Żółtaczka cholestatyczna noworodków i niemowląt to wciąż tajemnicza choroba
Autor: Marzena Jaskot
Data: 23.07.2014
Źródło: KG
O walce z czasem w przypadku żółtaczki cholestatycznej w przebiegu atrezji dróg żółciowych, trudnościach w jej leczeniu, skutkach złego lub późnego rozpoznania tego typu żółtaczki portal e.Gastroenterologia rozmawiał z prof. Joanną Pawłowską, zastępcą kierownika Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii Instytutu Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka.
Na żółtaczkę noworodkową zapada większość noworodków. Najczęściej jej przebieg jest łagodny. Jednak z powodu potencjalnej toksyczności bilirubiny może dojść do powikłań. Jakich i co jest ich najczęstszą przyczyną?
- U większości zdrowych noworodków występuje żółtaczka fizjologiczna, która ustępuje samoistnie. Najczęściej ujawnia się w pierwszych dniach życia i charakteryzuje się podwyższeniem bilirubiny pośredniej, tj. wolnej. Żółtaczka tego typu nie powinna dawać żadnych powikłań. Szacuje się, że 60-70 proc. noworodków donoszonych i 80 proc. wcześniaków zapada na taką żółtaczkę. Toksyczność bilirubiny może ujawnić się, kiedy mamy żółtaczkę hemolityczną w przebiegu konfliktu serologicznego. Najczęściej jest to konflikt serologiczny w układzie Rh. Dochodzi do niego, gdy matka z układem Rh ujemnym rodzi dziecko, które posiada grupę Rh dodatnią, a jest uczulona na antygen D (wcześniejsze ciąże, poronienia, zabiegi diagnostyczne czy leczenie). Choroba hemolityczna noworodków powstaje w wyniku reakcji immunologicznej między antygenami krwi płodu a przeciwciałami wytwarzanymi przez matkę. Przeciwciała matki, skierowane przeciwko krwinkom płodu, przechodzą przez łożysko i powodują hemolizę krwinek dziecka. W tej chwili prowadzi się czynną profilaktykę w tym zakresie, przez co choroba ta jest znacznie rzadsza. Może również dochodzić do konfliktu serologicznego w zakresie grup głównych krwi, tj. A,B i 0. Na szczęście obserwowany jest on znaczne rzadziej (około 3 proc. noworodków). W przypadkach, kiedy mamy do czynienia z chorobą hemolityczną, mogą wystąpić toksyczne stężenia bilirubiny i to stanowi największy problem, gdyż choroba nieleczona może doprowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (tzw. żółtaczka jąder podkorowych mózgu). Wydaje się, że obecnie nie powinno już być takiego zagrożenia. Nadal jednak mogą się ujawniać bardzo rzadkie choroby genetycznie powodujące żółtaczki u noworodków o ciężkim przebiegu. Dzieci takie wymagają naświetlania, podobnie jak noworodki z konfliktem serologicznym. W przypadku trudnych sytuacji zdrowotnych może dojść do konieczności wykonywania przetoczeń wymiennych krwi – usuwa się wtedy krew dziecka z toksyczną bilirubiną ze względu na jej wysokie wartości i przetacza krew pozbawioną groźnych toksyn. Obecnie, ze względu na wdrożoną profilaktykę (konflikt serologiczny w układzie Rh), coraz rzadziej są wskazania do transfuzji wymiennej.
Jak dużym problemem populacyjnym jest żółtaczka cholestatyczna u niemowląt oraz jakie jest postępowanie diagnostyczne w tej sytuacji?
- W wypadku żółtaczki cholestatycznej (zastoinowej) nie ma, niestety, dobrych badań populacyjnych. Uważa się, że te żółtaczki występują średnio z częstością 1 na 2,5 tys. noworodków. Najczęściej, ze względu na konieczność szybkiej diagnostyki i postępowania, obawiamy się żółtaczki cholestatycznej w przebiegu atrezji, tj. zarośnięcia dróg żółciowych. Jest to choroba, której etiologia nie została do końca poznana. Żółtaczki zastoinowe najczęściej dotyczą nie noworodków, lecz niemowląt powyżej czwartego tygodnia życia. W postępowaniu podstawę stanowi bardzo szybka i wnikliwa diagnostyka. Musimy szybko rozpoznać przypadki, które potrzebują korekty chirurgicznej. Bowiem schorzeń tego typu, a mówimy o tzw. atrezji (zarośnięciu) dróg żółciowych, nie można leczyć zachowawczo. Zarośnięte drogi żółciowe, które nie funkcjonują, muszą być wycięte. Konieczna też jest chirurgiczna rekonstrukcja odpływu żółci z wątroby do jelit. Rekonstrukcję taką tworzy się z kawałka jelita, które podszywa się do wnęki wątroby. W leczeniu żółtaczki cholestatycznej najtrudniejsze jest prawidłowe, szybkie rozpoznanie. Dlatego też, każde niemowlę, które oddaje bardzo jasne stolce i ciemny mocz, powinno być pod tym kontem diagnozowane. Problem w różnicowaniu dostarcza wiele chorób, które mogą w badaniach diagnostycznych imitować (upodabniać się) atrezję dróg żółciowych. Są to przede wszystkim choroby o podłożu genetycznym, które z kolei nie wymagają leczenia chirurgicznego, a w pierwszej kolejności zachowawczego.
Jakie mogą być skutki złego lub późnego rozpoznania żółtaczki cholestatycznej?
- Niestety może to rzutować na wystąpienie żółciowej marskości wątroby, prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia wątroby, w konsekwencji do niewydolności wątroby i ostatecznie do konieczności kwalifikowania do transplantacji wątroby. Największą grupą pediatryczną, która wymaga transplantacji wątroby – szczególnie w pierwszych latach życia - są właśnie choroby cholestatyczne wątroby, w tym na pierwszym miejscu atrezja, czyli zarośnięcie dróg żółciowych.
Jak radzimy sobie z diagnostyką i leczeniem żółtaczek u noworodków i niemowląt?
- Nie powinniśmy mieć kompleksów, jeśli chodzi o diagnostykę i leczenie żółtaczek u noworodków i niemowląt. Jednak wciąż brakuje nam szybkich testów do rozpoznawania niektórych cholestatycznych chorób genetycznie uwarunkowanych. Na świecie testy takie zaczynają być już wprowadzane. Pozwalają na bardzo szybkie różnicowanie miedzy pięcioma najczęściej występującymi chorobami genetycznymi. Mieliśmy możliwość uczestniczenia w programie, którego jednym z celów było określenie wiarygodności i przydatności takich testów. Być może niedługo testy te wejdą do komercyjnego użycia także w Polsce. W ostatnich kilkunastu latach o chorobach cholestatycznych wiemy coraz więcej. Coraz więcej chorób potrafimy rozpoznać, dzięki czemu coraz mniej jest tzw. noworodkowych zapaleń wątroby, kiedy nie jesteśmy pewni podłoża choroby. Uczulamy zarówno rodziców, jaki i personel medyczny: jeśli dziecko wydaje się zażółcone, jeśli oddaje zbyt jasne stolce lub ciemny mocz, konieczne jest wykonanie badań. Nie przeoczcie żółtaczki, która wymaga leczenia!
Rozmawiała Kamilla Gębska
- U większości zdrowych noworodków występuje żółtaczka fizjologiczna, która ustępuje samoistnie. Najczęściej ujawnia się w pierwszych dniach życia i charakteryzuje się podwyższeniem bilirubiny pośredniej, tj. wolnej. Żółtaczka tego typu nie powinna dawać żadnych powikłań. Szacuje się, że 60-70 proc. noworodków donoszonych i 80 proc. wcześniaków zapada na taką żółtaczkę. Toksyczność bilirubiny może ujawnić się, kiedy mamy żółtaczkę hemolityczną w przebiegu konfliktu serologicznego. Najczęściej jest to konflikt serologiczny w układzie Rh. Dochodzi do niego, gdy matka z układem Rh ujemnym rodzi dziecko, które posiada grupę Rh dodatnią, a jest uczulona na antygen D (wcześniejsze ciąże, poronienia, zabiegi diagnostyczne czy leczenie). Choroba hemolityczna noworodków powstaje w wyniku reakcji immunologicznej między antygenami krwi płodu a przeciwciałami wytwarzanymi przez matkę. Przeciwciała matki, skierowane przeciwko krwinkom płodu, przechodzą przez łożysko i powodują hemolizę krwinek dziecka. W tej chwili prowadzi się czynną profilaktykę w tym zakresie, przez co choroba ta jest znacznie rzadsza. Może również dochodzić do konfliktu serologicznego w zakresie grup głównych krwi, tj. A,B i 0. Na szczęście obserwowany jest on znaczne rzadziej (około 3 proc. noworodków). W przypadkach, kiedy mamy do czynienia z chorobą hemolityczną, mogą wystąpić toksyczne stężenia bilirubiny i to stanowi największy problem, gdyż choroba nieleczona może doprowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (tzw. żółtaczka jąder podkorowych mózgu). Wydaje się, że obecnie nie powinno już być takiego zagrożenia. Nadal jednak mogą się ujawniać bardzo rzadkie choroby genetycznie powodujące żółtaczki u noworodków o ciężkim przebiegu. Dzieci takie wymagają naświetlania, podobnie jak noworodki z konfliktem serologicznym. W przypadku trudnych sytuacji zdrowotnych może dojść do konieczności wykonywania przetoczeń wymiennych krwi – usuwa się wtedy krew dziecka z toksyczną bilirubiną ze względu na jej wysokie wartości i przetacza krew pozbawioną groźnych toksyn. Obecnie, ze względu na wdrożoną profilaktykę (konflikt serologiczny w układzie Rh), coraz rzadziej są wskazania do transfuzji wymiennej.
Jak dużym problemem populacyjnym jest żółtaczka cholestatyczna u niemowląt oraz jakie jest postępowanie diagnostyczne w tej sytuacji?
- W wypadku żółtaczki cholestatycznej (zastoinowej) nie ma, niestety, dobrych badań populacyjnych. Uważa się, że te żółtaczki występują średnio z częstością 1 na 2,5 tys. noworodków. Najczęściej, ze względu na konieczność szybkiej diagnostyki i postępowania, obawiamy się żółtaczki cholestatycznej w przebiegu atrezji, tj. zarośnięcia dróg żółciowych. Jest to choroba, której etiologia nie została do końca poznana. Żółtaczki zastoinowe najczęściej dotyczą nie noworodków, lecz niemowląt powyżej czwartego tygodnia życia. W postępowaniu podstawę stanowi bardzo szybka i wnikliwa diagnostyka. Musimy szybko rozpoznać przypadki, które potrzebują korekty chirurgicznej. Bowiem schorzeń tego typu, a mówimy o tzw. atrezji (zarośnięciu) dróg żółciowych, nie można leczyć zachowawczo. Zarośnięte drogi żółciowe, które nie funkcjonują, muszą być wycięte. Konieczna też jest chirurgiczna rekonstrukcja odpływu żółci z wątroby do jelit. Rekonstrukcję taką tworzy się z kawałka jelita, które podszywa się do wnęki wątroby. W leczeniu żółtaczki cholestatycznej najtrudniejsze jest prawidłowe, szybkie rozpoznanie. Dlatego też, każde niemowlę, które oddaje bardzo jasne stolce i ciemny mocz, powinno być pod tym kontem diagnozowane. Problem w różnicowaniu dostarcza wiele chorób, które mogą w badaniach diagnostycznych imitować (upodabniać się) atrezję dróg żółciowych. Są to przede wszystkim choroby o podłożu genetycznym, które z kolei nie wymagają leczenia chirurgicznego, a w pierwszej kolejności zachowawczego.
Jakie mogą być skutki złego lub późnego rozpoznania żółtaczki cholestatycznej?
- Niestety może to rzutować na wystąpienie żółciowej marskości wątroby, prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia wątroby, w konsekwencji do niewydolności wątroby i ostatecznie do konieczności kwalifikowania do transplantacji wątroby. Największą grupą pediatryczną, która wymaga transplantacji wątroby – szczególnie w pierwszych latach życia - są właśnie choroby cholestatyczne wątroby, w tym na pierwszym miejscu atrezja, czyli zarośnięcie dróg żółciowych.
Jak radzimy sobie z diagnostyką i leczeniem żółtaczek u noworodków i niemowląt?
- Nie powinniśmy mieć kompleksów, jeśli chodzi o diagnostykę i leczenie żółtaczek u noworodków i niemowląt. Jednak wciąż brakuje nam szybkich testów do rozpoznawania niektórych cholestatycznych chorób genetycznie uwarunkowanych. Na świecie testy takie zaczynają być już wprowadzane. Pozwalają na bardzo szybkie różnicowanie miedzy pięcioma najczęściej występującymi chorobami genetycznymi. Mieliśmy możliwość uczestniczenia w programie, którego jednym z celów było określenie wiarygodności i przydatności takich testów. Być może niedługo testy te wejdą do komercyjnego użycia także w Polsce. W ostatnich kilkunastu latach o chorobach cholestatycznych wiemy coraz więcej. Coraz więcej chorób potrafimy rozpoznać, dzięki czemu coraz mniej jest tzw. noworodkowych zapaleń wątroby, kiedy nie jesteśmy pewni podłoża choroby. Uczulamy zarówno rodziców, jaki i personel medyczny: jeśli dziecko wydaje się zażółcone, jeśli oddaje zbyt jasne stolce lub ciemny mocz, konieczne jest wykonanie badań. Nie przeoczcie żółtaczki, która wymaga leczenia!
Rozmawiała Kamilla Gębska
Przegląd Gastroenterologiczny
