Ryfaksymina i błonnik rozpuszczalny w najnowszych wytycznych ACG leczenia IBS
American College of Gastroenterology opracowało pierwsze w historii wytyczne kliniczne dotyczące leczenia IBS (zespołu jelita nadwrażliwego). SILNE rekomendacje do stosowania otrzymały dostępne w Polsce rifaksymina i błonnik rozpuszczalny.
Podczas opracowywania wytycznych eksperci ACG wykorzystali metodologię Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), aby krytycznie ocenić dostępne dane literaturowe dla 25 klinicznie istotnych pytań - dziewięć koncentrowało się na testach diagnostycznych, a 16 na opcjach leczenia. Wśród szczegółowych informacji dotyczących diagnostyki i postępowania z chorym można znaleźć również dwie istotne dla polskich pacjentów, dotyczące zastosowania ryfaksyminy i błonnika rozpuszczalnego w terapii IBS.
Zespół jelita nadwrażliwego (IBS), w praktyce klinicznej charakteryzujący się nawracającymi bólami brzucha, zaburzeniami wypróżniania, wzdęciem - to przewlekłe, często wyniszczające i bardzo rozpowszechnione zaburzenie interakcji jelito-mózg. Na podstawie 15 randomizowanych badań klinicznych RCT z udziałem 946 pacjentów, z czego 7 badań obejmujących 499 pacjentów dotyczyło zastosowania błonnika rozpuszczalnego. ACG silnie sugeruje zastosowanie błonnika rozpuszczalnego u chorych na IBS, ponieważ to właśnie rozpuszczalne włókna w przeciwieństwie do błonnika nierozpuszczalnego mogą przynieść korzyści w IBS. Błonnik doprowadził do statystycznie istotnej redukcji objawów IBS w porównaniu z placebo. Zdolność do poprawy konsystencji stolca i częstotliwości wypróżnień oraz wyraźny brak istotnych działań niepożądanych sprawia, że błonnik rozpuszczalny jest rozsądną terapią pierwszego rzutu u pacjentów z zaparciową postacią IBS. ACG sugeruje również, aby nie stosować preparatów glikolu polietylenowego PEG w celu złagodzenia objawów u pacjentów z zaparciową postacią IBS, ponieważ pomimo długotrwałego bezpieczeństwa i skuteczności PEG w leczeniu przewlekłych zaparć nawet u najbardziej wrażliwych pacjentów (osoby starsze i dzieci), nie ma dowodów, że PEG łagodzi ból brzucha, a tym samym ogólne objawy u pacjentów z IBS-C .
Biorąc pod uwagę udowodnione znaczenie mikrobioty jelitowej w patofizjologii IBS, zastosowanie probiotyków w leczeniu jest ważnym obszarem badań. Jednak z powodu niewielu dobrze zaprojektowanych badań, wielu typów i szczepów probiotyków, niespójnych korzyści w zakresie poszczególnych objawów oraz braku rygorystycznych badań opartych na punktach końcowych US FDA, ACG sugeruje, aby nie stosować probiotyków w leczeniu ogólnych objawów IBS.
ACG z silną rekomendacją, popartą wieloma badaniami klinicznymi zaleca zastosowanie ryfaksyminy w leczeniu IBS. (Ryfaksymina jest lekiem na receptę dostępnym również w Polsce z zarejestrowanym wskazaniem leczenia IBS przebiegających z biegunką). W dwóch identycznie zaprojektowanych badaniach RCT z podwójnie ślepą próbą (Target 1,2,3), ryfaksymina przyniosła istotnie statystyczną korzyść w porównaniu z placebo zgodnie ze zdefiniowanym przez US FDA punktem końcowym. W dwóch tak samo zaprojektowanych badaniach (Target 1,2) w miesiąc po krótkim (2-tygodniowym) cyklu leczenia ryfaksyminą u 40,8% badanych pacjentów z IBS - wystąpiła poprawa zarówno w zakresie bólu brzucha, jak i konsystencji stolca w porównaniu z 31,7% w grupie placebo (P <0,001). W trzecim badaniu Target 3, które zostało zaprojektowane rygorystycznie przez FDA - oceniono skuteczność ponownego leczenia ryfaksyminą u pacjentów, u których doszło do nawrotu objawów IBS. Uczestnicy początkowo otrzymywali ryfaksyminę w badaniu otwartym. Po wstępnym leczeniu 44% pacjentów odpowiedziało pozytywnie na ryfaksyminę. Następnie tych badanych obserwowano przez 18 tygodni w celu oceny nawrotu objawów. U 36% osób, które odpowiedziały pozytywnie na terapię ryfaksyminą, nie doszło do nawrotu. Pozostałych 64%, u których doszło do nawrotu choroby, przydzielono losowo do grupy otrzymującej ryfaksyminę lub placebo przez 2 tygodnie. W kolejnym cyklu leczenia u pacjentów z nawrotem objawów, ryfaksymina okazała się również istotnie statystycznie skuteczniejsza niż placebo w łagodzeniu objawów IBS postaci z biegunką.
Również wyniki innych badań potwierdzają skuteczność i bezpieczeństwo ryfaksyminy. Metaanaliza 5 kontrolowanych badań RCT, w których stosowano ryfaksyminę u pacjentów z IBS-D wskazuje na znaczącą korzyść ryfaksyminy w porównaniu z placebo przy NNT (numer needed to treat) równym 9. W innym podsumowaniu leczenia IBS ryfaksymina miała najkorzystniejszy profil bezpieczeństwa z NNH (numer needed to harm) wynoszącą 8971 (im wyższy wynik tym lepiej). Kontrastuje to z NNH = 18,3 dla trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych TCA. Bezpieczeństwo ryfaksyminy było również ocenione pod kątem rozwoju oporności bakterii. Nawet po trzech cyklach leczenia rifaksyminą nie zaobserwowano powstania trwałej oporności bakterii na ryfaksyminę. Ponadto inne badania kliniczne wykazały, iż ryfaksymina nie powoduje znaczących zaburzeń mikrobioty ani występowania zakażeń Clostridium Difficile.
Według wytycznych ACG ryfaksymina jest więc skutecznym i bezpiecznym wyborem terapii dla pacjentów z IBS.
Rifaksymina-α jest również rekomendowana w leczeniu IBS postaci z biegunką, mieszanej i niesklasyfikowanej przez Polskie Towarzystwo Gastroenterologii. Z uwagi na dostępność w Polsce tabletek po 200 mg zalecaną przez PTGiE dawką w leczeniu IBS jest 1200 – 1600 mg/dobę przez 14 dni.
Zobacz również:
Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego.pdf
ACG_Clinical_Guideline__Management_of_IBS.pdf
Zespół jelita nadwrażliwego (IBS), w praktyce klinicznej charakteryzujący się nawracającymi bólami brzucha, zaburzeniami wypróżniania, wzdęciem - to przewlekłe, często wyniszczające i bardzo rozpowszechnione zaburzenie interakcji jelito-mózg. Na podstawie 15 randomizowanych badań klinicznych RCT z udziałem 946 pacjentów, z czego 7 badań obejmujących 499 pacjentów dotyczyło zastosowania błonnika rozpuszczalnego. ACG silnie sugeruje zastosowanie błonnika rozpuszczalnego u chorych na IBS, ponieważ to właśnie rozpuszczalne włókna w przeciwieństwie do błonnika nierozpuszczalnego mogą przynieść korzyści w IBS. Błonnik doprowadził do statystycznie istotnej redukcji objawów IBS w porównaniu z placebo. Zdolność do poprawy konsystencji stolca i częstotliwości wypróżnień oraz wyraźny brak istotnych działań niepożądanych sprawia, że błonnik rozpuszczalny jest rozsądną terapią pierwszego rzutu u pacjentów z zaparciową postacią IBS. ACG sugeruje również, aby nie stosować preparatów glikolu polietylenowego PEG w celu złagodzenia objawów u pacjentów z zaparciową postacią IBS, ponieważ pomimo długotrwałego bezpieczeństwa i skuteczności PEG w leczeniu przewlekłych zaparć nawet u najbardziej wrażliwych pacjentów (osoby starsze i dzieci), nie ma dowodów, że PEG łagodzi ból brzucha, a tym samym ogólne objawy u pacjentów z IBS-C .
Biorąc pod uwagę udowodnione znaczenie mikrobioty jelitowej w patofizjologii IBS, zastosowanie probiotyków w leczeniu jest ważnym obszarem badań. Jednak z powodu niewielu dobrze zaprojektowanych badań, wielu typów i szczepów probiotyków, niespójnych korzyści w zakresie poszczególnych objawów oraz braku rygorystycznych badań opartych na punktach końcowych US FDA, ACG sugeruje, aby nie stosować probiotyków w leczeniu ogólnych objawów IBS.
ACG z silną rekomendacją, popartą wieloma badaniami klinicznymi zaleca zastosowanie ryfaksyminy w leczeniu IBS. (Ryfaksymina jest lekiem na receptę dostępnym również w Polsce z zarejestrowanym wskazaniem leczenia IBS przebiegających z biegunką). W dwóch identycznie zaprojektowanych badaniach RCT z podwójnie ślepą próbą (Target 1,2,3), ryfaksymina przyniosła istotnie statystyczną korzyść w porównaniu z placebo zgodnie ze zdefiniowanym przez US FDA punktem końcowym. W dwóch tak samo zaprojektowanych badaniach (Target 1,2) w miesiąc po krótkim (2-tygodniowym) cyklu leczenia ryfaksyminą u 40,8% badanych pacjentów z IBS - wystąpiła poprawa zarówno w zakresie bólu brzucha, jak i konsystencji stolca w porównaniu z 31,7% w grupie placebo (P <0,001). W trzecim badaniu Target 3, które zostało zaprojektowane rygorystycznie przez FDA - oceniono skuteczność ponownego leczenia ryfaksyminą u pacjentów, u których doszło do nawrotu objawów IBS. Uczestnicy początkowo otrzymywali ryfaksyminę w badaniu otwartym. Po wstępnym leczeniu 44% pacjentów odpowiedziało pozytywnie na ryfaksyminę. Następnie tych badanych obserwowano przez 18 tygodni w celu oceny nawrotu objawów. U 36% osób, które odpowiedziały pozytywnie na terapię ryfaksyminą, nie doszło do nawrotu. Pozostałych 64%, u których doszło do nawrotu choroby, przydzielono losowo do grupy otrzymującej ryfaksyminę lub placebo przez 2 tygodnie. W kolejnym cyklu leczenia u pacjentów z nawrotem objawów, ryfaksymina okazała się również istotnie statystycznie skuteczniejsza niż placebo w łagodzeniu objawów IBS postaci z biegunką.
Również wyniki innych badań potwierdzają skuteczność i bezpieczeństwo ryfaksyminy. Metaanaliza 5 kontrolowanych badań RCT, w których stosowano ryfaksyminę u pacjentów z IBS-D wskazuje na znaczącą korzyść ryfaksyminy w porównaniu z placebo przy NNT (numer needed to treat) równym 9. W innym podsumowaniu leczenia IBS ryfaksymina miała najkorzystniejszy profil bezpieczeństwa z NNH (numer needed to harm) wynoszącą 8971 (im wyższy wynik tym lepiej). Kontrastuje to z NNH = 18,3 dla trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych TCA. Bezpieczeństwo ryfaksyminy było również ocenione pod kątem rozwoju oporności bakterii. Nawet po trzech cyklach leczenia rifaksyminą nie zaobserwowano powstania trwałej oporności bakterii na ryfaksyminę. Ponadto inne badania kliniczne wykazały, iż ryfaksymina nie powoduje znaczących zaburzeń mikrobioty ani występowania zakażeń Clostridium Difficile.
Według wytycznych ACG ryfaksymina jest więc skutecznym i bezpiecznym wyborem terapii dla pacjentów z IBS.
Rifaksymina-α jest również rekomendowana w leczeniu IBS postaci z biegunką, mieszanej i niesklasyfikowanej przez Polskie Towarzystwo Gastroenterologii. Z uwagi na dostępność w Polsce tabletek po 200 mg zalecaną przez PTGiE dawką w leczeniu IBS jest 1200 – 1600 mg/dobę przez 14 dni.
Zobacz również:
Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego.pdf
ACG_Clinical_Guideline__Management_of_IBS.pdf
Przegląd Gastroenterologiczny
