Wzdęcie jako konsekwencja farmakoterapii – charakterystyka problemu
Autor: Izabela Żmijewska
Data: 19.02.2013
Źródło: Piotr Eder, Katedra i Klinika Gastroenterologii, Żywienia Człowieka i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Działania niepożądane stosowanych leków są zjawiskiem częstym i jak wskazuje wiele analiz epidemiologicznych – zjawiskiem wysoce niedoszacowanym. Jak powszechnie wiadomo, każdy lek może powodować całą gamę powikłań. Jeśli natomiast weźmiemy pod uwagę fakt częstego jednoczasowego stosowania wielu leków, ryzyko wystąpienia działań niepożądanych rośnie.
Jest to z jednej strony efektem nakładania się działań niepożądanych różnych farmaceutyków, ale też może być konsekwencją interakcji lekowych. Grupą pacjentów szczególnie narażoną na to niebezpieczne zjawisko są osoby starsze. Wynika to głównie właśnie ze współistnienia w tej populacji wielu schorzeń, wymagających farmakoterapii, a także z zaburzeń funkcji narządów spotykanych częściej w wieku podeszłym. Osobnym, ale bardzo ważnym i aktualnym problemem, zwłaszcza w Polsce, jest zagadnienie polipragmazji oraz problem szerokiej dostępności bez recepty leków o dużym potencjale generowania szeregu powikłań.
Dane epidemiologiczne pokazują, że działania niepożądane farmakoterapii są jedną z głównych przyczyn chorobowości oraz śmiertelności. W Stanach Zjednoczonych nawet około 100000 zgonów rocznie może być spowodowanych powikłaniami farmakoterapii. Szacuje się także, że nawet co dwudziesta hospitalizacja może być następstwem powikłań leczenia.
Jedną z najszerzej reprezentowanych grup działań niepożądanych farmakoterapii stanowi grupa powikłań ze strony przewodu pokarmowego. Niemalże każdy lek może wywoływać dolegliwości takie, jak nudności, bóle brzucha, biegunka, wzdęcia, rzadziej opisuje się wymioty, krwawienie z przewodu pokarmowego, zaparcia.
W dalszej części poruszony zostanie temat wzdęć jako częstego i nierzadko lekceważonego działania niepożądanego farmakoterapii. Wzdęcie jest stanem zazwyczaj definiowanym, jako uczucie pełności w jamie brzusznej, któremu może towarzyszyć mierzalne powiększenie obwodu brzucha. Patogeneza wzdęcia jest złożona i nie do końca zbadana. Istnieje wiele teorii tłumaczących w jaki sposób dochodzi do pojawienia się tego powszechnego problemu gastroenterologicznego. Wskazuje się niekiedy na „nadwrażliwość” ściany przewodu pokarmowego na zawartą w jelitach treść, na zwiększenie ilości gazów w świetle przewodu pokarmowego na rolę bakteryjnej flory jelitowej. Wzdęcia są również objawem szeregu chorób, w tym zwłaszcza całej gamy chorób przewodu pokarmowego. Istnieje także wiele czynników środowiskowych, które mogą prowadzić do częstszego występowania wzdęć brzucha jak na przykład zwyczaje żywieniowe, obejmujące zarówno to co spożywamy, ale też dotyczące tego w jaki sposób jemy (nieregularny sposób odżywiania, spożywanie dużych porcji posiłków w krótkim czasie, towarzysząca temu aerofagia itp.).
Drugą równie istotną grupą czynników, które można określić mianem środowiskowych, są właśnie poszczególne leki. Część z nich powoduje wzdęcia często i zazwyczaj w takich przypadkach jesteśmy w stanie wskazać potencjalny mechanizm prowadzący do powstania wzdęć. Wiele jednak farmaceutyków może powodować wzdęcia, ale patomechanizm tego zjawiska nie jest w pełni zrozumiały. Poniżej przedstawiona zostanie charakterystyka leków, których stosowanie może prowadzić do rozwoju wzdęć.
CHARAKTERYSTYKA WYBRANYCH LEKÓW WYWOŁUJĄCYCH WZDĘCIA BRZUCHA
1. Leki stosowane w leczeniu cukrzycy
a) Metformina
Metformina jest doustnym lekiem przeciwcukrzycowym o działaniu antyhiperglikemicznym, będącym pochodną biguanidu. Lek ten hamuje wątrobową produkcję glukozy, wzmaga obwodowe działanie insuliny, może także wpływać na wchłanianie glukozy ze światła przewodu pokarmowego. Jednym z korzystnych efektów stosowania metforminy jest, poza działaniem antyhiperglikemicznym, spadek masy ciała, poprawa w zakresie parametrów gospodarki lipidowej, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Uważa się, że lek ten wykazuje działanie protekcyjne na śródbłonek naczyniowy, może także zmniejszać ryzyko rozwoju chorób nowotworowych. Lek ten jest aktualnie najpowszechniej stosowanym lekiem przeciwcukrzycowym na świecie.
Uważa się, że terapia metforminą jest bezpieczna i rzadko wiąże się z pojawieniem się powazniejszych działań niepożądanych. Jednakże stosowanie metforminy może prowadzić do pewnych powikłań, wśród których wymienia się przede wszystkim kwasicę mleczanową, a także szereg dokuczliwych objawów ze strony przewodu pokarmowego. Należą do nich przede wszystkim biegunka, nudności, metaliczny posmak w ustach, a także właśnie wzdęcie. W niektórych przypadkach, kiedy dolegliwości te nie mijają przy kontynuacji terapii, zaleca się zmniejszenie dawki leku lub przyjmowanie metforminy w czasie posiłków, co niestety wpływa czasem negatywnie na skuteczność terapii.
b) Akarboza
Akarboza jest lekiem stosowanym rzadziej w terapii cukrzycy. Lek ten hamuje alfa-glukozydazę jelitową. Enzym ten zlokalizowany jest w rąbku szczoteczkowym kosmków jelitowych i odpowiedzialny jest za hydrolizę oligosacharydów i polisacharydów, będącą jednym z ostatnich etapów trawienia węglowodanów. Akarboza, wykazująca większe niż naturalne substraty, powinowactwo do alfa-glukozydazy blokuje ten enzym, czego skutkiem jest zmniejszenie poposiłkowej glikemii. Akarboza jest stosowana w terapii cukrzycy typu 2 najczęściej w skojarzeniu z innymi lekami. Wzdęcie jest najczęściej spotykanym działaniem niepożądanym tego leku. Towarzyszyć temu może ból brzucha, czasami także biegunka. Przyczyną tego typu powikłań są zmiany w procesie trawienia węglowodanów. Oligo- i polisacharydy, które nie uległy enzymatycznej hydrolizie w proksymalnej części jelita cienkiego w wyniku blokującego wpływu akarbozy, są wchłaniane w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego, ulegają jednak także fermentacji w jelicie grubym. To doprowadza do omawianych gastroenterologicznych działań niepożądanych. Warto w tym miejscu także nadmienić, ze nieprzestrzeganie diety cukrzycowej z oczywistych względów objawy te nasila. Jak pokazuje jednak doświadczenie kliniczne, kontynuacja leczenia ze stopniowym zwiększaniem dawki może prowadzić do zmniejszenia lub ustąpienia wzdęć u osób przyjmujących akarbozę. Niekiedy jednak objawy te mogą wymuszać konieczność odstawienia leku lub podawanie leków likwidujących dokuczliwe objawy ze strony przewodu pokarmowego towarzyszące terapii.
2. Leki przeciwbólowe
a) Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
NLPZ należą do najczęściej stosowanych oraz najczęściej nadużywanych leków na świecie. Przyczynia się do tego z jednej strony ich skuteczność w zmniejszaniu dolegliwości bólowych, właściwości przeciwzapalne oraz przeciwgorączkowe, z drugiej strony – ich łatwa dostępność, często bez recepty. Istotnym problemem jest stosowanie niekiedy przez chorych jednocześnie więcej niż jednego leku z grupy NLPZ (nierzadko są to te same leki o innej nazwie handlowej). Stosowanie NLPZ nie jest pozbawione ryzyka działań niepożądanych, a do najczęściej występujących powikłań farmakoterapii należą powikłania gastroenterologiczne. Należy tutaj wskazać na uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego przez NLPZ, które skutkować może nawet ciężkim krwawieniem z przewodu pokarmowego. Częściej jednak pacjenci zgłaszają bardziej niespecyficzne objawy ze strony przewodu pokarmowego, a do najpowszechniej podawanych należy uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej oraz wzdęcie. Niezwykle istotna jest więc optymalizacja terapii NLPZ i edukacja chorych ze zwróceniem uwagi na możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych także w wyniku stosowania tych wydawałoby się bezpiecznych i dobrze poznanych leków.
Osobnym zagadnieniem jest problem gastroenterologicznych objawów niepożądanych po kwasie acetylosalicylowym stosowanym bardzo powszechnie w ramach leczenia chorych z chorobą niedokrwienną serca. Wykorzystuje się tutaj w aspekcie kardiologicznym właściwości przeciwpłytkowe tego preparatu, ale warto pamiętać, że nawet w tak zwanych dawkach „kardiologicznych” (tj. zazwyczaj 75 mg na dobę) lek ten może generować niespecyficzne dolegliwości gastroenterologiczne, w tym często wzdęcia. Stąd warto zwracać uwagę na tolerancję kwasu acetylosalicylowego przez chorych, a w wybranych przypadkach należy równolegle wdrożyć leczenie niwelujące wzdęcia brzucha (np. simetikon).
b) Tramadol
Spośród leków przeciwbólowych o silniejszym profilu działania niż NLPZ, najpowszechniej dostępnym lekiem jest tramadol. Tramadol należy do tak zwanych słabych opioidów i jest agonistą receptorów opioidowych powodując aktywację układu zstępującego hamowania bólu. Lek ten jest dostępny zarówno w formie izolowanej, jak i w kombinacji z innymi lekami przeciwbólowymi (np. z paracetamolem). Charakteryzuje się dużą skutecznością w zmniejszaniu dolegliwości bólowych oraz korzystnym profilem bezpieczeństwa. Spośród działań niepożądanych najczęściej pojawiają się nudności, zawroty głowy, senność. Tramadol natomiast w mniejszym stopniu niż inne opioidy działa zapierająco, ale nie jest całkowicie pozbawiony działania hamującego perystaltykę jelit. Niekiedy więc także może być powodem zaparć oraz wzdęć brzucha, o czym warto pamiętać u każdego chorego, u którego rozpoczyna się terapię przeciwbólową z zastosowaniem tego leku.
3. Antybiotyki
Kolejną grupą leków, które mogą generować wzdęcia jako objaw uboczny są preparaty modulujące skład ilościowy i jakościowy flory bakteryjnej przewodu pokarmowego. Należy tutaj wymienić przede wszystkim antybiotyki. Patomechanizm wzdęć w tym przypadku obejmuje głównie zmianę profilu mikrobiologicznego flory jelitowej. Dotyczy to zwłaszcza osób, u których antybiotykoterapia prowadzona jest nierozważnie i niezgodnie z obowiązującymi zasadami stosowania tej grupy leków. Istnieje wiele grup antybiotyków, każda z nich ma nieco inny mechanizm i profil działania, także inny jest wpływ rozmaitych grup antybiotyków na poszczególne grupy bakterii. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że ilość komórek bakteryjnych w przewodzie pokarmowym przewyższa ilość wszystkich komórek naszego organizmu. Funkcjonowanie tego skomplikowanego układu zależności między poszczególnymi komórkami bakteryjnymi (interakcje bakteria – bakteria), jak i między bakteriami a komórkami przewodu pokarmowego (głównie interakcje bakteria – komórki nabłonka jelitowego) jest ściśle regulowane i wpływa na podstawowe procesy fizjologiczne układu pokarmowego. Jakiekolwiek zaburzenie funkcjonowania tego układu utrwalone w czasie może doprowadzić do szeregu zaburzeń czynności jelit. Należy podkreślić, że antybiotyków na świecie się nadużywa, wielokrotnie stosowane są bez medycznego uzasadnienia. Polska niestety należy do niechlubnej czołówki państw na świecie, w których antybiotykoterapia prowadzona jest w sposób nieracjonalny. Oprócz więc takich problemów, jak na przykład generowanie szczepów bakteryjnych opornych na szereg antybiotyków, to niepokojące zjawisko wiąże się także z zagadnieniem częstszego występowania szeregu gastroenterologicznych objawów ubocznych takich, jak chociażby wzdęcia, o czym warto pamiętać u pacjentów, u których stosujemy te grupę leków. Należy także w tym miejscu, niejako na marginesie, zaznaczyć, że niekiedy podobne objawy uboczne ze strony przewodu pokarmowego o zbliżonym patomechanizmie mogą być wywoływane także przez przyjmowanie probiotyków.
4. Inne leki
Istnieje szereg innych leków, których działania niepożądane mogą obejmować pojawianie się wzdęć. Przykładem mogą być chociażby:
- Leki hipolipemizujące takie, jak cholestyramina czy ezetymib.
- Leki zaliczane do selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
- Leki zwiększające pH soku żołądkowego (inhibitory pompy protonowej , blokery receptora histaminowego H2).
- Leki stosowane w terapii nadciśnienia tętniczego (inhibitory konwertazy angiotensynowej, beta-blokery, alfa-blokery, blokery kanałów wapniowych, antagonistów receptora angiotensynowego, leki moczopędne i inne).
Cholestyramina należy do grupy żywic jonowymiennych i jest stosowana głównie w terapii hiperlipidemii, rzadziej jako lek zmniejszający świąd u osób z żółtaczką zastoinową czy w przebiegu biegunek u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu kwasów żółciowych.
Cholestyramina stosowana jest głównie u chorych z hiperlipidemią, u których istnieją przeciwwskazania do przyjmowania statyn lub stosowana jest w ramach terapii skojarzonej. Cholestyramina charakteryzuje się szeregiem możliwych działań niepożądanych. Spośród najbardziej uciążliwych należy właśnie wymienić wzdęcia brzucha, czasem zaparcia, odbijania, bóle brzucha. Działania te są bezpośrednim następstwem miejscowego – w świetle przewodu pokarmowego - wpływu cholestyraminy na wątrobowo-jelitowe krążenie kwasów żółciowych.
Ezetymib jest lekiem, który ingeruje w proces jelitowego wchłaniania cholesterolu, którego źródłem jest spożywany pokarm oraz cholesterolu zawartego w żółci. Lek ten zmniejsza więc (o ok. 50%) wchłanianie puli egzogennej cholesterolu, jak się jednak okazuje może również zwiększać ekspresję receptorów LDL w hepatocytach powodując większy wychwyt także endogennego cholesterolu zawartego w tej frakcji lipoprotein. Ezetymib znajduje zastosowanie głównie w terapii hipercholesterolemii pierwotnej (heterozygotycznej rodzinnej lub nierodzinnej) w połączeniu ze statyną w sytuacjach, w których postępowanie dietetyczne i zastosowanie statyny w monoterapii nie daje wystarczających korzyści. Ezetymib jest lekiem stosunkowo dobrze tolerowanym, niemniej jednak spośród działań niepożądanych wymienić należy między innymi ryzyko wpływu hepatotoksycznego. Druga grupa działań niepożądanych to działania ze strony przewodu pokarmowego obejmujące takie stany patologiczne, jak wzdęcia, bóle brzucha, biegunki. Ta ostatnia grupa powikłań farmakoterapii ezetymibem jest, podobnie jak w przypadku cholestyraminy, bezpośrednim następstwem wpływu leku na procesy wchłaniania jelitowego.
Kolejną grupą leków o dużym potencjale generowania wzdęć są leki zaliczane do selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).
SSRI należą do najczęściej stosowanych leków w psychiatrii. Mechanizm ich działania obejmuje przede wszystkim zwiększenie stężenia serotoniny w przestrzeni synaptycznej poprzez zmniejszenie jej zwrotnego wychwytu. Leki te stosuje się głównie w terapii depresji jak również w innych chorobach takich, jak fobie społeczne, zaburzenia lękowe itp. SSRI charakteryzują się zadowalającą skutecznością kliniczną oraz relatywnie korzystnym profilem bezpieczeństwa. Jednakże jednym z częściej zgłaszanych działań niepożądanych przez pacjentów rozpoczynających terapię SSRI są wzdęcia i bóle brzucha. Objawy te często są przemijające, mogą jednak nie ustępować w sposób istotny obniżając jakość życia, zniechęcając chorych do kontynuowania leczenia.
Inną grupą leków, które mogą powodować wzdęcia, są leki zwiększające pH soku żołądkowego. Do tych leków zaliczamy inhibitory pompy protonowej oraz blokery receptora histaminowego H2. Prawdopodobny patomechanizm wzdęć w tej grupie chorych obejmuje zaburzenia nieswoistych procesów immunologicznych, wynikających z alkalizacji soku żołądkowego, co promuje rozwój nieprawidłowej flory bakteryjnej jelit. Dotyczy to jednak raczej chorych przyjmujących przewlekle wymienione wyżej grupy leków niż krótkookresowo. Także leki wpływające na motorykę przewodu pokarmowego mogą powodować wzdęcia. Dotyczyć to może zarówno leków przeczyszczających, jak i zapierających.
Warto w tym miejscu wspomnieć także o bardzo szerokiej grupie leków stosowanych w terapii nadciśnienia tętniczego. W skład tej grupy wchodzi bardzo wiele farmaceutyków o różnym mechanizmie działania. Należy tutaj wymienić między innymi inhibitory konwertazy angiotensynowej, beta-blokery, alfa-blokery, blokery kanałów wapniowych, antagonistów receptora angiotensynowego, leki moczopędne i inne. Także wśród tych leków dopatruje się związków o potencjale generowania wzdęć o czym należy zawsze pamiętać przepisując pacjentowi dany preparat przeciwnadciśnieniowy.
Jak pokazuje niniejsze opracowanie, wiele leków stosowanych powszechnie w praktyce klinicznej może powodować wzdęcia brzucha. Wymieniono głównie te grupy leków, w przypadku których wzdęcia pojawiają się relatywnie często. Jak jednak powszechnie wiadomo wzdęcia, a także szereg innych objawów gastroenterologicznych, mogą pojawiać się u osób stosujących wiele innych farmaceutyków. Z praktycznego punktu widzenia ważne jest informowanie chorego o możliwych powikłaniach farmakoterapii. Daje to szansę na wcześniejsze wykrycie tych objawów, które mogą wpływać negatywnie na przestrzeganie zaleceń lekarskich, co z kolei umożliwia wdrożenie odpowiednich środków zapobiegawczych. Brak odpowiedniej współpracy z chorym może skutkować odstawieniem danego leku przez pacjenta lub stosowaniem leku w sposób niewłaściwy (np. stosowaniem dawek subterapeutycznych). W kontekście wzdęć, niekiedy wystarczy uspokoić chorego, informując go, że ten przykry objaw jest zjawiskiem przemijającym i ustępuje wraz z kontynuacją leczenia. W innych sytuacjach należy zwrócić uwagę na zmianę sposobu przyjmowania danego leku (na przykład w trakcie posiłku). Istotną poprawę symptomatologiczną może także przynieść równoległe zastosowanie leków, które skutecznie niwelują wzdęcia. Takim preparatem o bardzo dobrym profilu bezpieczeństwa i braku ryzyka interakcji jest simetikon, który nie wchłania się z przewodu pokarmowego.
Podsumowując należy podkreślić, że warto w każdym przypadku nie tylko monitorować skuteczność zastosowanego leczenia, ale również pytać o tolerancję stosowanej farmakoterapii, w tym o występowanie ewentualnych objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (takich jak na przykład wzdęcia). Tylko takie kompleksowe podejście do farmakoterapii daje realną szansę na skuteczne prowadzenie leczenia, nawet w obliczu częstego występowania szeregu działań niepożądanych.
PIŚMIENNICTWO
1. Krząścik Paweł. Leki wywołujące bębnicę – problem kliniczny czy zjawisko marginalne? Medycyna i Życie Vol. 3/Nr 2 (8)/2010: 14-22.
2. Wiela-Hojeńska A, Orzechowska-Juzwenko K. Niepożądane działania leków. W: Farmakologia kliniczna. Znaczenie w praktyce medycznej. Orzechowska-Juzwenko K. (red). Wydawnictwo Medyczne Górnicki, 2006.
3. Szczeklik A. (red). Choroby wewnętrzne. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2005.
4. Jackowska A, Łukaszyk A. Wzdęcia – mity i fakty. Przegląd Gastroentrologiczny 2008;3;243-246.
5. Azpiroz F, Malagelada JR. Abdominal bloating. Gastroenterology 2005;129:1060-1078.
6. Sandler RS, Stewart WF, Liberman JN i wsp. Abdominal pain, bloating, and diarrhea in the United States: prevalence and impact. Dig Dis Sci 2000;45:1166-1171.
7. Jiang X, Locke III GR, Choung RS i wsp. Prevalence and risk factors for abdominal bloating and visible distension: a population-based study. Gut 2008;57:756-763.
8. Tuteja AK, Talley NJ, Joos SK i wsp. Abdominal bloating in employed adults: prevalence, risk factors, and association with other bowel disorders. Am J Gastroenterol 2008;103:1241-1248.
9. Aoki K, Muraoka T, Ito Y i wsp. Comparison of adverse gastrointestinal effects of acarbose and miglitol in health men: a crossover study. Inter Med 2010; 49: 1085-87.
10. Derosa G, Maffioli P. α-Glucosidase inhibitors and their use in clinical practice. Arch Med Sci 2012; 8,5: 899-906.
Dane epidemiologiczne pokazują, że działania niepożądane farmakoterapii są jedną z głównych przyczyn chorobowości oraz śmiertelności. W Stanach Zjednoczonych nawet około 100000 zgonów rocznie może być spowodowanych powikłaniami farmakoterapii. Szacuje się także, że nawet co dwudziesta hospitalizacja może być następstwem powikłań leczenia.
Jedną z najszerzej reprezentowanych grup działań niepożądanych farmakoterapii stanowi grupa powikłań ze strony przewodu pokarmowego. Niemalże każdy lek może wywoływać dolegliwości takie, jak nudności, bóle brzucha, biegunka, wzdęcia, rzadziej opisuje się wymioty, krwawienie z przewodu pokarmowego, zaparcia.
W dalszej części poruszony zostanie temat wzdęć jako częstego i nierzadko lekceważonego działania niepożądanego farmakoterapii. Wzdęcie jest stanem zazwyczaj definiowanym, jako uczucie pełności w jamie brzusznej, któremu może towarzyszyć mierzalne powiększenie obwodu brzucha. Patogeneza wzdęcia jest złożona i nie do końca zbadana. Istnieje wiele teorii tłumaczących w jaki sposób dochodzi do pojawienia się tego powszechnego problemu gastroenterologicznego. Wskazuje się niekiedy na „nadwrażliwość” ściany przewodu pokarmowego na zawartą w jelitach treść, na zwiększenie ilości gazów w świetle przewodu pokarmowego na rolę bakteryjnej flory jelitowej. Wzdęcia są również objawem szeregu chorób, w tym zwłaszcza całej gamy chorób przewodu pokarmowego. Istnieje także wiele czynników środowiskowych, które mogą prowadzić do częstszego występowania wzdęć brzucha jak na przykład zwyczaje żywieniowe, obejmujące zarówno to co spożywamy, ale też dotyczące tego w jaki sposób jemy (nieregularny sposób odżywiania, spożywanie dużych porcji posiłków w krótkim czasie, towarzysząca temu aerofagia itp.).
Drugą równie istotną grupą czynników, które można określić mianem środowiskowych, są właśnie poszczególne leki. Część z nich powoduje wzdęcia często i zazwyczaj w takich przypadkach jesteśmy w stanie wskazać potencjalny mechanizm prowadzący do powstania wzdęć. Wiele jednak farmaceutyków może powodować wzdęcia, ale patomechanizm tego zjawiska nie jest w pełni zrozumiały. Poniżej przedstawiona zostanie charakterystyka leków, których stosowanie może prowadzić do rozwoju wzdęć.
CHARAKTERYSTYKA WYBRANYCH LEKÓW WYWOŁUJĄCYCH WZDĘCIA BRZUCHA
1. Leki stosowane w leczeniu cukrzycy
a) Metformina
Metformina jest doustnym lekiem przeciwcukrzycowym o działaniu antyhiperglikemicznym, będącym pochodną biguanidu. Lek ten hamuje wątrobową produkcję glukozy, wzmaga obwodowe działanie insuliny, może także wpływać na wchłanianie glukozy ze światła przewodu pokarmowego. Jednym z korzystnych efektów stosowania metforminy jest, poza działaniem antyhiperglikemicznym, spadek masy ciała, poprawa w zakresie parametrów gospodarki lipidowej, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Uważa się, że lek ten wykazuje działanie protekcyjne na śródbłonek naczyniowy, może także zmniejszać ryzyko rozwoju chorób nowotworowych. Lek ten jest aktualnie najpowszechniej stosowanym lekiem przeciwcukrzycowym na świecie.
Uważa się, że terapia metforminą jest bezpieczna i rzadko wiąże się z pojawieniem się powazniejszych działań niepożądanych. Jednakże stosowanie metforminy może prowadzić do pewnych powikłań, wśród których wymienia się przede wszystkim kwasicę mleczanową, a także szereg dokuczliwych objawów ze strony przewodu pokarmowego. Należą do nich przede wszystkim biegunka, nudności, metaliczny posmak w ustach, a także właśnie wzdęcie. W niektórych przypadkach, kiedy dolegliwości te nie mijają przy kontynuacji terapii, zaleca się zmniejszenie dawki leku lub przyjmowanie metforminy w czasie posiłków, co niestety wpływa czasem negatywnie na skuteczność terapii.
b) Akarboza
Akarboza jest lekiem stosowanym rzadziej w terapii cukrzycy. Lek ten hamuje alfa-glukozydazę jelitową. Enzym ten zlokalizowany jest w rąbku szczoteczkowym kosmków jelitowych i odpowiedzialny jest za hydrolizę oligosacharydów i polisacharydów, będącą jednym z ostatnich etapów trawienia węglowodanów. Akarboza, wykazująca większe niż naturalne substraty, powinowactwo do alfa-glukozydazy blokuje ten enzym, czego skutkiem jest zmniejszenie poposiłkowej glikemii. Akarboza jest stosowana w terapii cukrzycy typu 2 najczęściej w skojarzeniu z innymi lekami. Wzdęcie jest najczęściej spotykanym działaniem niepożądanym tego leku. Towarzyszyć temu może ból brzucha, czasami także biegunka. Przyczyną tego typu powikłań są zmiany w procesie trawienia węglowodanów. Oligo- i polisacharydy, które nie uległy enzymatycznej hydrolizie w proksymalnej części jelita cienkiego w wyniku blokującego wpływu akarbozy, są wchłaniane w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego, ulegają jednak także fermentacji w jelicie grubym. To doprowadza do omawianych gastroenterologicznych działań niepożądanych. Warto w tym miejscu także nadmienić, ze nieprzestrzeganie diety cukrzycowej z oczywistych względów objawy te nasila. Jak pokazuje jednak doświadczenie kliniczne, kontynuacja leczenia ze stopniowym zwiększaniem dawki może prowadzić do zmniejszenia lub ustąpienia wzdęć u osób przyjmujących akarbozę. Niekiedy jednak objawy te mogą wymuszać konieczność odstawienia leku lub podawanie leków likwidujących dokuczliwe objawy ze strony przewodu pokarmowego towarzyszące terapii.
2. Leki przeciwbólowe
a) Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
NLPZ należą do najczęściej stosowanych oraz najczęściej nadużywanych leków na świecie. Przyczynia się do tego z jednej strony ich skuteczność w zmniejszaniu dolegliwości bólowych, właściwości przeciwzapalne oraz przeciwgorączkowe, z drugiej strony – ich łatwa dostępność, często bez recepty. Istotnym problemem jest stosowanie niekiedy przez chorych jednocześnie więcej niż jednego leku z grupy NLPZ (nierzadko są to te same leki o innej nazwie handlowej). Stosowanie NLPZ nie jest pozbawione ryzyka działań niepożądanych, a do najczęściej występujących powikłań farmakoterapii należą powikłania gastroenterologiczne. Należy tutaj wskazać na uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego przez NLPZ, które skutkować może nawet ciężkim krwawieniem z przewodu pokarmowego. Częściej jednak pacjenci zgłaszają bardziej niespecyficzne objawy ze strony przewodu pokarmowego, a do najpowszechniej podawanych należy uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej oraz wzdęcie. Niezwykle istotna jest więc optymalizacja terapii NLPZ i edukacja chorych ze zwróceniem uwagi na możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych także w wyniku stosowania tych wydawałoby się bezpiecznych i dobrze poznanych leków.
Osobnym zagadnieniem jest problem gastroenterologicznych objawów niepożądanych po kwasie acetylosalicylowym stosowanym bardzo powszechnie w ramach leczenia chorych z chorobą niedokrwienną serca. Wykorzystuje się tutaj w aspekcie kardiologicznym właściwości przeciwpłytkowe tego preparatu, ale warto pamiętać, że nawet w tak zwanych dawkach „kardiologicznych” (tj. zazwyczaj 75 mg na dobę) lek ten może generować niespecyficzne dolegliwości gastroenterologiczne, w tym często wzdęcia. Stąd warto zwracać uwagę na tolerancję kwasu acetylosalicylowego przez chorych, a w wybranych przypadkach należy równolegle wdrożyć leczenie niwelujące wzdęcia brzucha (np. simetikon).
b) Tramadol
Spośród leków przeciwbólowych o silniejszym profilu działania niż NLPZ, najpowszechniej dostępnym lekiem jest tramadol. Tramadol należy do tak zwanych słabych opioidów i jest agonistą receptorów opioidowych powodując aktywację układu zstępującego hamowania bólu. Lek ten jest dostępny zarówno w formie izolowanej, jak i w kombinacji z innymi lekami przeciwbólowymi (np. z paracetamolem). Charakteryzuje się dużą skutecznością w zmniejszaniu dolegliwości bólowych oraz korzystnym profilem bezpieczeństwa. Spośród działań niepożądanych najczęściej pojawiają się nudności, zawroty głowy, senność. Tramadol natomiast w mniejszym stopniu niż inne opioidy działa zapierająco, ale nie jest całkowicie pozbawiony działania hamującego perystaltykę jelit. Niekiedy więc także może być powodem zaparć oraz wzdęć brzucha, o czym warto pamiętać u każdego chorego, u którego rozpoczyna się terapię przeciwbólową z zastosowaniem tego leku.
3. Antybiotyki
Kolejną grupą leków, które mogą generować wzdęcia jako objaw uboczny są preparaty modulujące skład ilościowy i jakościowy flory bakteryjnej przewodu pokarmowego. Należy tutaj wymienić przede wszystkim antybiotyki. Patomechanizm wzdęć w tym przypadku obejmuje głównie zmianę profilu mikrobiologicznego flory jelitowej. Dotyczy to zwłaszcza osób, u których antybiotykoterapia prowadzona jest nierozważnie i niezgodnie z obowiązującymi zasadami stosowania tej grupy leków. Istnieje wiele grup antybiotyków, każda z nich ma nieco inny mechanizm i profil działania, także inny jest wpływ rozmaitych grup antybiotyków na poszczególne grupy bakterii. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że ilość komórek bakteryjnych w przewodzie pokarmowym przewyższa ilość wszystkich komórek naszego organizmu. Funkcjonowanie tego skomplikowanego układu zależności między poszczególnymi komórkami bakteryjnymi (interakcje bakteria – bakteria), jak i między bakteriami a komórkami przewodu pokarmowego (głównie interakcje bakteria – komórki nabłonka jelitowego) jest ściśle regulowane i wpływa na podstawowe procesy fizjologiczne układu pokarmowego. Jakiekolwiek zaburzenie funkcjonowania tego układu utrwalone w czasie może doprowadzić do szeregu zaburzeń czynności jelit. Należy podkreślić, że antybiotyków na świecie się nadużywa, wielokrotnie stosowane są bez medycznego uzasadnienia. Polska niestety należy do niechlubnej czołówki państw na świecie, w których antybiotykoterapia prowadzona jest w sposób nieracjonalny. Oprócz więc takich problemów, jak na przykład generowanie szczepów bakteryjnych opornych na szereg antybiotyków, to niepokojące zjawisko wiąże się także z zagadnieniem częstszego występowania szeregu gastroenterologicznych objawów ubocznych takich, jak chociażby wzdęcia, o czym warto pamiętać u pacjentów, u których stosujemy te grupę leków. Należy także w tym miejscu, niejako na marginesie, zaznaczyć, że niekiedy podobne objawy uboczne ze strony przewodu pokarmowego o zbliżonym patomechanizmie mogą być wywoływane także przez przyjmowanie probiotyków.
4. Inne leki
Istnieje szereg innych leków, których działania niepożądane mogą obejmować pojawianie się wzdęć. Przykładem mogą być chociażby:
- Leki hipolipemizujące takie, jak cholestyramina czy ezetymib.
- Leki zaliczane do selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
- Leki zwiększające pH soku żołądkowego (inhibitory pompy protonowej , blokery receptora histaminowego H2).
- Leki stosowane w terapii nadciśnienia tętniczego (inhibitory konwertazy angiotensynowej, beta-blokery, alfa-blokery, blokery kanałów wapniowych, antagonistów receptora angiotensynowego, leki moczopędne i inne).
Cholestyramina należy do grupy żywic jonowymiennych i jest stosowana głównie w terapii hiperlipidemii, rzadziej jako lek zmniejszający świąd u osób z żółtaczką zastoinową czy w przebiegu biegunek u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu kwasów żółciowych.
Cholestyramina stosowana jest głównie u chorych z hiperlipidemią, u których istnieją przeciwwskazania do przyjmowania statyn lub stosowana jest w ramach terapii skojarzonej. Cholestyramina charakteryzuje się szeregiem możliwych działań niepożądanych. Spośród najbardziej uciążliwych należy właśnie wymienić wzdęcia brzucha, czasem zaparcia, odbijania, bóle brzucha. Działania te są bezpośrednim następstwem miejscowego – w świetle przewodu pokarmowego - wpływu cholestyraminy na wątrobowo-jelitowe krążenie kwasów żółciowych.
Ezetymib jest lekiem, który ingeruje w proces jelitowego wchłaniania cholesterolu, którego źródłem jest spożywany pokarm oraz cholesterolu zawartego w żółci. Lek ten zmniejsza więc (o ok. 50%) wchłanianie puli egzogennej cholesterolu, jak się jednak okazuje może również zwiększać ekspresję receptorów LDL w hepatocytach powodując większy wychwyt także endogennego cholesterolu zawartego w tej frakcji lipoprotein. Ezetymib znajduje zastosowanie głównie w terapii hipercholesterolemii pierwotnej (heterozygotycznej rodzinnej lub nierodzinnej) w połączeniu ze statyną w sytuacjach, w których postępowanie dietetyczne i zastosowanie statyny w monoterapii nie daje wystarczających korzyści. Ezetymib jest lekiem stosunkowo dobrze tolerowanym, niemniej jednak spośród działań niepożądanych wymienić należy między innymi ryzyko wpływu hepatotoksycznego. Druga grupa działań niepożądanych to działania ze strony przewodu pokarmowego obejmujące takie stany patologiczne, jak wzdęcia, bóle brzucha, biegunki. Ta ostatnia grupa powikłań farmakoterapii ezetymibem jest, podobnie jak w przypadku cholestyraminy, bezpośrednim następstwem wpływu leku na procesy wchłaniania jelitowego.
Kolejną grupą leków o dużym potencjale generowania wzdęć są leki zaliczane do selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).
SSRI należą do najczęściej stosowanych leków w psychiatrii. Mechanizm ich działania obejmuje przede wszystkim zwiększenie stężenia serotoniny w przestrzeni synaptycznej poprzez zmniejszenie jej zwrotnego wychwytu. Leki te stosuje się głównie w terapii depresji jak również w innych chorobach takich, jak fobie społeczne, zaburzenia lękowe itp. SSRI charakteryzują się zadowalającą skutecznością kliniczną oraz relatywnie korzystnym profilem bezpieczeństwa. Jednakże jednym z częściej zgłaszanych działań niepożądanych przez pacjentów rozpoczynających terapię SSRI są wzdęcia i bóle brzucha. Objawy te często są przemijające, mogą jednak nie ustępować w sposób istotny obniżając jakość życia, zniechęcając chorych do kontynuowania leczenia.
Inną grupą leków, które mogą powodować wzdęcia, są leki zwiększające pH soku żołądkowego. Do tych leków zaliczamy inhibitory pompy protonowej oraz blokery receptora histaminowego H2. Prawdopodobny patomechanizm wzdęć w tej grupie chorych obejmuje zaburzenia nieswoistych procesów immunologicznych, wynikających z alkalizacji soku żołądkowego, co promuje rozwój nieprawidłowej flory bakteryjnej jelit. Dotyczy to jednak raczej chorych przyjmujących przewlekle wymienione wyżej grupy leków niż krótkookresowo. Także leki wpływające na motorykę przewodu pokarmowego mogą powodować wzdęcia. Dotyczyć to może zarówno leków przeczyszczających, jak i zapierających.
Warto w tym miejscu wspomnieć także o bardzo szerokiej grupie leków stosowanych w terapii nadciśnienia tętniczego. W skład tej grupy wchodzi bardzo wiele farmaceutyków o różnym mechanizmie działania. Należy tutaj wymienić między innymi inhibitory konwertazy angiotensynowej, beta-blokery, alfa-blokery, blokery kanałów wapniowych, antagonistów receptora angiotensynowego, leki moczopędne i inne. Także wśród tych leków dopatruje się związków o potencjale generowania wzdęć o czym należy zawsze pamiętać przepisując pacjentowi dany preparat przeciwnadciśnieniowy.
Jak pokazuje niniejsze opracowanie, wiele leków stosowanych powszechnie w praktyce klinicznej może powodować wzdęcia brzucha. Wymieniono głównie te grupy leków, w przypadku których wzdęcia pojawiają się relatywnie często. Jak jednak powszechnie wiadomo wzdęcia, a także szereg innych objawów gastroenterologicznych, mogą pojawiać się u osób stosujących wiele innych farmaceutyków. Z praktycznego punktu widzenia ważne jest informowanie chorego o możliwych powikłaniach farmakoterapii. Daje to szansę na wcześniejsze wykrycie tych objawów, które mogą wpływać negatywnie na przestrzeganie zaleceń lekarskich, co z kolei umożliwia wdrożenie odpowiednich środków zapobiegawczych. Brak odpowiedniej współpracy z chorym może skutkować odstawieniem danego leku przez pacjenta lub stosowaniem leku w sposób niewłaściwy (np. stosowaniem dawek subterapeutycznych). W kontekście wzdęć, niekiedy wystarczy uspokoić chorego, informując go, że ten przykry objaw jest zjawiskiem przemijającym i ustępuje wraz z kontynuacją leczenia. W innych sytuacjach należy zwrócić uwagę na zmianę sposobu przyjmowania danego leku (na przykład w trakcie posiłku). Istotną poprawę symptomatologiczną może także przynieść równoległe zastosowanie leków, które skutecznie niwelują wzdęcia. Takim preparatem o bardzo dobrym profilu bezpieczeństwa i braku ryzyka interakcji jest simetikon, który nie wchłania się z przewodu pokarmowego.
Podsumowując należy podkreślić, że warto w każdym przypadku nie tylko monitorować skuteczność zastosowanego leczenia, ale również pytać o tolerancję stosowanej farmakoterapii, w tym o występowanie ewentualnych objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (takich jak na przykład wzdęcia). Tylko takie kompleksowe podejście do farmakoterapii daje realną szansę na skuteczne prowadzenie leczenia, nawet w obliczu częstego występowania szeregu działań niepożądanych.
PIŚMIENNICTWO
1. Krząścik Paweł. Leki wywołujące bębnicę – problem kliniczny czy zjawisko marginalne? Medycyna i Życie Vol. 3/Nr 2 (8)/2010: 14-22.
2. Wiela-Hojeńska A, Orzechowska-Juzwenko K. Niepożądane działania leków. W: Farmakologia kliniczna. Znaczenie w praktyce medycznej. Orzechowska-Juzwenko K. (red). Wydawnictwo Medyczne Górnicki, 2006.
3. Szczeklik A. (red). Choroby wewnętrzne. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2005.
4. Jackowska A, Łukaszyk A. Wzdęcia – mity i fakty. Przegląd Gastroentrologiczny 2008;3;243-246.
5. Azpiroz F, Malagelada JR. Abdominal bloating. Gastroenterology 2005;129:1060-1078.
6. Sandler RS, Stewart WF, Liberman JN i wsp. Abdominal pain, bloating, and diarrhea in the United States: prevalence and impact. Dig Dis Sci 2000;45:1166-1171.
7. Jiang X, Locke III GR, Choung RS i wsp. Prevalence and risk factors for abdominal bloating and visible distension: a population-based study. Gut 2008;57:756-763.
8. Tuteja AK, Talley NJ, Joos SK i wsp. Abdominal bloating in employed adults: prevalence, risk factors, and association with other bowel disorders. Am J Gastroenterol 2008;103:1241-1248.
9. Aoki K, Muraoka T, Ito Y i wsp. Comparison of adverse gastrointestinal effects of acarbose and miglitol in health men: a crossover study. Inter Med 2010; 49: 1085-87.
10. Derosa G, Maffioli P. α-Glucosidase inhibitors and their use in clinical practice. Arch Med Sci 2012; 8,5: 899-906.
Przegląd Gastroenterologiczny
