wnosi?
Metoda ma swoje ograniczenia - na przykład średnica guza nie może przekraczać 3,5 cm i pacjent nie może mieć przerzutów do wątroby. W tej metodzie nie wycina się guza, ale niszczy się go prądem elektrycznym. Można tego dokonać, nawet kiedy nacieka on naczynia, ponieważ prąd niszczy tylko komórki, a ściany naczyń są w dużej mierze zbudowane z kolagenu. Po zniszczeniu komórek, naczynia stosunkowo szybko się regenerują.
Czy przeżywalność dzięki tej technice znacznie wzrasta?
Średnia przeżywalność osób z nieleczonym rakiem trzustki wynosi nie więcej niż 12 miesięcy. Kilkoro pacjentów żyje już kilka lat po terapii NanoKnife. Jednak w naszej klinice zdarzają się też osoby żyjące wiele lat po tradycyjnym leczeniu.
Jak Pan ocenia znaczenie i rozwój chemioterapii?
Jest ona coraz lepsza. Na przykład prowadzimy teraz badania z udziałem pacjentów traktowanych zmodyfikowaną chemioterapią z naświetlaniem i wydaje się, że chorzy ci mają przez długi czas dobry komfort życia.
Czy wprowadzenie w Polsce refundacji nowych schematów lekowych to ważne osiągnięcie?
Jest to duży krok, ale podobny musi zostać dokonany w obszarze chirurgii, który pozwoli skutecznie operować pacjentów, u których uzyskało się remisję.
Jakie Pana zdaniem są widoki na przyszłość? W przypadku wielu nowotworów powstają leki nowego typu, np. immunologiczne. Czy czegoś podobnego można spodziewać się w przypadku raka trzustki?
Zapewne też się one pojawią. Prowadzone są np. próby terapii personalizowanych. W takiej procedurze tkankę guza wszczepia się myszy z uszkodzonym układem odpornościowym i testuje się na niej różne schematy leczenia. Najbardziej skuteczny stosuje się u pacjenta. Na takie metody musimy jeszcze jednak trochę poczekać.
Czy w chirurgii też pojawiają się nowe techniki?
Rozwijane są na przykład różnorodne metody ablacji podobne do NanoKnife. Myślę, że doprowadzi to do tego, że guzy 2-3 cm nie będą w ogóle tradycyjnie operowane, tylko w stosunkowo prosty sposób niszczone takimi metodami.
Patrząc całościowo na problem tego nowotworu, można chyba stwierdzić, że wiele zależy od lekarzy pierwszego kontaktu, którzy mają szansę odpowiednio wcześniej wykryć schorzenie.
Oczywiście. Powinni oni pamiętać, że taka choroba istnieje i być na nią wyczuleni. W naszej klinice spotykamy się z tym nowotworem codziennie, ale dla wielu lekarzy styka się z nim bardzo rzadko, więc o nim nie myślą.
Na jakie objawy powinni zwracać uwagę?
Jednym z nich jest ból pleców. Może go wywoływać nowotwór zlokalizowany w trzonie trzustki, czyli najgorzej rokującej lokalizacji. Ważnym objawem jest bezbólowa żółtaczka. To istotny sygnał, bo kiedy się pojawia, nowotwór jest z reguły jeszcze resekcyjny. Trzeci objaw do cukrzyca de novo u osób po 50-tym roku życia. Trzeba jeszcze zwracać uwagę na nawracające zapalenie trzustki. Często cierpiące na nią osoby są uznawane za alkoholików, a może u nich dochodzić do zablokowania przez nowotwór drogi odpływu soków trzustkowych. Nie należy się też kierować wiekiem. Miałem na przykład 27-letniego pacjenta z nieresekcyjnym guzem.
Marek Matacz
Porównując zasób możliwości leczenia sprzed 20 lat do sytuacji obecnej, trzeba powiedzieć, że bardzo się on wzbogacił. Chemioterapia i radioterapia są coraz skuteczniejsze, dostępne są nowe metody ablacji. Problem leży w tym, aby rozpoznanie nastąpiło dostatecznie wcześnie - aby leczenie mogło podjąć więcej niż 20 proc. osób, które zachorują. Problem diagnostyki szczególnie dotyczy obszarów wiejskich - ich mieszkańcy mają minimalne szanse na podjęcie skutecznej terapii. To szczególnie ważne w czasie, kiedy widzimy wzrost zachorowań. Prawdopodobnie ma on związek z dietą.
Czego najbardziej brakuje?
Brakuje ośrodków koordynujących zarówno diagnostykę, jak i terapię. W związku z tym utworzyłem w zarządzie głównym Towarzystwa Chirurgów Polskich sekcję chirurgii trzustki. Zaczynamy w jej ramach konstruować i wydawać odpowiednie zalecenia, ale niestety, ośrodków, które skutecznie leczą ten nowotwór z niską śmiertelnością okołooperacyjną i chorobowością jest niewiele. W wielu klinikach, nawet jeśli operacje są wykonywane poprawnie technicznie, to często chirurdzy nie radzą sobie z powikłaniami.
Jak można rozwiązać ten problem?
Według doświadczeń niemieckich, na każde 4 mln mieszkańców potrzebny jest jeden wyspecjalizowany ośrodek. Byłoby wspaniale, gdyby w całej Polsce były 3 lub 4 takie miejsca. Istnieje pojęcie ośrodka wysokiej referencyjności. W USA, w Europie uważa się, że potrzebnych jest do tego minimum 30 operacji resekcji trzustki wykonywanych rocznie w danym ośrodku. W ośrodku, którym kieruję wykonuje się 80 -100 takich zabiegów. Tymczasem jeśli ktoś wykonuje operacje usunięcia guza trzustki 2-3 razy w roku, to nie może tego robić dobrze.
Jedną z przeszkód są zapewne finanse?
Leczenie raka trzustki to dziecko niechciane, bo procedura pankreatoduodenektomii jest fatalnie wyceniona. Do każdej operacji tego typu szpital musi dopłacić. O wiele łatwiej jest wykonać dużo tańsze zespolenie omijające niż przeprowadzić drogi, skomplikowany zabieg i dodatkowo ryzykować powstanie powikłań.
Jak więc leczenie wygląda w praktyce?
Różnie się powyższy problem przejawia. Osobiście, miałem ciągłe kłopoty z kolejnymi dyrektorami. Trzeba pamiętać, że dyrektor ma swoją odpowiedzialność - musi utrzymać stabilność finansową. Tymczasem operacyjne leczenie raka trzustki z powikłaniami cztero – i pięciokrotnie przewyższa kwotę przewidywaną przez NFZ. W związku z tym istnieje zagrożenie, że czynnik finansowy przeważy w podjęciu decyzji o prowadzeniu tylko leczenia paliatywnego.
Przeżywalność pacjentów w Polsce jest więc niższa niż w krajach bogatszych?
Niestety, ale to prawda.
Czy rodzaje operacji, które z technicznego punktu widzenia można wykonać w kraju, odpowiadają światowym standardom?
W naszej klinice nie mamy się czego wstydzić. Możemy na przykład wykonywać trudne operacje trzustki z nowotworem naciekającym naczynia. Jednak jest to procedura praktycznie poza katalogiem, jeśli chodzi o finansowanie. Problemem są więc fundusze.
Jak wygląda stosowanie w kraju nowoczesnych metod, takich jak elektroporacja systemem NanoKnife?
Wykorzystywana jest ona jedynie w ośrodkach prywatnych, gdyż nie jest refundowana przez NFZ. W prywatnej klinice używam jej jednak już od dawna.
Jak wiele ona wnosi?
Metoda ma swoje ograniczenia - na przykład średnica guza nie może przekraczać 3,5 cm i pacjent nie może mieć przerzutów do wątroby. W tej metodzie nie wycina się guza, ale niszczy się go prądem elektrycznym. Można tego dokonać, nawet kiedy nacieka on naczynia, ponieważ prąd niszczy tylko komórki, a ściany naczyń są w dużej mierze zbudowane z kolagenu. Po zniszczeniu komórek, naczynia stosunkowo szybko się regenerują.
Czy przeżywalność dzięki tej technice znacznie wzrasta?
Średnia przeżywalność osób z nieleczonym rakiem trzustki wynosi nie więcej niż 12 miesięcy. Kilkoro pacjentów żyje już kilka lat po terapii NanoKnife. Jednak w naszej klinice zdarzają się też osoby żyjące wiele lat po tradycyjnym leczeniu.
Jak Pan ocenia znaczenie i rozwój chemioterapii?
Jest ona coraz lepsza. Na przykład prowadzimy teraz badania z udziałem pacjentów traktowanych zmodyfikowaną chemioterapią z naświetlaniem i wydaje się, że chorzy ci mają przez długi czas dobry komfort życia.
Czy wprowadzenie w Polsce refundacji nowych schematów lekowych to ważne osiągnięcie?
Jest to duży krok, ale podobny musi zostać dokonany w obszarze chirurgii, który pozwoli skutecznie operować pacjentów, u których uzyskało się remisję.
Jakie Pana zdaniem są widoki na przyszłość? W przypadku wielu nowotworów powstają leki nowego typu, np. immunologiczne. Czy czegoś podobnego można spodziewać się w przypadku raka trzustki?
Zapewne też się one pojawią. Prowadzone są np. próby terapii personalizowanych. W takiej procedurze tkankę guza wszczepia się myszy z uszkodzonym układem odpornościowym i testuje się na niej różne schematy leczenia. Najbardziej skuteczny stosuje się u pacjenta. Na takie metody musimy jeszcze jednak trochę poczekać.
Czy w chirurgii też pojawiają się nowe techniki?
Rozwijane są na przykład różnorodne metody ablacji podobne do NanoKnife. Myślę, że doprowadzi to do tego, że guzy 2-3 cm nie będą w ogóle tradycyjnie operowane, tylko w stosunkowo prosty sposób niszczone takimi metodami.
Patrząc całościowo na problem tego nowotworu, można chyba stwierdzić, że wiele zależy od lekarzy pierwszego kontaktu, którzy mają szansę odpowiednio wcześniej wykryć schorzenie.
Oczywiście. Powinni oni pamiętać, że taka choroba istnieje i być na nią wyczuleni. W naszej klinice spotykamy się z tym nowotworem codziennie, ale dla wielu lekarzy styka się z nim bardzo rzadko, więc o nim nie myślą.
Na jakie objawy powinni zwracać uwagę?
Jednym z nich jest ból pleców. Może go wywoływać nowotwór zlokalizowany w trzonie trzustki, czyli najgorzej rokującej lokalizacji. Ważnym objawem jest bezbólowa żółtaczka. To istotny sygnał, bo kiedy się pojawia, nowotwór jest z reguły jeszcze resekcyjny. Trzeci objaw do cukrzyca de novo u osób po 50-tym roku życia. Trzeba jeszcze zwracać uwagę na nawracające zapalenie trzustki. Często cierpiące na nią osoby są uznawane za alkoholików, a może u nich dochodzić do zablokowania przez nowotwór drogi odpływu soków trzustkowych. Nie należy się też kierować wiekiem. Miałem na przykład 27-letniego pacjenta z nieresekcyjnym guzem.
Marek Matacz
Przegląd Gastroenterologiczny
