Przydatność endosonografii (EUS) w diagnostyce raka dróg żółciowych (cholangiocarcinoma – CCA) ze szczególnym uwzględnieniem przedoperacyjnej oceny resekcyjności nowotworu
Autor: Michał Springer
Data: 31.01.2011
Na łamach tegorocznego styczniowego wydania Gastrointestinal Endoscopy ukazał się artykuł pochodzący z ośrodka amerykańskiego w Indianapolis (Division of Gastroenterology and Hepatology, Indiana University Medical Center) prezentujący doświadczenia autorów z zastosowaniem endosonografii (EUS) w diagnostyce zewnątrzwątrobowego raka dróg żółciowych (cholangiocarcinoma – CCA).
Na łamach tegorocznego styczniowego wydania Gastrointestinal Endoscopy ukazał się artykuł pochodzący z ośrodka amerykańskiego w Indianapolis (Division of Gastroenterology and Hepatology, Indiana University Medical Center) prezentujący doświadczenia autorów z zastosowaniem endosonografii (EUS) w diagnostyce zewnątrzwątrobowego raka dróg żółciowych (cholangiocarcinoma – CCA). W szczególności dokonano analizy przydatności tej metody w ocenie resekcyjności guza i tym samym kwalifikacji chorych do leczenia operacyjnego. Badanie miało charakter obserwacyjny z wykorzystaniem prospektywnie gromadzonych danych dotyczących pacjentów poddanych w latach 2003 – 2009 EUS w wymienionym ośrodku, u których wykryto obecność zwężenia w drogach żółciowych (n=228). Spośród tych chorych u 81 (średni wiek 70 lat, 45 mężczyzn i 36 kobiet) przyczyną zwężenia był CCA zdiagnozowany i potwierdzony histopatologicznie w badaniu pooperacyjnym lub w badaniu cytologicznym w połączeniu z objawami klinicznymi i wynikami badań obrazowych. CCA podzielono na dwa typy: dystalny – dotyczący przewodu żółciowego wspólnego na przebiegu w obrębie głowy trzustki oraz proksymalny – obejmujący drogi żółciowe proksymalnie od głowy trzustki. Ustalono następujące kryteria nieresekcyjności guza (warunkiem było spełnienie co najmniej 1 kryterium): 1 – CCA uznany za nieresekcyjny w trakcie eksploratywnej laparotomii lub laparoskopii; 2 – w przypadku chorych nieleczonych chirurgicznie – obecność przerzutów do odległych węzłów chłonnych, wodobrzusze w przebiegu choroby nowotworowej, rozsiew procesu nowotworowego do otrzewnej, obecność przerzutów do wątroby potwierdzonych cytologicznie. W diagnostyce wykorzystywano oprócz EUS także ultrasonografię przezbrzuszną (US), tomografię komputerową (KT), rezonans magnetyczny (MR), cholangiografię metodą rezonansu magnetycznego (MRCP) i/lub endoskopową wsteczną cholangiopankreatografię (ERCP). Potwierdzenie cytologiczne uzyskiwano przy pomocy biopsji cienkoigłowej pod kontrolą EUS (EUS-FNA) i/lub dzięki wymazowi szczoteczkowemu w trakcie ERCP.
U 51 chorych (63%) zdiagnozowano dystalnego CCA, u 30 (37%) proksymalny typ CCA. W badaniu EUS wykryto masę patologiczną u 94% chorych – z czego u 100% z typem dystalnym i u 83% z typem proksymalnym. Średnia wielkość wykrywanej zmiany wynosiła 18 ± 7 mm. Dla porównania skuteczność trójfazowej KT w wykrywaniu CCA wyniosła 30%, a w przypadku MR/MRCP stopień detekcyjności CCA wyniósł 42%. W badaniu ERCP wykryto zwężenie w drogach żółciowych u wszystkich chorych poddanych tej procedurze ze zdiagnozowanym CCA (w sumie ERCP wykonano u 79/81 chorych). Badanie cytologiczne potwierdziło CCA u 54 spośród 74 chorych (73%), u których wykonywano EUS-FNA. W przypadku wymazu szczoteczkowego w trakcie ERCP CCA udało się potwierdzić u 15/56 pacjentów poddanych tej procedurze (27%). Czułość EUS-FNA była istotnie wyższa w przypadku dystalnego CCA w porównaniu z typem proksymalnym. 51 chorych ostatecznie zakwalifikowano do eksploratywnej laparotomii lub laparoskopii, natomiast 24 zdyskwalifikowano z leczenia operacyjnego (6 chorych nie kontynuowało leczenia w ośrodku i „wypadło” z dalszego nadzoru). Spośród chorych poddanych laparotomii/laparoskopii 12 wykazywało cechy nieresekcyjności guza i ostatecznie odstąpiono od leczenia chirurgicznego, natomiast spośród pacjentów pierwotnie zdyskwalifikowanych z leczenia operacyjnego u 3 potwierdzono cytologicznie cechy rozsiewu nowotworu, co stanowiło definitywne potwierdzenie nieresekcyjności guza. Tak więc ostatecznie w grupie 15 osób z definitywnie nieresekcyjnym CCA (12 + 3 chorych) prawidłowo brak medycznych możliwości podjęcia leczenia operacyjnego na podstawie EUS wykazano u 8 chorych. W przypadku KT i/lub MRI odsetki właściwej przedoperacyjnej oceny nieresekcyjności CCA były niższe w porównaniu z EUS. Należy jednak podkreślić, że u 3 chorych, u których właściwie oceniono brak możliwości leczenia chirurgicznego na podstawie KT, nie stwierdzono cech nieresekcyjności w EUS. Stąd wniosek autorów, że najwłaściwszym połączeniem badań diagnostycznych wykonywanych celem kwalifikacji do ew. postępowania chirurgicznego w przypadku CCA jest kojarzenie EUS z KT.
Na podstawie zaprezentowanych danych można wysunąć wniosek, że EUS jest bardzo przydatną metodą w diagnozowaniu CCA. W szczególności dotyczy to typu dystalnego CCA, gdzie zdolność detekcyjna sięga 100%, a zastosowanie EUS-FNA ma czułość 81% w cytologicznym potwierdzeniu CCA (i jest bardziej przydatna niż wymaz szczoteczkowy w trakcie ERCP). Jak pokazują dane zebrane przez autorów czułość ta nieco maleje u chorych z obecnością protezy w drogach żółciowych. EUS w sposób wiarygodny może służyć do przedoperacyjnej oceny resekcyjności guza, dlatego że pozwala nie tylko na ocenę naciekania naczyń, obecności wodobrzusza, zmian w obrębie węzłów chłonnych czy obecności przerzutów w wątrobie, ale daje też możliwość w wybranych przypadkach potwierdzenia cytologicznego rozsiania procesu nowotworowego za pomocą EUS-FNA. Z ograniczeń w/w badania należy wymienić przede wszystkim fakt, że z oczywistych względów nie wszyscy chorzy mieli wykonane wszystkie możliwe badania obrazowe (np. w sumie jedynie 26 chorych spośród analizowanych 81 miało wykonane MR/MRCP), co utrudnia w pełni wiarygodną ocenę porównawczą zastosowanych metod obrazowych w odniesieniu do EUS. Ponadto każdy z lekarzy wykonujących EUS w ośrodku w Indianapolis miał na swoim koncie > 1000 tego typu zabiegów, tak więc trudno jednoznacznie stwierdzić, że EUS wykonywany przez mniej doświadczonego endoskopistę będzie cechował się podobną przydatnością w diagnozowaniu CCA.
Źródło: Mohamadnejad M, DeWitt JM, Sherman S i wsp. Role of EUS for preoperative evaluation of cholangiocarcinoma: a large single-center experience. Gastrointest Endosc 2011; 73:71-78.
U 51 chorych (63%) zdiagnozowano dystalnego CCA, u 30 (37%) proksymalny typ CCA. W badaniu EUS wykryto masę patologiczną u 94% chorych – z czego u 100% z typem dystalnym i u 83% z typem proksymalnym. Średnia wielkość wykrywanej zmiany wynosiła 18 ± 7 mm. Dla porównania skuteczność trójfazowej KT w wykrywaniu CCA wyniosła 30%, a w przypadku MR/MRCP stopień detekcyjności CCA wyniósł 42%. W badaniu ERCP wykryto zwężenie w drogach żółciowych u wszystkich chorych poddanych tej procedurze ze zdiagnozowanym CCA (w sumie ERCP wykonano u 79/81 chorych). Badanie cytologiczne potwierdziło CCA u 54 spośród 74 chorych (73%), u których wykonywano EUS-FNA. W przypadku wymazu szczoteczkowego w trakcie ERCP CCA udało się potwierdzić u 15/56 pacjentów poddanych tej procedurze (27%). Czułość EUS-FNA była istotnie wyższa w przypadku dystalnego CCA w porównaniu z typem proksymalnym. 51 chorych ostatecznie zakwalifikowano do eksploratywnej laparotomii lub laparoskopii, natomiast 24 zdyskwalifikowano z leczenia operacyjnego (6 chorych nie kontynuowało leczenia w ośrodku i „wypadło” z dalszego nadzoru). Spośród chorych poddanych laparotomii/laparoskopii 12 wykazywało cechy nieresekcyjności guza i ostatecznie odstąpiono od leczenia chirurgicznego, natomiast spośród pacjentów pierwotnie zdyskwalifikowanych z leczenia operacyjnego u 3 potwierdzono cytologicznie cechy rozsiewu nowotworu, co stanowiło definitywne potwierdzenie nieresekcyjności guza. Tak więc ostatecznie w grupie 15 osób z definitywnie nieresekcyjnym CCA (12 + 3 chorych) prawidłowo brak medycznych możliwości podjęcia leczenia operacyjnego na podstawie EUS wykazano u 8 chorych. W przypadku KT i/lub MRI odsetki właściwej przedoperacyjnej oceny nieresekcyjności CCA były niższe w porównaniu z EUS. Należy jednak podkreślić, że u 3 chorych, u których właściwie oceniono brak możliwości leczenia chirurgicznego na podstawie KT, nie stwierdzono cech nieresekcyjności w EUS. Stąd wniosek autorów, że najwłaściwszym połączeniem badań diagnostycznych wykonywanych celem kwalifikacji do ew. postępowania chirurgicznego w przypadku CCA jest kojarzenie EUS z KT.
Na podstawie zaprezentowanych danych można wysunąć wniosek, że EUS jest bardzo przydatną metodą w diagnozowaniu CCA. W szczególności dotyczy to typu dystalnego CCA, gdzie zdolność detekcyjna sięga 100%, a zastosowanie EUS-FNA ma czułość 81% w cytologicznym potwierdzeniu CCA (i jest bardziej przydatna niż wymaz szczoteczkowy w trakcie ERCP). Jak pokazują dane zebrane przez autorów czułość ta nieco maleje u chorych z obecnością protezy w drogach żółciowych. EUS w sposób wiarygodny może służyć do przedoperacyjnej oceny resekcyjności guza, dlatego że pozwala nie tylko na ocenę naciekania naczyń, obecności wodobrzusza, zmian w obrębie węzłów chłonnych czy obecności przerzutów w wątrobie, ale daje też możliwość w wybranych przypadkach potwierdzenia cytologicznego rozsiania procesu nowotworowego za pomocą EUS-FNA. Z ograniczeń w/w badania należy wymienić przede wszystkim fakt, że z oczywistych względów nie wszyscy chorzy mieli wykonane wszystkie możliwe badania obrazowe (np. w sumie jedynie 26 chorych spośród analizowanych 81 miało wykonane MR/MRCP), co utrudnia w pełni wiarygodną ocenę porównawczą zastosowanych metod obrazowych w odniesieniu do EUS. Ponadto każdy z lekarzy wykonujących EUS w ośrodku w Indianapolis miał na swoim koncie > 1000 tego typu zabiegów, tak więc trudno jednoznacznie stwierdzić, że EUS wykonywany przez mniej doświadczonego endoskopistę będzie cechował się podobną przydatnością w diagnozowaniu CCA.
Źródło: Mohamadnejad M, DeWitt JM, Sherman S i wsp. Role of EUS for preoperative evaluation of cholangiocarcinoma: a large single-center experience. Gastrointest Endosc 2011; 73:71-78.
Przegląd Gastroenterologiczny
