Za prawidłowym rozpoznaniem, idzie prawidłowe leczenie
Autor: Katarzyna Bakalarska
Data: 08.01.2015
Źródło: KG
Co stanowiło przełom, z punktu widzenia patomorfologa, w leczeniu i diagnozowaniu guzów neuroendokrynnych układu pokarmowego, znaczeniu prawidłowego rozpoznania w przypadku tych guzów i zdarzających się pomyłkach w rozpoznaniach – mówi prof. Anna Nasierowska – Guttmejer prezes Polskiego Towarzystwa Patologów, kierownik Zakładu Patomorfologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie.
Co jest najistotniejsze, z punktu widzenia patomorfologa, jeśli chodzi o leczenie i diagnozowanie guzów neuroendokrynnych układu pokarmowego?
Dużo wniosła zmiana klasyfikacji tych guzów, najpierw w 2000 roku, a następnie w 2010 roku. Stało się tak z uwagi na nowe możliwości leczenia tej grupy nowotworów. Zmieniło się rozpoznanie patomorfologiczne z rakowiaka na nowotwór neuroendokrynny. Według mnie był to znaczący przełom, ponieważ termin rakowiak nie niósł w sobie żadnej informacji na temat stopnia dojrzałości nowotworu i stopnia jego rokowania. Wprowadzona w 2000 roku pośrednia kwalifikacja łączyła cechy stopnia dojrzałości tych nowotworów – czyli grading, ze stopniem ich zaawansowania w momencie badania klinicznego – czyli staging. Zaś najnowsza klasyfikacja z 2010 roku oddziela ocenę stopnia zróżnicowania i dojrzałości stopień dojrzałości, od stopnia zaawansowania. Wprowadza podział nowotworów na dwa stopnie, w zależności od ich stopnia zróżnicowania, na nowotwory dobrze zróżnicowane i raki neuroendokrynne, czyli nisko zróżnicowane.
W przypadku oceny stopnia dojrzałości kluczową cechą jest ocena wartość indeksu proliferacyjnego Ki67 badana metodą immunohistochemiczną z przeciwciałem MIB1oraz liczba figur podziału. Według obowiązujących kryteriów ENETS/WHO indeks proliferacyjny Ki67 wynoszący 20% dzieli nowotwory neuroendokrynne na wysokozróżnicowane (poniżej 20%) i raki neuroendokrynne (powyżej 20%). Ponadto nowotwory wysokozróżnicowane o aktywności proliferacyjnej Ki67 wynoszącej 2 i poniżej 2% określane są jako nowotwory wysokodojrzałe, NEN G1, a w przypadkach powyżej 2 i poniżej 20% Ki67, jako nowotwory średniodojrzałe, NEN G2. Ostatnio dla raków neuroendokrynnych proponowany jest podział na dwie grupy, w zależności od indeksu proliferacyjnego wynoszącego poniżej 50% i powyżej 50%.
Trzeba pamiętać, że wszystkie nowotwory neuroendokrynne mają pewien potencjał złośliwości. Przykładem są NEN G1 jelita cienkiego i trzustki, których przerzuty do wątroby mogą być pierwszym objawem w momencie rozpoznania choroby.
Są jeszcze jakieś nowości odnoście klasyfikacji tych guzów?
Wyłoniła się trzecia grupa nowotworów mieszanych – raków neuroendokrynnych i raków klasycznych określanych terminem MANEC. Obecnie są one klasyfikowane według stopnia zaawansowania pTNM – czyli stagingu, jak klasyczne raki gruczołowe. A jeszcze przed 2010 rokiem były włączone do klasyfikacji nowotworów neuroendokrynnych.
Wspomniane klasyfikacje są przystosowywane do konkretnych metod leczenia. Przykładowo nowotwory wysokozróżnicowane NET- G1, NET - G2 leczone są metodami ukierunkowanymi na receptory somatostatynowe, dlatego klasyfikowane są, jak nowotwory neuroendokrynne. Natomiast raki neuroendokrynne, które głównie są rakami drobno i wielkokomórkowymi, o wysokiej aktywności proliferacyjnej powyżej 20 proc. oraz nowotwory złożone MANEC wymagają chemioterapii. W ich przypadku stosuje się klasyfikacje, jak w klasycznych rakach gruczołowych.
Jaką rolę w przypadku leczenia guzów neuroendokrynnych odgrywa postępowanie interdyscyplinarne?
W przypadku nowotworów neuroendokrynnych najważniejsze jest prawidłowe rozpoznanie. Z uwagi na to, że nowotwory te występują rzadko, nie wszyscy lekarze mają doświadczenie w ich identyfikacji i leczeniu. Nie wszyscy też potwierdzają rozpoznanie badaniami imunohistochemicznymi. W związku z tym może zdarzyć się tak, że rozpoznanie będzie postawione błędnie, przez co nie rozpozna się nowotworu neuroendokrynnego, a rozpozna tylko klasycznego raka, bądź gruczolaka. Dlatego tak istotnym jest, by rozpoznanie było przedyskutowane i poparte badaniami immunohistochemicznymi przeprowadzonymi przez patomorfologa. W przypadku, kiedy wstępne rozpoznanie jest nieprawidłowe, tj. nie stwierdza się guza nowotworu neuroendokrynnego, pacjent leczony jest tak, jakby miał zwykłego raka gruczołowego, co jest dużym, istotnym błędem.
W takich przypadkach zaleca się powrót do preparatów pierwotnych z guza pierwotnego lub jego przerzutów i przeprowadzenie ponownej weryfikacji. Trzeba pamiętać o tym, że za prawidłowym rozpoznaniem idzie prawidłowe leczenie. Warto nadmienić, że w przypadku NEN trzustki można wyróżnić około 10 mikroskopowych wariantów neuroendokrynnych, które imitują zwykłego raka przewodowego. Bardzo łatwo o pomyłkę. Dlatego w zespole interdyscyplinarnym lekarz patomorfolog może uzyskać od klinicystów istotne dane o badaniach dodatkowych – biochemicznych, obrazowych, radioizotopowych, które są bardzo przydatne do prawidłowego ustalenia rozpoznania, nawet w przypadkach, gdy patomorfolog na pierwszym etapie diagnostyki nie spostrzeże, że ma do czynienia z guzem neuroendokrynnym. Podkreślenia wymaga, iż diagnostyka i leczenie nowotworów neuroendokrynnych układu pokarmowego powinny odbywać się w ośrodkach referencyjnych dla tej grupy nowotworów. Ciężar rozpoznania wstępnego, niekiedy z oligobiopsji lub polipa, jest duży i to na nim spoczywa ukierunkowanie dalszej diagnostyki i leczenia. Wiedza na temat omawianej grupy nowotworów powinna być szeroko dostępna dla lekarzy prowadzących diagnostykę onkologiczną.
Dużo wniosła zmiana klasyfikacji tych guzów, najpierw w 2000 roku, a następnie w 2010 roku. Stało się tak z uwagi na nowe możliwości leczenia tej grupy nowotworów. Zmieniło się rozpoznanie patomorfologiczne z rakowiaka na nowotwór neuroendokrynny. Według mnie był to znaczący przełom, ponieważ termin rakowiak nie niósł w sobie żadnej informacji na temat stopnia dojrzałości nowotworu i stopnia jego rokowania. Wprowadzona w 2000 roku pośrednia kwalifikacja łączyła cechy stopnia dojrzałości tych nowotworów – czyli grading, ze stopniem ich zaawansowania w momencie badania klinicznego – czyli staging. Zaś najnowsza klasyfikacja z 2010 roku oddziela ocenę stopnia zróżnicowania i dojrzałości stopień dojrzałości, od stopnia zaawansowania. Wprowadza podział nowotworów na dwa stopnie, w zależności od ich stopnia zróżnicowania, na nowotwory dobrze zróżnicowane i raki neuroendokrynne, czyli nisko zróżnicowane.
W przypadku oceny stopnia dojrzałości kluczową cechą jest ocena wartość indeksu proliferacyjnego Ki67 badana metodą immunohistochemiczną z przeciwciałem MIB1oraz liczba figur podziału. Według obowiązujących kryteriów ENETS/WHO indeks proliferacyjny Ki67 wynoszący 20% dzieli nowotwory neuroendokrynne na wysokozróżnicowane (poniżej 20%) i raki neuroendokrynne (powyżej 20%). Ponadto nowotwory wysokozróżnicowane o aktywności proliferacyjnej Ki67 wynoszącej 2 i poniżej 2% określane są jako nowotwory wysokodojrzałe, NEN G1, a w przypadkach powyżej 2 i poniżej 20% Ki67, jako nowotwory średniodojrzałe, NEN G2. Ostatnio dla raków neuroendokrynnych proponowany jest podział na dwie grupy, w zależności od indeksu proliferacyjnego wynoszącego poniżej 50% i powyżej 50%.
Trzeba pamiętać, że wszystkie nowotwory neuroendokrynne mają pewien potencjał złośliwości. Przykładem są NEN G1 jelita cienkiego i trzustki, których przerzuty do wątroby mogą być pierwszym objawem w momencie rozpoznania choroby.
Są jeszcze jakieś nowości odnoście klasyfikacji tych guzów?
Wyłoniła się trzecia grupa nowotworów mieszanych – raków neuroendokrynnych i raków klasycznych określanych terminem MANEC. Obecnie są one klasyfikowane według stopnia zaawansowania pTNM – czyli stagingu, jak klasyczne raki gruczołowe. A jeszcze przed 2010 rokiem były włączone do klasyfikacji nowotworów neuroendokrynnych.
Wspomniane klasyfikacje są przystosowywane do konkretnych metod leczenia. Przykładowo nowotwory wysokozróżnicowane NET- G1, NET - G2 leczone są metodami ukierunkowanymi na receptory somatostatynowe, dlatego klasyfikowane są, jak nowotwory neuroendokrynne. Natomiast raki neuroendokrynne, które głównie są rakami drobno i wielkokomórkowymi, o wysokiej aktywności proliferacyjnej powyżej 20 proc. oraz nowotwory złożone MANEC wymagają chemioterapii. W ich przypadku stosuje się klasyfikacje, jak w klasycznych rakach gruczołowych.
Jaką rolę w przypadku leczenia guzów neuroendokrynnych odgrywa postępowanie interdyscyplinarne?
W przypadku nowotworów neuroendokrynnych najważniejsze jest prawidłowe rozpoznanie. Z uwagi na to, że nowotwory te występują rzadko, nie wszyscy lekarze mają doświadczenie w ich identyfikacji i leczeniu. Nie wszyscy też potwierdzają rozpoznanie badaniami imunohistochemicznymi. W związku z tym może zdarzyć się tak, że rozpoznanie będzie postawione błędnie, przez co nie rozpozna się nowotworu neuroendokrynnego, a rozpozna tylko klasycznego raka, bądź gruczolaka. Dlatego tak istotnym jest, by rozpoznanie było przedyskutowane i poparte badaniami immunohistochemicznymi przeprowadzonymi przez patomorfologa. W przypadku, kiedy wstępne rozpoznanie jest nieprawidłowe, tj. nie stwierdza się guza nowotworu neuroendokrynnego, pacjent leczony jest tak, jakby miał zwykłego raka gruczołowego, co jest dużym, istotnym błędem.
W takich przypadkach zaleca się powrót do preparatów pierwotnych z guza pierwotnego lub jego przerzutów i przeprowadzenie ponownej weryfikacji. Trzeba pamiętać o tym, że za prawidłowym rozpoznaniem idzie prawidłowe leczenie. Warto nadmienić, że w przypadku NEN trzustki można wyróżnić około 10 mikroskopowych wariantów neuroendokrynnych, które imitują zwykłego raka przewodowego. Bardzo łatwo o pomyłkę. Dlatego w zespole interdyscyplinarnym lekarz patomorfolog może uzyskać od klinicystów istotne dane o badaniach dodatkowych – biochemicznych, obrazowych, radioizotopowych, które są bardzo przydatne do prawidłowego ustalenia rozpoznania, nawet w przypadkach, gdy patomorfolog na pierwszym etapie diagnostyki nie spostrzeże, że ma do czynienia z guzem neuroendokrynnym. Podkreślenia wymaga, iż diagnostyka i leczenie nowotworów neuroendokrynnych układu pokarmowego powinny odbywać się w ośrodkach referencyjnych dla tej grupy nowotworów. Ciężar rozpoznania wstępnego, niekiedy z oligobiopsji lub polipa, jest duży i to na nim spoczywa ukierunkowanie dalszej diagnostyki i leczenia. Wiedza na temat omawianej grupy nowotworów powinna być szeroko dostępna dla lekarzy prowadzących diagnostykę onkologiczną.
Przegląd Gastroenterologiczny
