Prof. Stanisław Głuszek: Jaka chirurgia w zaawansowanym raku żołądka?

Na powstanie raka żołądka ma wpływ wiele czynników, w tym również mutacje genetyczne, stąd też ważna jest ocena profilu genetycznego, zwłaszcza w grupach zwiększonego ryzyka zachorowania. Czy choroba u Japończyka i Amerykanina jest zawsze taka sama? Na ten temat trwa dyskusja. W Polsce obowiązuje konsensus dotyczący leczenia chirurgicznego raka żołądka zaktualizowany w 2016 roku – mówi prof. Stanisław Głuszek z UJK w Kielcach.

Diagnostyka ma na celu rozpoznanie, ocenę stopnia zaawansowania oraz rokowania. W celu jej przeprowadzenia należy wykonać badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego z pobraniem wycinków, tomografię komputerową jamy brzusznej i klatki piersiowej, USG węzłów chłonnych szyjnych. Najwięcej problemów sprawia rak zaawansowany, który zależy od głębokości nacieku nowotworowego, ale i tutaj możliwe jest leczenie chirurgiczne. Rak zaawansowany najczęściej dotyczy części przedodźwiernikowej żołądka. W leczeniu chirurgicznym konieczność zachowania odpowiedniego marginesu wyznacza zakres resekcji. Przy raku naciekającym na przełyk zadowalający jest paromilimetrowy margines. Szerokość marginesu zależy jednak przede wszystkim od wielkości guza. Obecnie odchodzi się przy całkowitej lub prawie całkowitej gastrektomii od usunięcia również śledziony. Resekcje mogą być wykonywane endoskopowo we wczesnych postaciach raka oraz laparoskopowo i klasycznie w raku zaawansowanym. Jak podkreśla prof. Głuszek, jeżeli guz ograniczony jest do wpustu przeprowadza się gastrektomię, ale jeśli guz nacieka dolny odcinek przełyku należy wykonać resekcję górnej części żołądka, wpustu i przełyku, podobnie jak u chorych na raka przełyku (zespolenie na szyi). Po gastrektomii prowadzi się żywienie dojelitowe albo kombinowane z żywieniem pozajelitowym. Dla adekwatnej oceny stopnia zaawansowania przerzutów w węzłach chłonnych konieczna jest ocena co najmniej 16 węzłów chłonnych. Limfadenektomia typu D2 stanowi standard postępowania w raklu zaawansowanym.

Rodzaj zabiegu zależy od lokalizacji guza. Resekcja z zaoszczędzeniem odźwiernika jest możliwa do wykonania, gdy guz znajduje się w centralnej części żołądka, a odległość od odźwiernika wynosi co najmniej 4 cm. Proksymalna resekcja żołądka jest przeprowadzana, gdy guz znajduje się w części bliższej i możliwe jest, przy zachowaniu odpowiednich marginesów, zaoszczędzenie ponad połowy żołądka. Resekcje segmentalne i resekcje miejscowe pozostają przedmiotem badań klinicznych.

Według klasyfikacji Laurena, raka żołądka można podzielić na trzy grupy: I - typ jelitowy - zróżnicowany nowotwór o ograniczonym typie wzrostu, powstaje na podłożu zmian przedrakowych, zlokalizowany w obwodowej części żołądka, związany z warunkami środowiskowymi, występuje w rejonach o dużej zapadalności na raka żołądka, II - typ rozlany - wzrost naciekający, niski stopień dojrzałości, nie jest poprzedzony zmianami przednowotworowymi, zlokalizowany w bliższej części żołądka, związany z grupą krwi A, ma podłoże genetyczne, występuje w rejonach o małej zapadalności na raka żołądka, III - typ mieszany. Najtrudniejszy z punktu widzenia chirurga jest typ rozlany.

Pacjenci odnoszą korzyści z chemioterapii przedoperacyjnej, która jest lepiej tolerowana niż po zabiegu i daje szanse wzrostu przeżyć 5-letnich. Radiochemioterapia uzupełniająca jest obecnie standardem postępowania w przypadku raka zaawansowanego. W raku żołądka możliwe staje się także leczenie ukierunkowane molekularnie. Trastuzumab jest przykładem leku, który może być stosowany u chorych na zaawansowanego raka żołądka i połączenia przełykowo-żołądkowego (przerzuty), z nadekspresją receptora HER2 (IHC3+ lub IHC2+/FISH+), u których nie stosowano wcześniej chth z powodu choroby uogólnionej, w skojarzeniu z chemioterapią opartą na cis platynie i fluoropirymidynach. Ważną opcję stanowi HIPEC, czyli chemioterapia dootrzewnowa, która umożliwia stosowanie wysokich dawek chemioterapii, zwiększa koncentrację chth-leków w jamie brzusznej, minimalizuje ekspozycję organizmu na cytostatyki, poprawia wchłanianie chth-leków i podatność komórek nowotworowych, zmniejsza pewne skutki uboczne chemioterapii.