Skuteczność selektywnej przeztętniczej chemoembolizacji w terapii raka wątrobowokomórkowego

Leczenie raka wątrobowokomórkowego (HCC – hepatocellular carcinoma) u chorych z marskością wątroby polega głównie na przeszczepieniu zajętego procesem nowotworowym narządu (LT – liver transplantation). Nie każdy jednak chory spełnia kryteria kwalifikacyjne do tego typu leczenia (w tym najczęściej stosowane kryteria mediolańskie). Ponadto istotnym problemem jest dostępność organów do przeszczepu.

Między innymi to było powodem poszukiwania nowych metod leczenia, które poprawiłyby jakość opieki nad tą grupą chorych. Jedną z nich jest przeztętnicza chemoembolizacja (TACE – transarterial chemoembolization). Istnieją dwa główne powody, dla których stosuje się tę technikę u chorych z HCC. Pierwszy to leczenie chorych oczekujących na LT („bridge therapy”), drugi natomiast to zmniejszenie wymiarów guza, co może pozwolić choremu na ostateczne spełnienie kryteriów umożliwiających kwalifikację do LT („downstaging therapy”). Wciąż udoskonala się protokoły TACE, dążąc z jednej strony do maksymalizacji efektów leczniczych, a z drugiej strony, do minimalizacji potencjalnych działań niepożądanych. W jednym z ostatnich wydań Hepatology ukazał się artykuł pochodzący z ośrodka włoskiego (Bolonia) omawiający zagadnienie skuteczności selektywnej/superselektywnej TACE w porównaniu z techniką nieselektywnej (tzn. „płatowej”) TACE w indukowaniu martwicy guza nowotworowego.
Do tego prospektywnego badania zakwalifikowano 67 chorych z rozpoznanym HCC oraz marskością wątroby, kwalifikowanych do LT (w latach 2003 – 2009) w Sant’Orsola-Malpighi Hospital w Bolonii, u których przeprowadzono przed zabiegiem LT procedurę TACE. Spośród włączonych do analizy pacjentów u 53 zastosowano TACE w oczekiwaniu na LT („bridge therapy”), a u 14 celem było doprowadzenie do „downstagingu” nowotworu. Przed przeprowadzeniem TACE każdy pacjent był szczegółowo badany, w tym wykonywano badania obrazowe (tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny), a diagnozę HCC stawiano na podstawie aktualnych wytycznych European Association for Study of the Liver z 2001 i American Association for the Study of Liver Diseases z 2005 roku. Następnie wykonywano TACE techniką podania mieszaniny epirubicyny oraz lipiodolu (średnia objętość 50 ml) a następnie Spongelu pod kontrolą fluoroskopową do naczyń tętniczych bezpośrednio unaczyniających nowotwór (selektywna lub superselektywna TACE). U pacjentów, u których było to technicznie niemożliwe lub u których stwierdzano kilka ognisk HCC, cewnikowano jedno z odgałęzień płatowych tętnicy wątrobowej („lobar TACE”) i tam podawano materiał embolizujący. Ostatecznie 38 chorych poddano selektywnej/superselektywnej TACE (56,7%). Następnie u wszystkich pacjentów po okresie ok. 30 dni wykonywano KT wątroby celem oceny objętości guza oraz retencji podanego dotętniczo lipiodolu. W przypadkach niepełnego efektu leczniczego wykonywano dodatkowe badania obrazowe i chory był kwalifikowany do ponownego zabiegu TACE. W kolejnym etapie chorzy poddawani byli LT, a usunięta wątroba poddawana była szczegółowej ocenie histopatologicznej z uwzględnieniem szeregu dodatkowych specjalistycznych barwień tkankowych. W szczególności oceniano stopień wyindukowanej martwicy guza. Pełną martwicę stwierdzano jedynie, gdy obejmowała swym zasięgiem 100% masy guza.
U 57% chorych wystarczyło wykonanie jednokrotne TACE, u pozostałych zachodziła konieczność co najmniej jednokrotnego powtórzenia zabiegu. Rzadziej konieczność powtórzenia TACE dotyczyła grupy, w której wykonywano selektywną/superselektywną TACE. Średni czas od wykonania TACE do LT wynosił 9 miesięcy. U 43% pacjentów udało się uzyskać pełną martwicę guza, a istotnie większy odsetek całkowitej martwicy, jak i martwicy > 90%, dotyczył pacjentów leczonych selektywną/superselektywną techniką TACE. Zauważono, że największy odsetek całkowitej martwicy dotyczył guzów pojedynczych o rozmiarach 3 – 4 cm. Mniejsze ogniska, prawdopodobnie z uwagi na nie w pełni rozwinięte ukrwienie, wykazywały mniejszą „wrażliwość” na TACE. Autorzy w podsumowaniu podkreślają, że technika TACE jest niezwykle pożyteczną i przydatną opcją terapeutyczną u chorych z HCC, którzy oczekują na LT oraz u pacjentów niespełniających kryteriów mediolańskich. Jest to także technika bezpieczna dla chorych – u żadnego z pacjentów w badanej grupie nie zanotowano poważnych powikłań, a najczęstszym zdarzeniem niepożądanym była gorączka, stwierdzana u ok. 65% pacjentów. Ponadto autorzy podkreślają, że na korzystniejszy profil terapeutyczny w każdym możliwym przypadku należy dążyć do zastosowania techniki selektywnej/superselektywnej TACE.