Wzdęcie jako ważny objaw u pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego
Autor: Izabela Żmijewska
Data: 17.09.2012
Źródło: Piotr Eder, Katedra i Klinika Gastroenterologii, Żywienia Człowieka i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu/Berlin Chemie
Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego stanowią coraz poważniejszy problem z medycznego, a także epidemiologicznego punktu widzenia. Schorzenia te występują coraz częściej istotnie obniżając jakość życia [1]. Rodzi to szereg konsekwencji, także ekonomicznych (hospitalizacje, powtarzane wielokrotnie badania diagnostyczne, nieobecność w pracy itd.). Spośród szeregu chorób czynnościowych przewodu pokarmowego czołowe miejsce pod względem częstości występowania zajmuje zespół jelita nadwrażliwego (ang. irritable bowel syndrome – IBS).
Etopatogeneza i epidemiologia IBS
Etiologia IBS nie jest dobrze poznana. Wydaje się, że najważniejszymi elementami z etiopatogenetycznego punktu widzenia są zaburzenia w zakresie osi mózg-jelito, a także zaburzenia czucia trzewnego i czynności przewodu pokarmowego. Istnieje także koncepcja, że IBS może rozwijać się w konsekwencji przebytego zakażenia przewodu pokarmowego. IBS ponadto bardzo często współistnieje z szeregiem zaburzeń natury psychologicznej, a także, niekiedy, psychiatrycznej. Aktualnie szacuje się, że na IBS choruje co najmniej 10% społeczeństwa półkuli północnej, z przewagą kobiet. Choroba ta dotyczy przede wszystkim ludzi w 3 lub 4 dekadzie życia, ale może pojawić się w każdym okresie życia [2-3].
Czym jest IBS
Aktualnie obowiązującymi kryteriami diagnostycznymi dla IBS są Kryteria Rzymskie III. Istotnym elementem pozwalającym na postawienie rozpoznania IBS jest przewlekłość symptomów oraz brak odchyleń w badaniach dodatkowych [4].
Kryteria Rzymskie III dla zespołu jelita nadwrażliwego.
Nawracający ból brzucha lub dyskomfort co najmniej przez 3 dni w miesiącu przez ostatnie 3 miesiące związany z 2 lub więcej poniższymi cechami:
1. Zmniejsza się po wypróżnieniu
2. Jego początek wiąże się ze zmianą częstości wypróżnień
3. Jego początek wiąże się ze zmianą konsystencji stolca
Kryteria powyższe musza być spełnione przez ostatnie 3 miesiące przy występowaniu objawów co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem.
Zespół jelita nadwrażliwego nie jest homogenną jednostką chorobową. Wyróżnia się cztery podstawowe typy tego schorzenia:
a) Zespół jelita nadwrażliwego z zaparciami;
b) Zespół jelita nadwrażliwego z biegunkami;
c) Postać mieszaną zespołu jelita nadwrażliwego;
d) Postać nieokreśloną zespołu jelita nadwrażliwego, która nie spełnia kryteriów podtypów wskazanych w podpunktach a, b i c.
Ból brzucha oraz zaburzenia rytmu wypróżnień Najistotniejszym objawem spotykanym w IBS jest ból brzucha z towarzyszącą mu zmianą rytmu wypróżnień. Ból brzucha może mieć różnorodny charakter, jego lokalizacja też zazwyczaj nie jest ściśle zdefiniowana. Charakterystyczną cechą jest to, że ból ten prawie nigdy nie budzi chorych w nocy. Zaburzenia rytmu wypróżnień występują pod postacią biegunek lub zaparć, bardzo często ból brzucha zgłaszany przez chorych mija lub znacznie się zmniejsza po oddaniu stolca [1;5-6].
Wzdęcie u chorych z IBS - patomechanizm i epidemiologia
Kolejnym najczęściej spotykanym objawem u chorych z IBS jest wzdęcie brzucha. Początkowo sądzono, że jest ono przede wszystkim efektem gromadzenia się nadmiernej ilości gazów jelitowych w przewodzie pokarmowym. Aktualnie wiadomo, że patomechanizm tego objawu jest o wiele bardziej skomplikowany [3;7]. Zwraca się bowiem w tym kontekście uwagę między innymi na zaburzenia tranzytu gazu w przewodzie pokarmowym, nadwrażliwość ściany jelita na prawidłową ilość gazu w jelitach czy nadaktywność mięśniówki ściany jelit. Innym istotnym elementem jest nieprawidłowy metabolizm składników pokarmowych, szczególnie węglowodanów, a także zaburzenia jakościowe i ilościowe w składzie flory bakteryjnej przewodu pokarmowego. Ten ostatni aspekt jest szczególnie interesujący. Pokazuje bowiem, że IBS wbrew pozorom, nie jest chorobą tylko „czynnościową”, ale wiążą się z nią także zaburzenia charakterystyczne głównie dla schorzeń stricte organicznych. Wykazano między innymi, że u chorych z IBS z dominacją zaparcia (u tych chorych często współwystępują wzdęcia brzucha) stwierdza się mniejsze ilości bakterii z rodzaju Bifidobacterium czy Lactobacillus [3;8]. Dodatkowo u tych chorych obserwowano zaburzenia immunologiczne, polegające na wzroście ilości komórek CD3+, CD4+ oraz CD25+, i zmniejszeniu ilości komórek CD72+, na zaburzeniach fagocytozy realizowanej przez neutrofile i monocyty, a także na wzroście miana przeciwciał skierowanych przeciwko Escherichia coli i Staphylococcus aureus. Opisane zaburzenia stanowią tylko przykład nieprawidłowości natury mikrobiologicznej oraz immunologicznej u chorych z IBS. Podobnych badań jest oczywiście więcej. Świadczy to o złożonej etiopatogenezie IBS i objawów spotykanych w tym schorzeniu.
Innym przykładem istotnych zależności między zaburzeniami w składzie flory jelitowej a profilem klinicznym chorych z IBS może być chociażby zjawisko przerostu bakteryjnego w obrębie jelita cienkiego (ang. small intestinal bacterial overgrowth syndrome – SIBO) [9]. W jednej z analiz wykazano, że nawet u ¾ chorych z IBS stwierdza się dodatni wynik testu oddechowego po obciążeniu laktulozą. Wykazano także, że u chorych z IBS z dominacją biegunki stwierdza się przede wszystkim zwiększoną produkcję głównie wodoru po obciążeniu laktulozą, podczas gdy u chorych z dominującym zaparciem częściej spotyka się zwiększona produkcję metanu we wspomnianych testach [10]. Dane te są najprawdopodobniej przeszacowane, jeśli weźmiemy pod uwagę wszelkie mankamenty i ograniczenia wspomnianego testu diagnostycznego. Inne analizy wykazały, że SIBO u chorych z IBS jest często spotykanym zjawiskiem, ale dotyczy około 10-30%. Zagadnienie to pozostaje wciąż przedmiotem wielu badań.
Jak wspomniano wyżej wzdęcie brzucha należy do najczęstszych objawów spotykanych u chorych z IBS. Lembo i współpracownicy w swojej analizie wykazali, że zdecydowana większość chorych cierpiących z powodu zespołu jelita nadwrażliwego doświadcza wzdęć [11]. Według autorów problem ten dotyczyć może nawet 96% chorych. Z kolei 60% pacjentów uznaje wzdęcie za najbardziej kłopotliwy z objawów ze strony przewodu pokarmowego. Co ciekawe w tym aspekcie ból brzucha uznawany jest przez mniejszą grupę jako objaw najbardziej przykry, bo zgłaszany był „jedynie” przez 29% chorych. Badanie to pokazało także, że to właśnie wzdęcie uznawane było za symptom w największym stopniu obniżający jakość życia.
W innym badaniu przeprowadzonym przez zespół Changa i współpracowników oceniano częstość występowania wzdęcia oraz obiektywnie mierzalnego zwiększenia obwodu brzucha u chorych z zespołem jelita nadwrażliwego [12]. Badacze dokonali analizy występowania tych objawów w grupie 724 chorych. Każdy pacjent wypełniał zwalidowane kwestionariusze oceniające obecność poszczególnych objawów gastroenterologicznych, dotyczące aspektów psychologicznych i kwestii jakości życia. 542 chorych zgłaszało wzdęcie (76%). Z tego u 132 osób objaw ten miał charakter wysoce subiektywny, natomiast u 410 był także obiektywnie mierzalny (distension). W obu grupach przewagę liczebną miały kobiety, ale szczególnie ta dysproporcja była zaznaczona wśród chorych w widocznym zwiększeniem obwodu brzucha (stosunek kobiety : mężczyźni - 2.8 : 1). W tym miejscu warto zaznaczyć, że wzdęcia u kobiet, szczególnie w grupie chorych na IBS, częściej pojawiały się w okresie miesiączki. Miały również wówczas większe nasilenie. Inną obserwacją poczynioną przez Changa i współpracowników jest to, że w grupie chorych z wzdęciem brzucha szczególnie często występowała postać zespołu jelita nadwrażliwego z dominacją zaparcia stolca, natomiast w grupie bez mierzalnego zwiększenia obwodu brzucha dominowała postać zespołu jelita nadwrażliwego z obecnością biegunek. W obu grupach objawy nasilały się w ciągu dnia i malała ich intensywność po defekacji. Obecność wzdęcia u chorych z zespołem jelita nadwrażliwego obniżała także jakość życia.
W kolejnym badaniu, przeprowadzonym przez zespół Hahna, ilość dni, w których w grupie chorych z IBS stwierdzano obecność wzdęcia tylko w nieznacznym stopniu była mniejsza w porównaniu z ilością dni, w których chorzy odczuwali ból brzucha [13].
Jak pokazują powyższe dane epidemiologiczne, wzdęcie brzucha jest objawem nie tylko częstym u pacjentów z IBS (w niektórych opracowaniach częstość występowania tego objawu jest porównywalna nawet do bólu brzucha), ale uznawany jest także za jeden z głównych objawów obniżających jakość życia.
Wzdęcie -integralna część IBS?
W tym kontekście pojawia się więc pytanie - czy wzdęcie brzucha jest osobnym zaburzeniem nakładającym się na typowe objawy IBS, czy jest integralną częścią obrazu klinicznego tej choroby? Jak pokazuje doświadczenie kliniczne istnieje bowiem pewna indywidualna zmienność w częstości występowania poszczególnych objawów gastroenterologicznych u chorych z IBS. Podobnie – nasilenie tych objawów jest różne u różnych chorych. Pomimo więc spełniania kryteriów diagnostycznych typowych dla IBS, obraz kliniczny tego schorzenia może być bardzo niejednorodny. Czy oznacza to, że w tych poszczególnych przypadkach inna jest patofizjologia prowadząca do takiej, a nie innej maski klinicznej? Czy może mechanizmy patofizjologiczne są takie same, tylko różna jest ekspresja fenotypowa poszczególnych symptomów? Manning i współpracownicy przeprowadzili analizę częstości występowania i współwystępowania czterech objawów spotykanych u chorych z IBS [14]. Ocena dotyczyła następujących symptomów: wzdęcia (definiowanego jako obiektywnie mierzalne rozdęcie brzucha – distension), zmniejszenie nasilenia bólu brzucha po defekacji, zwiększenie ilości wypróżnień skojarzone z pojawieniem się bólu brzucha oraz pojawienie się luźnych wypróżnień skojarzone z dolegliwościami bólowymi ze strony jamy brzusznej. Tylko u 31% chorych współwystępowały wszystkie cztery objawy, podczas gdy 37,5% pacjentów zgłaszało obecność dwóch lub mniej spośród wskazanych wcześniej symptomów. Szczególnie duże rozbieżności w zakresie korelacji obecności wspomnianych objawów z diagnozą IBS występowały w grupie mężczyzn. Ponadto wykazano, że obraz kliniczny IBS u danego chorego (na przykład obraz kliniczny z silną komponentą „wzdęciową”) jest dość stabilny na przestrzeni lat. To według autorów raczej przemawia za tym, że w grupie pacjentów z rozpoznanym IBS istnieje duża różnorodność obrazów klinicznych wynikających z różnych procesów patofizjologicznych.
W innym badaniu autorstwa Ragnarssona i Bodemara oceniano profil symptomatologiczny u chorych z IBS, próbując wyodrębnić pewne grupy pacjentów o najczęściej spotykanym układzie objawów [15]. Wyszczególniono między innymi dwie podgrupy chorych, u których dominował ból oraz wzdęcie brzucha – o małym i o umiarkowanym nasileniu. Co ciekawe w obu podgrupach nie stwierdzono żadnej zależności między tymi objawami a zaburzeniami defekacji. Sugeruje to, według autorów, że zarówno ból, jak i wzdęcie brzucha u chorych na IBS powodowane jest przez inne mechanizmy niż zaburzenia defekacji. W pierwszym przypadku najprawdopodobniej główną rolę odgrywa nadwrażliwość ściany przewodu pokarmowego na różnorodne bodźce, u podłoża zaburzeń defekacji leżą natomiast nieprawidłowości motoryczne przewodu pokarmowego.
Z drugiej jednak strony także wzdęcie brzucha i ból brzucha u chorych z IBS mogą występować zupełnie niezależnie. Jednym z potwierdzeń tej obserwacji jest fakt, że skuteczne leczenie bólów brzucha u chorych z IBS rzadko przynosi poprawę w zakresie wzdęcia brzucha [5]. Stąd sugeruje się, aby wdrażając odpowiednio zindywidualizowaną terapię u chorych z IBS, wzdęcie brzucha traktować jako osobny objaw i stosować niezależnie leczenie skierowane także na eliminację tylko tego objawu.
Podsumowując – pomimo, że wzdęcie u chorych z IBS bardzo często należy do całości obrazu klinicznego, nie jest ono najprawdopodobniej objawem wynikającym i bezpośrednio związanym z innymi powszechnie zgłaszanymi przez pacjentów z IBS symptomami. Wymaga w związku z tym osobnego podejścia w aspekcie terapeutycznym.
Wzdęcie u chorych z IBS - diagnostyka
Biorąc pod uwagę powyższe rozważanie pojawia się kolejne pytanie – jak diagnozować wzdęcie u chorych z IBS? Podstawowe znaczenie ma oczywiście dociekliwie przeprowadzony wywiad lekarski. Niezwykle istotnym elementem wywiadu jest poszukiwanie objawów alarmowych, które mogłyby sugerować organiczne tło stwierdzanych zaburzeń. Badanie przedmiotowe zazwyczaj nie wykazuje istotnych odchyleń od normy. Wzdęcie może być obiektywnie mierzalne, jako wzrost obwodu brzucha, ale nie jest to często spotykane zjawisko. Także badania dodatkowe (laboratoryjne, obrazowe, endoskopowe, jeśli istnieją do nich wskazania) mają na celu wykluczenie organicznego tła symptomów. W wyjątkowych przypadkach w codziennej praktyce klinicznej można posłużyć się wspomnianym testami oddechowymi, wychodząc z założenia, że stwierdzane u danego chorego z IBS wzdęcie brzucha ma związek z zaburzeniami w składzie flory bakteryjnej przewodu pokarmowego. Badaniami rzadko wykonywanymi są testy oceniające motorykę przewodu pokarmowego, oparte między innymi na scyntygraficznej analizie opróżniania żołądka i inne [3].
Indywidualne podejście do terapii
Podsumowując należy jeszcze raz podkreślić, że IBS należy do najczęstszych schorzeń przewodu pokarmowego. Choroba ta stanowi także jedną z najpowszechniejszych przyczyn wizyt lekarskich, w tym wizyt u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Dodatkowym skutkiem jest niekiedy absencja w pracy, szkole. Efektem tego jest, oprócz aspektów czysto epidemiologicznych i stricte medycznych, istotne obciążenie finansowe dla państwa, jakie niesie ze sobą konieczność diagnozowania i leczenia tej grupy chorych. Wiele analiz wykazało, że to właśnie wzdęcie, spośród wielu objawów, jest symptomem najbardziej dokuczliwym i w sposób najsilniejszy obniżającym jakość życia. Szczególnie ten ostatni aspekt jest warty podkreślenia z uwagi na dużą wagę, jaką przykłada się obecnie do poszukiwania czynników decydujących i determinujących w największym stopniu jakość życia w społeczeństwach krajów wysoko rozwiniętych. Kolejnym faktem, na który należy zwrócić uwagę jest to, że wzdęcie brzucha współwystępuje z innymi dolegliwościami w IBS, ale stanowi tutaj niejako osobną, niezależną jednostkę chorobową. Wymaga więc także osobnego i niezależnego podejścia leczniczego. Zagadnienie to stanowi jeden z istotniejszych elementów zindywidualizowanego podejścia do terapii chorych z IBS. Stanowi to niezbędny warunek sukcesu leczniczego w tej niezwykle trudnej z terapeutycznego punktu widzenia chorobie, która dotyczy tak wielu chorych na całym świecie.
Bibliografia dla zainteresowanych
1. Bartnik W, Chojnacki J, Paradowski L i wsp. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego. Gastroenterologia Kliniczna 2009, 1: 9-17.
2. Bartnik W. Zespół jelita drażliwego. W: Choroby wewnętrzne tom I. A. Szczeklik red. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005, str. 812-814.
3. Hasler WL. Irritable bowel syndrome and bloating. Best Pract Clin Gastroenterol 2007;21:689-707.
4. Mulak A, Waśko-Czopnik D, Paradowski L . Choroby czynnościowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego i zespół czynnościowego bólu brzucha według Kryteriów Rzymskich III. Gastroenterol Pol 2006;13:473-478.
5. Zar S, Benson MJ, Kumar D. Review article: bloating in functional bowel disorders. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1867-1876.
6. Azpiroz F, Malagelada JR. Abdominal bloating. Gastroenterology 2005;129:1060-1078.
7. Houghton LA, Lea R, Agrawal A i wsp. Relationship of abdominal bloating to distension in irritable bowel syndrome and effect of bowel habit. Gastroenterology 2006;131:1003-1010.
8. Khalif IL, Quigley EM, Konovitch EA i wsp. Alterations in the colonic flora and intestinal permeability and evidence of immune activation in chronic constipation. Dig Liver Dis 2005; 37: 838-849.
9. Pimentel M, Soffer EE, Chow EJ i wsp. Eradication of small intestinal bacterial overgrowth reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3503-3506.
10. Pimentel M, Mayer AG, Park S i wsp. Methane production during lactulose breath test is associated with gastrointestinal disease presentation. Dig Dis Sci 2003; 48: 86-92.
11. Lembo T, Naliboff B, Munakata J i wsp. Symptoms and visceral perception in patients with pain-predominant irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1999;94:1320-1326.
12. Chang L, Lee OY, Naliboff B i wsp. Sensation of bloating and visible abdominal distension in patients with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2001;96:3341-3347.
13. Hahn B, Watson M, Yan S i wsp. Irritable bowel syndrome patterns: frequency, duration, nd severity. Dig Dis Sci 1998; 43: 2715-2718.
14. Manning DG, Thomson WG, Heaton KW i wsp. Towards positive diagnosis of the irritable bowel syndrome. Br Med J 1978; 2: 653-654.
15. Ragnarsson G, Bodemar G. Pain is temporally related to eating but not to defaecation in the irritable bowel syndrome (IBS). Patients' description of diarrhea, constipation and symptom variation during a prospective 6-week study. Eur J Gastroenetrol Hepatol 1998; 10; 415-421.
Etiologia IBS nie jest dobrze poznana. Wydaje się, że najważniejszymi elementami z etiopatogenetycznego punktu widzenia są zaburzenia w zakresie osi mózg-jelito, a także zaburzenia czucia trzewnego i czynności przewodu pokarmowego. Istnieje także koncepcja, że IBS może rozwijać się w konsekwencji przebytego zakażenia przewodu pokarmowego. IBS ponadto bardzo często współistnieje z szeregiem zaburzeń natury psychologicznej, a także, niekiedy, psychiatrycznej. Aktualnie szacuje się, że na IBS choruje co najmniej 10% społeczeństwa półkuli północnej, z przewagą kobiet. Choroba ta dotyczy przede wszystkim ludzi w 3 lub 4 dekadzie życia, ale może pojawić się w każdym okresie życia [2-3].
Czym jest IBS
Aktualnie obowiązującymi kryteriami diagnostycznymi dla IBS są Kryteria Rzymskie III. Istotnym elementem pozwalającym na postawienie rozpoznania IBS jest przewlekłość symptomów oraz brak odchyleń w badaniach dodatkowych [4].
Kryteria Rzymskie III dla zespołu jelita nadwrażliwego.
Nawracający ból brzucha lub dyskomfort co najmniej przez 3 dni w miesiącu przez ostatnie 3 miesiące związany z 2 lub więcej poniższymi cechami:
1. Zmniejsza się po wypróżnieniu
2. Jego początek wiąże się ze zmianą częstości wypróżnień
3. Jego początek wiąże się ze zmianą konsystencji stolca
Kryteria powyższe musza być spełnione przez ostatnie 3 miesiące przy występowaniu objawów co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem.
Zespół jelita nadwrażliwego nie jest homogenną jednostką chorobową. Wyróżnia się cztery podstawowe typy tego schorzenia:
a) Zespół jelita nadwrażliwego z zaparciami;
b) Zespół jelita nadwrażliwego z biegunkami;
c) Postać mieszaną zespołu jelita nadwrażliwego;
d) Postać nieokreśloną zespołu jelita nadwrażliwego, która nie spełnia kryteriów podtypów wskazanych w podpunktach a, b i c.
Ból brzucha oraz zaburzenia rytmu wypróżnień Najistotniejszym objawem spotykanym w IBS jest ból brzucha z towarzyszącą mu zmianą rytmu wypróżnień. Ból brzucha może mieć różnorodny charakter, jego lokalizacja też zazwyczaj nie jest ściśle zdefiniowana. Charakterystyczną cechą jest to, że ból ten prawie nigdy nie budzi chorych w nocy. Zaburzenia rytmu wypróżnień występują pod postacią biegunek lub zaparć, bardzo często ból brzucha zgłaszany przez chorych mija lub znacznie się zmniejsza po oddaniu stolca [1;5-6].
Wzdęcie u chorych z IBS - patomechanizm i epidemiologia
Kolejnym najczęściej spotykanym objawem u chorych z IBS jest wzdęcie brzucha. Początkowo sądzono, że jest ono przede wszystkim efektem gromadzenia się nadmiernej ilości gazów jelitowych w przewodzie pokarmowym. Aktualnie wiadomo, że patomechanizm tego objawu jest o wiele bardziej skomplikowany [3;7]. Zwraca się bowiem w tym kontekście uwagę między innymi na zaburzenia tranzytu gazu w przewodzie pokarmowym, nadwrażliwość ściany jelita na prawidłową ilość gazu w jelitach czy nadaktywność mięśniówki ściany jelit. Innym istotnym elementem jest nieprawidłowy metabolizm składników pokarmowych, szczególnie węglowodanów, a także zaburzenia jakościowe i ilościowe w składzie flory bakteryjnej przewodu pokarmowego. Ten ostatni aspekt jest szczególnie interesujący. Pokazuje bowiem, że IBS wbrew pozorom, nie jest chorobą tylko „czynnościową”, ale wiążą się z nią także zaburzenia charakterystyczne głównie dla schorzeń stricte organicznych. Wykazano między innymi, że u chorych z IBS z dominacją zaparcia (u tych chorych często współwystępują wzdęcia brzucha) stwierdza się mniejsze ilości bakterii z rodzaju Bifidobacterium czy Lactobacillus [3;8]. Dodatkowo u tych chorych obserwowano zaburzenia immunologiczne, polegające na wzroście ilości komórek CD3+, CD4+ oraz CD25+, i zmniejszeniu ilości komórek CD72+, na zaburzeniach fagocytozy realizowanej przez neutrofile i monocyty, a także na wzroście miana przeciwciał skierowanych przeciwko Escherichia coli i Staphylococcus aureus. Opisane zaburzenia stanowią tylko przykład nieprawidłowości natury mikrobiologicznej oraz immunologicznej u chorych z IBS. Podobnych badań jest oczywiście więcej. Świadczy to o złożonej etiopatogenezie IBS i objawów spotykanych w tym schorzeniu.
Innym przykładem istotnych zależności między zaburzeniami w składzie flory jelitowej a profilem klinicznym chorych z IBS może być chociażby zjawisko przerostu bakteryjnego w obrębie jelita cienkiego (ang. small intestinal bacterial overgrowth syndrome – SIBO) [9]. W jednej z analiz wykazano, że nawet u ¾ chorych z IBS stwierdza się dodatni wynik testu oddechowego po obciążeniu laktulozą. Wykazano także, że u chorych z IBS z dominacją biegunki stwierdza się przede wszystkim zwiększoną produkcję głównie wodoru po obciążeniu laktulozą, podczas gdy u chorych z dominującym zaparciem częściej spotyka się zwiększona produkcję metanu we wspomnianych testach [10]. Dane te są najprawdopodobniej przeszacowane, jeśli weźmiemy pod uwagę wszelkie mankamenty i ograniczenia wspomnianego testu diagnostycznego. Inne analizy wykazały, że SIBO u chorych z IBS jest często spotykanym zjawiskiem, ale dotyczy około 10-30%. Zagadnienie to pozostaje wciąż przedmiotem wielu badań.
Jak wspomniano wyżej wzdęcie brzucha należy do najczęstszych objawów spotykanych u chorych z IBS. Lembo i współpracownicy w swojej analizie wykazali, że zdecydowana większość chorych cierpiących z powodu zespołu jelita nadwrażliwego doświadcza wzdęć [11]. Według autorów problem ten dotyczyć może nawet 96% chorych. Z kolei 60% pacjentów uznaje wzdęcie za najbardziej kłopotliwy z objawów ze strony przewodu pokarmowego. Co ciekawe w tym aspekcie ból brzucha uznawany jest przez mniejszą grupę jako objaw najbardziej przykry, bo zgłaszany był „jedynie” przez 29% chorych. Badanie to pokazało także, że to właśnie wzdęcie uznawane było za symptom w największym stopniu obniżający jakość życia.
W innym badaniu przeprowadzonym przez zespół Changa i współpracowników oceniano częstość występowania wzdęcia oraz obiektywnie mierzalnego zwiększenia obwodu brzucha u chorych z zespołem jelita nadwrażliwego [12]. Badacze dokonali analizy występowania tych objawów w grupie 724 chorych. Każdy pacjent wypełniał zwalidowane kwestionariusze oceniające obecność poszczególnych objawów gastroenterologicznych, dotyczące aspektów psychologicznych i kwestii jakości życia. 542 chorych zgłaszało wzdęcie (76%). Z tego u 132 osób objaw ten miał charakter wysoce subiektywny, natomiast u 410 był także obiektywnie mierzalny (distension). W obu grupach przewagę liczebną miały kobiety, ale szczególnie ta dysproporcja była zaznaczona wśród chorych w widocznym zwiększeniem obwodu brzucha (stosunek kobiety : mężczyźni - 2.8 : 1). W tym miejscu warto zaznaczyć, że wzdęcia u kobiet, szczególnie w grupie chorych na IBS, częściej pojawiały się w okresie miesiączki. Miały również wówczas większe nasilenie. Inną obserwacją poczynioną przez Changa i współpracowników jest to, że w grupie chorych z wzdęciem brzucha szczególnie często występowała postać zespołu jelita nadwrażliwego z dominacją zaparcia stolca, natomiast w grupie bez mierzalnego zwiększenia obwodu brzucha dominowała postać zespołu jelita nadwrażliwego z obecnością biegunek. W obu grupach objawy nasilały się w ciągu dnia i malała ich intensywność po defekacji. Obecność wzdęcia u chorych z zespołem jelita nadwrażliwego obniżała także jakość życia.
W kolejnym badaniu, przeprowadzonym przez zespół Hahna, ilość dni, w których w grupie chorych z IBS stwierdzano obecność wzdęcia tylko w nieznacznym stopniu była mniejsza w porównaniu z ilością dni, w których chorzy odczuwali ból brzucha [13].
Jak pokazują powyższe dane epidemiologiczne, wzdęcie brzucha jest objawem nie tylko częstym u pacjentów z IBS (w niektórych opracowaniach częstość występowania tego objawu jest porównywalna nawet do bólu brzucha), ale uznawany jest także za jeden z głównych objawów obniżających jakość życia.
Wzdęcie -integralna część IBS?
W tym kontekście pojawia się więc pytanie - czy wzdęcie brzucha jest osobnym zaburzeniem nakładającym się na typowe objawy IBS, czy jest integralną częścią obrazu klinicznego tej choroby? Jak pokazuje doświadczenie kliniczne istnieje bowiem pewna indywidualna zmienność w częstości występowania poszczególnych objawów gastroenterologicznych u chorych z IBS. Podobnie – nasilenie tych objawów jest różne u różnych chorych. Pomimo więc spełniania kryteriów diagnostycznych typowych dla IBS, obraz kliniczny tego schorzenia może być bardzo niejednorodny. Czy oznacza to, że w tych poszczególnych przypadkach inna jest patofizjologia prowadząca do takiej, a nie innej maski klinicznej? Czy może mechanizmy patofizjologiczne są takie same, tylko różna jest ekspresja fenotypowa poszczególnych symptomów? Manning i współpracownicy przeprowadzili analizę częstości występowania i współwystępowania czterech objawów spotykanych u chorych z IBS [14]. Ocena dotyczyła następujących symptomów: wzdęcia (definiowanego jako obiektywnie mierzalne rozdęcie brzucha – distension), zmniejszenie nasilenia bólu brzucha po defekacji, zwiększenie ilości wypróżnień skojarzone z pojawieniem się bólu brzucha oraz pojawienie się luźnych wypróżnień skojarzone z dolegliwościami bólowymi ze strony jamy brzusznej. Tylko u 31% chorych współwystępowały wszystkie cztery objawy, podczas gdy 37,5% pacjentów zgłaszało obecność dwóch lub mniej spośród wskazanych wcześniej symptomów. Szczególnie duże rozbieżności w zakresie korelacji obecności wspomnianych objawów z diagnozą IBS występowały w grupie mężczyzn. Ponadto wykazano, że obraz kliniczny IBS u danego chorego (na przykład obraz kliniczny z silną komponentą „wzdęciową”) jest dość stabilny na przestrzeni lat. To według autorów raczej przemawia za tym, że w grupie pacjentów z rozpoznanym IBS istnieje duża różnorodność obrazów klinicznych wynikających z różnych procesów patofizjologicznych.
W innym badaniu autorstwa Ragnarssona i Bodemara oceniano profil symptomatologiczny u chorych z IBS, próbując wyodrębnić pewne grupy pacjentów o najczęściej spotykanym układzie objawów [15]. Wyszczególniono między innymi dwie podgrupy chorych, u których dominował ból oraz wzdęcie brzucha – o małym i o umiarkowanym nasileniu. Co ciekawe w obu podgrupach nie stwierdzono żadnej zależności między tymi objawami a zaburzeniami defekacji. Sugeruje to, według autorów, że zarówno ból, jak i wzdęcie brzucha u chorych na IBS powodowane jest przez inne mechanizmy niż zaburzenia defekacji. W pierwszym przypadku najprawdopodobniej główną rolę odgrywa nadwrażliwość ściany przewodu pokarmowego na różnorodne bodźce, u podłoża zaburzeń defekacji leżą natomiast nieprawidłowości motoryczne przewodu pokarmowego.
Z drugiej jednak strony także wzdęcie brzucha i ból brzucha u chorych z IBS mogą występować zupełnie niezależnie. Jednym z potwierdzeń tej obserwacji jest fakt, że skuteczne leczenie bólów brzucha u chorych z IBS rzadko przynosi poprawę w zakresie wzdęcia brzucha [5]. Stąd sugeruje się, aby wdrażając odpowiednio zindywidualizowaną terapię u chorych z IBS, wzdęcie brzucha traktować jako osobny objaw i stosować niezależnie leczenie skierowane także na eliminację tylko tego objawu.
Podsumowując – pomimo, że wzdęcie u chorych z IBS bardzo często należy do całości obrazu klinicznego, nie jest ono najprawdopodobniej objawem wynikającym i bezpośrednio związanym z innymi powszechnie zgłaszanymi przez pacjentów z IBS symptomami. Wymaga w związku z tym osobnego podejścia w aspekcie terapeutycznym.
Wzdęcie u chorych z IBS - diagnostyka
Biorąc pod uwagę powyższe rozważanie pojawia się kolejne pytanie – jak diagnozować wzdęcie u chorych z IBS? Podstawowe znaczenie ma oczywiście dociekliwie przeprowadzony wywiad lekarski. Niezwykle istotnym elementem wywiadu jest poszukiwanie objawów alarmowych, które mogłyby sugerować organiczne tło stwierdzanych zaburzeń. Badanie przedmiotowe zazwyczaj nie wykazuje istotnych odchyleń od normy. Wzdęcie może być obiektywnie mierzalne, jako wzrost obwodu brzucha, ale nie jest to często spotykane zjawisko. Także badania dodatkowe (laboratoryjne, obrazowe, endoskopowe, jeśli istnieją do nich wskazania) mają na celu wykluczenie organicznego tła symptomów. W wyjątkowych przypadkach w codziennej praktyce klinicznej można posłużyć się wspomnianym testami oddechowymi, wychodząc z założenia, że stwierdzane u danego chorego z IBS wzdęcie brzucha ma związek z zaburzeniami w składzie flory bakteryjnej przewodu pokarmowego. Badaniami rzadko wykonywanymi są testy oceniające motorykę przewodu pokarmowego, oparte między innymi na scyntygraficznej analizie opróżniania żołądka i inne [3].
Indywidualne podejście do terapii
Podsumowując należy jeszcze raz podkreślić, że IBS należy do najczęstszych schorzeń przewodu pokarmowego. Choroba ta stanowi także jedną z najpowszechniejszych przyczyn wizyt lekarskich, w tym wizyt u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Dodatkowym skutkiem jest niekiedy absencja w pracy, szkole. Efektem tego jest, oprócz aspektów czysto epidemiologicznych i stricte medycznych, istotne obciążenie finansowe dla państwa, jakie niesie ze sobą konieczność diagnozowania i leczenia tej grupy chorych. Wiele analiz wykazało, że to właśnie wzdęcie, spośród wielu objawów, jest symptomem najbardziej dokuczliwym i w sposób najsilniejszy obniżającym jakość życia. Szczególnie ten ostatni aspekt jest warty podkreślenia z uwagi na dużą wagę, jaką przykłada się obecnie do poszukiwania czynników decydujących i determinujących w największym stopniu jakość życia w społeczeństwach krajów wysoko rozwiniętych. Kolejnym faktem, na który należy zwrócić uwagę jest to, że wzdęcie brzucha współwystępuje z innymi dolegliwościami w IBS, ale stanowi tutaj niejako osobną, niezależną jednostkę chorobową. Wymaga więc także osobnego i niezależnego podejścia leczniczego. Zagadnienie to stanowi jeden z istotniejszych elementów zindywidualizowanego podejścia do terapii chorych z IBS. Stanowi to niezbędny warunek sukcesu leczniczego w tej niezwykle trudnej z terapeutycznego punktu widzenia chorobie, która dotyczy tak wielu chorych na całym świecie.
Bibliografia dla zainteresowanych
1. Bartnik W, Chojnacki J, Paradowski L i wsp. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego. Gastroenterologia Kliniczna 2009, 1: 9-17.
2. Bartnik W. Zespół jelita drażliwego. W: Choroby wewnętrzne tom I. A. Szczeklik red. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005, str. 812-814.
3. Hasler WL. Irritable bowel syndrome and bloating. Best Pract Clin Gastroenterol 2007;21:689-707.
4. Mulak A, Waśko-Czopnik D, Paradowski L . Choroby czynnościowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego i zespół czynnościowego bólu brzucha według Kryteriów Rzymskich III. Gastroenterol Pol 2006;13:473-478.
5. Zar S, Benson MJ, Kumar D. Review article: bloating in functional bowel disorders. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1867-1876.
6. Azpiroz F, Malagelada JR. Abdominal bloating. Gastroenterology 2005;129:1060-1078.
7. Houghton LA, Lea R, Agrawal A i wsp. Relationship of abdominal bloating to distension in irritable bowel syndrome and effect of bowel habit. Gastroenterology 2006;131:1003-1010.
8. Khalif IL, Quigley EM, Konovitch EA i wsp. Alterations in the colonic flora and intestinal permeability and evidence of immune activation in chronic constipation. Dig Liver Dis 2005; 37: 838-849.
9. Pimentel M, Soffer EE, Chow EJ i wsp. Eradication of small intestinal bacterial overgrowth reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3503-3506.
10. Pimentel M, Mayer AG, Park S i wsp. Methane production during lactulose breath test is associated with gastrointestinal disease presentation. Dig Dis Sci 2003; 48: 86-92.
11. Lembo T, Naliboff B, Munakata J i wsp. Symptoms and visceral perception in patients with pain-predominant irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1999;94:1320-1326.
12. Chang L, Lee OY, Naliboff B i wsp. Sensation of bloating and visible abdominal distension in patients with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2001;96:3341-3347.
13. Hahn B, Watson M, Yan S i wsp. Irritable bowel syndrome patterns: frequency, duration, nd severity. Dig Dis Sci 1998; 43: 2715-2718.
14. Manning DG, Thomson WG, Heaton KW i wsp. Towards positive diagnosis of the irritable bowel syndrome. Br Med J 1978; 2: 653-654.
15. Ragnarsson G, Bodemar G. Pain is temporally related to eating but not to defaecation in the irritable bowel syndrome (IBS). Patients' description of diarrhea, constipation and symptom variation during a prospective 6-week study. Eur J Gastroenetrol Hepatol 1998; 10; 415-421.
Przegląd Gastroenterologiczny
