Rak jelita cienkiego, to wciąż wyzwanie dla lekarzy
Autor: Katarzyna Bakalarska
Data: 11.08.2014
Źródło: KG
Działy:
Z życia środowiska
Aktualności
O raku jelita cienkiego, jako wyzwaniu diagnostycznym dla lekarzy, najlepszych metodach diagnostycznych oraz tych przereklamowanych i niedoszacowaniu wyceny procedur w leczeniu tego nowotworu – rozmowa z prof. dr hab. med. Michałem Drewsem, kierownikiem Kliniki Chirurgii Ogólnej, Chirurgii Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, członkiem zarządu Towarzystwa Chirurgów Polskich.
– Rak jelita cienkiego to rzadki nowotwór. Jednocześnie ma niespecyficzne objawy kliniczne, przez co najczęściej rozpoznawany jest w zaawansowanym stadium. Ten typ nowotworu, to duże wyzwanie diagnostyczne dla lekarzy, co stanowi istotę problemów diagnostycznych?
– Faktycznie rak jelita cienkiego, to margines, jeżeli chodzi o problemy związane z nowotworami przewodu pokarmowego. W Polsce odnotowuje się od 180 do 200 zachorowań rocznie na ten typ nowotworu. Jego objawy są bardzo niecharakterystyczne. Rozwijający się nowotwór powoduje upośledzenie drożności przewodu pokarmowego, co przekłada się m.in. na kolkowe bóle brzucha, okresowe wymioty i wzdęcia. Czasami też, co wynika z retrospektywnej analizy można dopatrzeć się w tej grupie chorych niczym nieuzasadnionej utraty masy ciała.
Chorzy, którzy do nas trafiają odczuwają dolegliwości przez dłuższy czas, bywa, że przechodzą różne etapy badań diagnostycznych. Wówczas należy wdrożyć diagnostykę szczegółową, która pozwala na rozpoznanie przyczyn objawów leżących w jelicie cienkim. Należy zwrócić uwagę na to, że w przypadku raka jelita cienkiego badania profilaktyczne nie wniosą za wiele. Z bardzo prostej przyczyny – nie wprowadza się programów skriningowych dla tak wąskiej grupy pacjentów. Jednocześnie w diagnostyce raka jelita cienkiego trudno by było stosować powszechny skryning populacyjny. O tym, że jest to rzadki nowotwór świadczy chociażby fakt, że w czasie mojej pracy zawodowej, z rakiem jelita cienkiego miałem do czynienia, jakieś pięć razy.
– Czy na przestrzeni lat zmieniła się diagnostyka tego nowotworu, jakimi metodami robi się to współcześnie i czy wszystkie metody są dostępne w Polsce?
– Pod względem możliwości diagnostyki raka jelita cienkiego nie jest źle. Przeprowadzana jest w większych ośrodkach akademickich uprofilowanych na choroby przewodu pokarmowego oraz w centrach onkologicznych. Placówki te dysponują odpowiednim sprzętem. W mojej opinii najlepszym badaniem jest rezonans magnetyczny w opcji enterografii – czyli forma dokładnego prześwietlenia jelita cienkiego. Pozwala ono prześledzić jelito cienkie w różnych odcinkach, co może prowadzić do prawidłowego rozpoznania choroby. Wykonuje się także, choć rzadziej enteroskopię dwubalonową – czyli wziernikowanie jelita cienkiego. Jest to badanie uciążliwe i długotrwające. Należy pamięć o tym, że jelito cienkie ma długości, od 5 do 7 metrów. Przejrzenie całego jelita cienkiego podczas badania endoskopowego jest bardzo trudne, żmudne, czasochłonne i nieprzyjemne dla pacjenta, mimo tego, że wykonuje się je często w znieczuleniu ogólnym. Badanie to dostępne jest w kilku ośrodkach w kraju. Kapsuła endoskopowa reklamowana, jako rozwiązanie problemów diagnostycznych jelita cienkiego nie jest badaniem doskonałym. Jest to badanie uciążliwe, m.in. dlatego, że kapsuła rejestruje tysiące obrazów podczas przechodzenia przez przewód pokarmowy. Obrazy te muszą być następnie analizowane i co warto zaznaczyć jest to kłopotliwe oraz czasochłonne. M.in. dlatego kapsuła endoskopowa nie jest obecnie badaniem bardzo popularnym, nie jest to badanie tzw. pierwszego rzutu, ale raczej badaniem uzupełniającym.
– Czy w rozpoznaniu raka jelita cienkiego powinni także uczestniczyć lekarze POZ?
– Z pewnością tak, choć dla lekarza POZ może być to bardzo trudne w związku z rzadkością tej choroby. Niemniej pacjent, który – jak wcześniej wspominałem – ma jakiekolwiek objawy podniedrożnościowe przewodu pokarmowego powinien być kierowany na diagnostykę szczegółową. Czujność lekarzy mogą zmylić niecharakterystyczne objawy występujące także w przypadkach, gdy pacjent przechodził wcześniej zabiegi operacyjne związane z przewodem pokarmowym. Wówczas rzadko bierze się pod uwagę, że przyczyną dolegliwości może być rak jelita cienkiego. Zwykle myśli się o niedrożności zrostowej po przebytych zabiegach – łącznie z laparoskopią, która także może powodować zrosty pooperacyjne. To przyczyny dla opóźnień diagnostycznych w raku jelita cienkiego. Należy jednak zaznaczyć, że wynika to nie z niewiedzy lekarzy, z niechęci do diagnozowania, tylko z samej choroby, która jest niezwykle rzadka.
– Co można zrobić, by polepszyć wyniki leczenia tego nowotworu, żeby były porównywalne z wynikami leczenia nowotworów rozwijających się w innych częściach przewodu pokarmowego?
– Tak, jak wspominałem pomóc może tylko i wyłącznie wcześniejsza diagnostyka raka jelita cienkiego. Być może należy uczulić lekarzy na to, by w przypadku pacjentów, którzy zaczynają mieć dolegliwości brzuszne, kierowali ich na dokładniejsze badania przewodu pokarmowego. Mam tu na myśli nie tylko opieranie się na podstawowych badaniach takich jak m.in. gastroskopia, usg brzucha, kolonoskopia, bowiem taki blok diagnostyczny zazwyczaj dotyczy tej grupy pacjentów. Warto pomyśleć także o tym, aby poszerzyć diagnostykę właśnie o jelito cienkie. Pomocnym jest również dokładnie zebrany wywiad chorobowy oraz badanie brzucha pacjenta.
– Co zwiększa ryzyko zachorowania na raka jelita cienkiego?
– Rak jelita cienkiego jest to choroba, która dotyczy najczęściej pacjentów w wieku między piątą, a siódmą dekadą życia. Choć zdarza się, że zapadają na nią także osoby młodsze. Trudno jednoznacznie powiedzieć, co zwiększa ryzyko zachorowania na ten nowotwór, ponieważ nie ma takich ustaleń. Oczywiście próbuje się analizować m.in. czynniki ryzyka środowiskowego, takie jak np. dieta – podobnie jak w przypadku zagrożeń raka jelita grubego oraz bierze się pod uwagę wszelkiego rodzaju polipowatości – uwarunkowane genetycznie, które mogą być przyczyną inicjacji procesu nowotworowego także w przypadku raka jelita cienkiego. Zagrożenie powstania nowotworu występuje również u chorych z nieswoistymi zapaleniami jelit.
– Jakie są obecnie najistotniejsze sprawy do załatwienia w leczeniu, diagnostyce pacjentów w Pana dziedzinie?
– Takich spraw jest bardzo wiele. Natomiast, to, co dotyczy nas chirurgów, to bardzo niska wycena procedur. Trzeba pamiętać o tym, że większość oddziałów chirurgicznych w kraju boryka się z tzw. bilansowaniem. Mamy taką, a nie inną rzeczywistość, w której dla dyrektorów i administratorów szpitali najistotniejszy jest wynik finansowy. Z kolei nam bardzo trudno jest się zbilansować, ponieważ procedury chirurgiczne są kosztochłonne, podobnie jak diagnostyka – zwłaszcza w oddziałach wyższego szczebla referencyjności. Narodowy Fundusz Zdrowia tego nie dostrzega, przez co jesteśmy solą w oku dla dyrektorów szpitali. Dlatego sprawą najistotniejszą jest to, abyśmy mogli realizować się w naszych zadaniach bez problemów finansowych. Niestety doszło do tego, że pacjent przestał być podmiotem, a stał się przedmiotem. Stał się też nośnikiem pieniędzy dla szpitala, a nie chorym pacjentem, którego powinno się wszechstronnie badać i wszechstronnie zabezpieczać. Przez taki mechanizm nasza rola w systemie została ograniczona.
– Faktycznie rak jelita cienkiego, to margines, jeżeli chodzi o problemy związane z nowotworami przewodu pokarmowego. W Polsce odnotowuje się od 180 do 200 zachorowań rocznie na ten typ nowotworu. Jego objawy są bardzo niecharakterystyczne. Rozwijający się nowotwór powoduje upośledzenie drożności przewodu pokarmowego, co przekłada się m.in. na kolkowe bóle brzucha, okresowe wymioty i wzdęcia. Czasami też, co wynika z retrospektywnej analizy można dopatrzeć się w tej grupie chorych niczym nieuzasadnionej utraty masy ciała.
Chorzy, którzy do nas trafiają odczuwają dolegliwości przez dłuższy czas, bywa, że przechodzą różne etapy badań diagnostycznych. Wówczas należy wdrożyć diagnostykę szczegółową, która pozwala na rozpoznanie przyczyn objawów leżących w jelicie cienkim. Należy zwrócić uwagę na to, że w przypadku raka jelita cienkiego badania profilaktyczne nie wniosą za wiele. Z bardzo prostej przyczyny – nie wprowadza się programów skriningowych dla tak wąskiej grupy pacjentów. Jednocześnie w diagnostyce raka jelita cienkiego trudno by było stosować powszechny skryning populacyjny. O tym, że jest to rzadki nowotwór świadczy chociażby fakt, że w czasie mojej pracy zawodowej, z rakiem jelita cienkiego miałem do czynienia, jakieś pięć razy.
– Czy na przestrzeni lat zmieniła się diagnostyka tego nowotworu, jakimi metodami robi się to współcześnie i czy wszystkie metody są dostępne w Polsce?
– Pod względem możliwości diagnostyki raka jelita cienkiego nie jest źle. Przeprowadzana jest w większych ośrodkach akademickich uprofilowanych na choroby przewodu pokarmowego oraz w centrach onkologicznych. Placówki te dysponują odpowiednim sprzętem. W mojej opinii najlepszym badaniem jest rezonans magnetyczny w opcji enterografii – czyli forma dokładnego prześwietlenia jelita cienkiego. Pozwala ono prześledzić jelito cienkie w różnych odcinkach, co może prowadzić do prawidłowego rozpoznania choroby. Wykonuje się także, choć rzadziej enteroskopię dwubalonową – czyli wziernikowanie jelita cienkiego. Jest to badanie uciążliwe i długotrwające. Należy pamięć o tym, że jelito cienkie ma długości, od 5 do 7 metrów. Przejrzenie całego jelita cienkiego podczas badania endoskopowego jest bardzo trudne, żmudne, czasochłonne i nieprzyjemne dla pacjenta, mimo tego, że wykonuje się je często w znieczuleniu ogólnym. Badanie to dostępne jest w kilku ośrodkach w kraju. Kapsuła endoskopowa reklamowana, jako rozwiązanie problemów diagnostycznych jelita cienkiego nie jest badaniem doskonałym. Jest to badanie uciążliwe, m.in. dlatego, że kapsuła rejestruje tysiące obrazów podczas przechodzenia przez przewód pokarmowy. Obrazy te muszą być następnie analizowane i co warto zaznaczyć jest to kłopotliwe oraz czasochłonne. M.in. dlatego kapsuła endoskopowa nie jest obecnie badaniem bardzo popularnym, nie jest to badanie tzw. pierwszego rzutu, ale raczej badaniem uzupełniającym.
– Czy w rozpoznaniu raka jelita cienkiego powinni także uczestniczyć lekarze POZ?
– Z pewnością tak, choć dla lekarza POZ może być to bardzo trudne w związku z rzadkością tej choroby. Niemniej pacjent, który – jak wcześniej wspominałem – ma jakiekolwiek objawy podniedrożnościowe przewodu pokarmowego powinien być kierowany na diagnostykę szczegółową. Czujność lekarzy mogą zmylić niecharakterystyczne objawy występujące także w przypadkach, gdy pacjent przechodził wcześniej zabiegi operacyjne związane z przewodem pokarmowym. Wówczas rzadko bierze się pod uwagę, że przyczyną dolegliwości może być rak jelita cienkiego. Zwykle myśli się o niedrożności zrostowej po przebytych zabiegach – łącznie z laparoskopią, która także może powodować zrosty pooperacyjne. To przyczyny dla opóźnień diagnostycznych w raku jelita cienkiego. Należy jednak zaznaczyć, że wynika to nie z niewiedzy lekarzy, z niechęci do diagnozowania, tylko z samej choroby, która jest niezwykle rzadka.
– Co można zrobić, by polepszyć wyniki leczenia tego nowotworu, żeby były porównywalne z wynikami leczenia nowotworów rozwijających się w innych częściach przewodu pokarmowego?
– Tak, jak wspominałem pomóc może tylko i wyłącznie wcześniejsza diagnostyka raka jelita cienkiego. Być może należy uczulić lekarzy na to, by w przypadku pacjentów, którzy zaczynają mieć dolegliwości brzuszne, kierowali ich na dokładniejsze badania przewodu pokarmowego. Mam tu na myśli nie tylko opieranie się na podstawowych badaniach takich jak m.in. gastroskopia, usg brzucha, kolonoskopia, bowiem taki blok diagnostyczny zazwyczaj dotyczy tej grupy pacjentów. Warto pomyśleć także o tym, aby poszerzyć diagnostykę właśnie o jelito cienkie. Pomocnym jest również dokładnie zebrany wywiad chorobowy oraz badanie brzucha pacjenta.
– Co zwiększa ryzyko zachorowania na raka jelita cienkiego?
– Rak jelita cienkiego jest to choroba, która dotyczy najczęściej pacjentów w wieku między piątą, a siódmą dekadą życia. Choć zdarza się, że zapadają na nią także osoby młodsze. Trudno jednoznacznie powiedzieć, co zwiększa ryzyko zachorowania na ten nowotwór, ponieważ nie ma takich ustaleń. Oczywiście próbuje się analizować m.in. czynniki ryzyka środowiskowego, takie jak np. dieta – podobnie jak w przypadku zagrożeń raka jelita grubego oraz bierze się pod uwagę wszelkiego rodzaju polipowatości – uwarunkowane genetycznie, które mogą być przyczyną inicjacji procesu nowotworowego także w przypadku raka jelita cienkiego. Zagrożenie powstania nowotworu występuje również u chorych z nieswoistymi zapaleniami jelit.
– Jakie są obecnie najistotniejsze sprawy do załatwienia w leczeniu, diagnostyce pacjentów w Pana dziedzinie?
– Takich spraw jest bardzo wiele. Natomiast, to, co dotyczy nas chirurgów, to bardzo niska wycena procedur. Trzeba pamiętać o tym, że większość oddziałów chirurgicznych w kraju boryka się z tzw. bilansowaniem. Mamy taką, a nie inną rzeczywistość, w której dla dyrektorów i administratorów szpitali najistotniejszy jest wynik finansowy. Z kolei nam bardzo trudno jest się zbilansować, ponieważ procedury chirurgiczne są kosztochłonne, podobnie jak diagnostyka – zwłaszcza w oddziałach wyższego szczebla referencyjności. Narodowy Fundusz Zdrowia tego nie dostrzega, przez co jesteśmy solą w oku dla dyrektorów szpitali. Dlatego sprawą najistotniejszą jest to, abyśmy mogli realizować się w naszych zadaniach bez problemów finansowych. Niestety doszło do tego, że pacjent przestał być podmiotem, a stał się przedmiotem. Stał się też nośnikiem pieniędzy dla szpitala, a nie chorym pacjentem, którego powinno się wszechstronnie badać i wszechstronnie zabezpieczać. Przez taki mechanizm nasza rola w systemie została ograniczona.
Przegląd Gastroenterologiczny
