Mści się na nas lekceważenie poprzednich epidemii odzwierzęcych

O naszym groźnym flircie z wirusami odzwierzęcymi „Menedżer Zdrowia” rozmawia z prof. dr. hab. med. Andrzejem Gładyszem z Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej im. Witelona w Legnicy, emerytowanym profesorem Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Kiedy się pan zorientował, że pandemia nie wygaśnie samoistnie i dość szybko?
– Szczerze? Uczciwie? W marcu.

Co spowodowało, że zapaliła się panu czerwona lampka?
– Kiedy dowiedziałem się, że 80 proc. zakażonych przechodzi chorobę bezobjawowo, a przecież to kontakty z nimi są najbardziej niebezpieczne. Poza tym zorientowałem się, że zmiana środowiska, czyli wiosna i nadchodzące lato, gdy wygasają transmisje drobnoustrojów, w tym wypadku nie działa wyciszająco. Ten wirus ginie w temperaturze powyżej 60 st. C. W upalne lato na rozgrzanych powierzchniach zginie, ale temperatura powietrza nigdy nie jest tak wysoka, poza tym jego neutralizacja następuje dopiero po pewnym czasie.

Dodatkowo informacja, że COVID-19 szerzy się drogą kropelkowo-powietrzną uświadomiła mi, że to nie jest wirus okazjonalny tylko taki, który trafia na podatny grunt populacji na całym świecie. Ten wirus ze środowiska dla niego naturalnego, jakim były zwierzęta, przeszedł w środowisko dziewicze, jałowe i dlatego, gdy zorientował się, że może podporządkować sobie materiał genetyczny gospodarza, zaczął się szybko namnażać – wielu ludzi nie miało objawów i oni byli źródłem transmisji na następnych.

Jego siłą są pacjenci bezobjawowi.
– Tak. Nie wiemy, jakie miano tego wirusa jest potrzebne, żeby się zadomowił w człowieku, a przecież uczciwie mówię, nie ma takiej możliwości, żeby nie trafić na bezobjawowego siewcę. Nawet jeśli noszę maskę, mogę wirusa przenieść np. na włosach, po prostu na ciele. Jest ważne, gdzie go przeniosę, w jaki sposób, bo ten wirus namnaża się głównie w nosie. I dlatego po powrocie do domu trzeba nos odpowiednio wyczyścić – to brzmi laicko, ale jest jednym z elementów wpływających no to, czy i kto się ktoś zarazi.

Cel wirusa - żeby się szerzyć, a nie zabijać.
– Żeby się namnożyć. Układ odpornościowy gwałtownie reaguje na intruza, próbuje go zneutralizować. Efekt jest taki, że powoduje odczyn zapalny, miejscowy, a co za tym idzie, dochodzi do wysięku do pęcherzyków płucnych. Natychmiast wyłączana jest powierzchnia wymiany tlenowej. Jak oddychać, jeśli pęcherzyki płucne są wypełnione? Burza cytokinowa, która jest najgorsza w tym przypadku, musi być uspokojona.

Z tymi przemyśleniami, jaki termin zakończenia pandemii pan przewiduje?
– Nie wykluczam, ale bardzo ostrożnie i z dużym powątpiewaniem zakładam, że ta pandemia zacznie wygasać nie wcześniej niż w połowie przyszłego roku. Choć powoli weryfikuję ten pogląd, bo patrzę na jej rozwój na świecie i wygląda na to, że raczej COVID-19 będzie się tlił, ciągnął.

Czy możemy powiedzieć o wirusach, że co nas nie zabije, to nas wzmocni?
– Patrząc naukowo - tak. Wiedza związana z koronawirusem pozwoli wyciągnąć na przyszłość prewencyjne wnioski wobec zagrożeń płynących ze środowiska. On się nie zmieni, to np. my musimy zmienić nasze przyzwyczajenia, i te np. higieniczne stosowane w obecnej pandemii winny być stosowane szerzej w przyszłości, choć często wydawałoby się są banalne, np. należy myć owoce zaraz po przyniesieniu do domu. Pewnie pani się zdziwi, ale kiedy przynoszę z targu śliwki, wszystkie myję wodą z mydłem, bowiem wcześniej były dotykane przez wiele osób. Trzeba myśleć o drobnoustrojach, z którymi stykamy się w pracy i w codziennym życiu, ale zapytam, ile osób po przyjściu z pracy rozbierze się, weźmie prysznic i dopiero potem zajmie się domem. Zwykle umyje ręce albo i nie. Tymczasem środowisko zafunduje nam kolejny drobnoustrój.
Przypomina mi się legionelloza, za którą winiono hotelowe klimatyzatory, ale pytam, dlaczego. Przecież po prostu zapominano lub z braku wiedzy nie zmieniano w nich filtrów. Nie jest winny klimatyzator tylko niewypełnianie procedury. Tak, dzisiaj życie musi być ostrożniejsze, i wymaga wyobraźni.

Był SARS, MERS, jest SARS-CoV-2, a jaki będzie następny wirus?
– Nie wiem, czy to będą koronawirusy, ale nie wykluczam kolejnych wirusów odzwierzęcych. Zwraca się uwagę na coraz więcej wirusów, które wylęgają się w dużych hodowlach, a następnie mutują. Przykład to pandemia grypy ptasiej. Co zrobić, żeby te hodowle utrzymać, ale jednocześnie zminimalizować ryzyko rozkwitu któregoś z wirusów odzwierzęcych, przenoszących się na ludzi, przełamujących gatunkową barierę odpornościową? To jest ważne pytanie. Przypomina mi się w tym miejscu początek mojej kariery zawodowej i problemy tamtych czasów, m.in. leptospiroza czy bruceloza, typowe choroby odzwierzęce. W 1978 roku, tak, wtedy dopiero udało się opanować brucelozę bydła. A szerzyła się banalnie – z powodu braku procedur higienicznych w gospodarstwach.

Ostatnie dwudziestolecie przyniosło nam pojawienie się co najmniej 30 nowych patogenów.
– Poza wymienionymi wirusami ptasiej grypy czy gorączek krwotocznych nadal nękają nas wirusy hepatotropowe (HAV, HBV, HCV), priony wywołujące chorobę szalonych krów, ale stanowiące też zagrożenie dla ludzi, czy hantawirusy, dla których człowiek jest przypadkowym gospodarzem, nie mówiąc już o zakażeniach bakteryjnych. Przykłady? Bakteria E. coli przywleczona z importowanym roślinami, a w efekcie przed kilkoma laty epidemia w Niemczech, czy paciorkowiec powodujący ciężką martwicę tkanek (tzw. eating bacteria).

Przytoczone przykłady jednoznacznie wskazują na ścisły związek między pojawianiem się nowych zakażeń a ekośrodowiskiem i zmuszają do poważniejszego spojrzenia na zagrożenia związane z chorobami zakaźnymi, w tym odzwierzęcymi.

Dzisiaj, tak jak wówczas, do współpracy trzeba włączyć lekarzy weterynarii. Pamiętam jak na początku mojej drogi zawodowej miałem okazję współpracować ze znakomitościami, z prof. Skórskim i prof. Zwierzchowskim, także prof. Kwiatkowskim.

Wiele wirusowych zagrożeń zlekceważyliśmy w przeszłości.
– Od dekad śledzę zagrożenia epidemiologiczne i muszę powiedzieć, że od paru lat pojawiały się poważne informacje naukowe, mówiące o zagrożeniach odzwierzęcych, szczególnie wirusowych. Zaniedbanie związane było z zaniechaniami po ustaniu tej pierwszej epidemii SARS, również spowodowanej koronawirusem, która też wyszła z Chin i też była odzwierzęca, a konkretnie wiązała się z cywetkami. Wtedy też bardzo intensywnie przystąpiono do prac nad szczepionkami, jednak kiedy po 9 miesiącach epidemia gwałtownie ustała, zaprzestano ich. Pewnie działo się tak z powodów finansowych, zaważyło też ogólne uspokojenie sytuacji. Parę lat później wybuchł odwielbłądzi MERS. Oba wirusy powodowały ciężką niewydolność oddechową, zapalenie płuc, niewydolność oddechowo-krążeniową, z tym że MERS był bardziej śmiertelny. Znowu jednak po wyciszeniu się epidemii zamarły prace nad szczepionkami. Przez zaniechania badań po tych dwóch epidemiach straciliśmy okazję do lepszego poznania rodziny koronawirusów. Dzisiaj musimy być bardzo krytyczni, ostrożni we wnioskowaniu epidemicznym. Jedyna zaleta to fakt, że tamte prace przetarły szlak dzisiejszym badaczom. Jestem też zdziwiony jaka cisza panuje nad badaniami nad lekami przeciw eboli, minęły 4 lata od tej dużej epidemii afrykańskiej, która spowodowała wiele ofiar także w innych krajach. I nic. Cisza.

Wirusów odzwierzęcych jest kilkadziesiąt. Osobiście prezentowałem wiele wystąpień o nowych zagrożeniach i zwracałem uwagę na wirusy odzwierzęcych. Niestety, nauka kosztuje. Gdyby nie zaniechano z powodów ekonomicznych badań nad szczepionkami przeciwko pierwszemu SARS i MERS, prawdopodobnie byśmy już dysponowali lekami albo szczepionkami.

Widzę analogię do HIV. O szczepionce przeciwko HIV mówi się od co najmniej 20 lat. I jakoś nie może powstać, za to problem opanowano kapitalnymi lekami, których wynalezienie jest kamieniem milowym. Dzisiaj każdy żyjący z HIV, kto jednocześnie podda się specjalistycznej opiece, funkcjonuje normalnie i dożywa późnego wieku. Można w takiej sytuacji spokojniej pracować nad szczepionką, testuje się w tej chwili kilkadziesiąt ich wariantów, ale efekty nie są zadowalające.

Dlaczego wygasły poprzednie epidemie?
– Nie wiemy. Przed wybuchem epidemii w 2016 roku MERS był znany od 20 lat. Wyciszenie jednego i drugiego (MERS i SARS) nastąpiło głównie dlatego, że szybko przerwano drogi transmisji. Przy SARS pierwsze zakażenia wśród ludzi były nie tylko z kontaktu bezpośredniego, lecz również między nimi, np. w windzie, a więc za pośrednictwem sprzętu. Wówczas zastosowane środki prewencyjne wystarczyły do zahamowania transmisji. Poza tym SARS nie miał takiej lotności powietrznej, przy COVID musimy mieć świadomość, że to jest zakażenie kropelkowo-powietrzne, a więc obejmuje przedmioty w zasięgu ekspozycji, równocześnie weźmy też pod uwagę, że w powietrzu ten wirus utrzymuje się kilka godzin. Zależy, jakie to jest środowisko, czy jest to pomieszczenie zamknięte, czy jesteśmy na powietrzu, gdzie jest inna sytuacja. Ten wirus jest ciężki w sensie molekularnym i dlatego bardziej trzeba przywiązywać wagę do higieny osobistej, do higieny rąk. Na odzieży potrafi się utrzymywać od kilkunastu do kilkudziesięciu godzin, na tekturze, metalu nawet do kilku dni. Poza tym jest trochę inny, jeśli chodzi o warunki biologiczne. Z kolei MERS jest bardziej wyrafinowany, przenoszony ze śliną wielbłądów. Ofiarami, poza hodowcami, padali wtedy turyści. Te wirusy odzwierzęce przełamały barierę gatunkową. Pierwszy przykład – ptasia grypa, a później również świńska. Zaczęło się od hodowców drobiu, lekarze weterynarii zachorowali i dopiero potem to się roznosiło. Kiedy? Gdy nastąpiło zmieszanie materiału genetycznego odzwierzęcego z wirusem grypy sezonowej. Wirus zagospodarował sobie nośnik, miał transporter, którym był wirus grypy sezonowej.

Jak pan ocenia pierwszą szczepionkę firmy Pfizer?
– Trzeba powiedzieć o pewnej rewelacji. Zostały rzucone duże środki na jej przygotowanie. Nie wpadam w euforię, ale imponuje mi fakt, że udało się wyprodukować szczepionkę najnowszej generacji o bardzo wysokiej skuteczności. Jest to powód do optymizmu, ale euforia byłaby przedwczesna. Dopiero przebadano 40 tys. osób, to, że jest bezpieczna i nie ma działań niepożądanych, jeszcze o niczym nie świadczy. Dla mnie ważniejszym problemem jest to, na ile okaże się szeroko użyteczna przeciwepidemicznie. Rewelacją jest, że indukuje dwie odporności – humoralną, czyli powoduje wytwarzanie przez osobą zaszczepioną przeciwciał, ale też uczula limfocyty pamięci, czyli pobudza, stymuluje odporność komórkową - tę, która jest ważniejsza, bo komórki pamięci mają na celu wzbudzić reakcję, gdy za jakiś czas nastąpiłaby ponowna ekspozycja na tego wirusa. Limfocyty znają ten materiał genetyczny i natychmiast dają sygnał do wytwarzania przeciwciał, które mają zneutralizować tego wirusa już we wrotach zakażenia.

Najważniejsze – jak długo będzie się utrzymywać odporność ochronna. Trzeba ustalić, jakie jest niezbędne ochronne miano przeciwciał. Poza tym – jak długo się będzie utrzymywać – kilka miesięcy, rok, a może dłużej. Gdyby się udało nawet część populacji uodpornić nawet na rok, to jest to pewien oddech. Zminimalizowałoby to konsekwencje, pozwoliłoby też pracować nad udoskonaleniem szczepionki. Mamy problem przechowywania, czyli ok. minus 80 st. C. Jest to bardzo ważnym wymogiem i pociąga za sobą nie tylko koszty, ale i logistykę. Podsumowując: z punktu widzenia naukowego jest powód do satysfakcji, z punktu widzenia epidemicznego pozostało jeszcze wiele pytań.

Czy wynalezienie szczepionki opóźnia prace nad lekami?
– Może tak być. HIV jest kapitalnym przykładem zdroworozsądkowego podejścia do sprawy – gdy nie wychodziły badania nad szczepionką, a problem dotyczył milionów ludzi, skupiono się na lekach i dzisiaj dysponujemy kilkudziesięcioma, działającymi w kilku punktach cyklu tego wirusa. Podając leki, nie pozwalamy wirusowi tkwiącemu w organizmie na wyjście - jest trzymany w szachu, w zamknięciu, w „przechowalni”. Ponieważ to jest retrowirus, czyli bardziej uwsteczniony biologicznie, może łatwiej było skomponować skuteczny zestaw leków. Natomiast koronawirus, moim zdaniem, jest nie tylko podstępny, ale i kunktatorski, wstrętny. Nie wykluczam, że poza remdesivirem uda się wynaleźć inne leki. Widzę analogię do AZT, czyli pierwszego leku w HIV. Leżał na półkach jako nieskuteczny lek przeciwnowotworowy, a okazał się rewelacyjnym, pierwszym lekiem na HIV. Dzisiaj bada się bardzo wiele preparatów biologiczno-chemicznych, które ocenia się pod kątem skuteczności w ewentualnej, skojarzonej formy terapii.

Dysponujemy tylko lekami objawowymi?
– Tak, ale poza remdesivirem. Mnie zadziwiło, gdy okrzyknięto, że deksametazon jest bardzo skuteczny. On nie jest skuteczny na koronawirusa, tylko hamuje nadmierne reakcje zapalne. Hamuje rozwój i powiększanie się powierzchni stanu zapalnego oraz „zatapiania” pęcherzyków płucnych.

Ciekawostka to amantadyna, lek przeciw grypie A, dawno zarzucony choć ja jako stary lekarz miałem z nią do czynienia. Powiem uczciwie – te opisy, które do nas trafiają pochodzą od praktyków, którzy na własną rękę opisują swoje obserwacje, jednak w kilku ośrodkach rozpoczęły się już metodyczne analizy. To jest lek, który w moim przekonaniu powinien być poddany badaniu klinicznemu tak jak remdesivir. Da nam to odpowiedź na pytanie, czy nie jest od niego skuteczniejszy, bo przez pewne powinowactwo do wirusa grypy może się tak okazać. Nie należy kpić z amantadyny, tylko trzeba zaprojektować badanie.

Zakaźnicy wypowiadają się jednak ostro.
– Wszystko się zgadza ze względów formalno-prawnych i ze względu na działania niepożądane. Ważne jest również ustalenie momentu włączenia tego leku. Jednak bez oficjalnego badania klinicznego nie odważyłbym się go odrzucać, bo nie ma podstaw.

A jak pan ocenia szwedzkie założenie, że osiągną odporność populacyjną?
– Najnowsze doniesienia naukowe mówią, że pomimo tej metody tylko 25 proc. populacji szwedzkiej ma tę odporność. Nie było to takie rewelacyjne. Jednak oni mogli sobie pozwolić na ten model, bo dysponowali odpowiednią bazą dla ciężko chorych.

W jaki stopniu jest nam potrzebna narodowa kwarantanna?
– Każdy pacjent „do wyjaśnienia” powinien być izolowany. Zapomnijmy o podziale na oddziały zakaźne i niezakaźne. Tu się zgadzam z prof. Flisiakiem, że izolatki powinny być w każdym szpitalu lub oddziale. Pozwoliłoby to na poprawę organizacji hamowania transmisji szpitalnej zakażenia, a jednocześnie stworzyłoby lepsze warunki opieki na pacjentami covidowymi, ale zgłaszającymi się z innymi problemami zdrowotnymi. Poza tym powinniśmy dążyć do tego, żeby izolować jak najwięcej potencjalnych „siewców”, czyli pacjentów zakażonych bezobjawowo.

Uważam, że przy obecnej wiedzy epidemiologicznej narodową kwarantannę można zastąpić procedurami sanitarno-epidemiologicznymi, ale rozszerzonymi na życie codzienne np. przy zastosowaniu środków osobistej ochrony i poprzez inną organizację ochrony zdrowia. W zakładach przemysłowych można przecież pracować z zachowaniem odpowiednich procedur, np. w kombinezonach, jeśli to jest potrzebne, tak przecież pracują lekarze, tyle że to się wiąże z kosztami i pewną logistyką. Nie chodzi o całkowity lockdown, po którym ludzie i tak będą zachowywali się jak przedtem, ale żeby wprowadzić zasadę - środki ochrony osobistej przy codziennych obowiązkach i w trakcie zawodowych również.

Chcielibyśmy mieć szczepionkę, leki, a jak przyjdzie co do czego do dyspozycji, realnie, mamy maseczkę i mydło.
– To prawda. Znalazłem pracę z 2009 roku, czyli okresu pandemii grypy, która dotyczyła badania oceniającego, czy i na ile stosowanie maski na twarz i higieny rąk zarówno przez chorych na grypę, jak i domowników zmniejsza ryzyko szerzenia się zakażenia wśród zdrowych domowników. Badanie trwało 7 dni, a wzięły w nim udział 3 grupy. W pierwszej oprócz chorego wszyscy pozostali domownicy zachowywali się standardowo jakby grypy nie było, w drugiej grupie zdecydowano się tylko na higienę rąk, w trzeciej obowiązywała ścisła higiena rąk i noszenie maseczek. Zalecenia były wdrażane w ciągu 36 godzin od stwierdzenia grypy u domownika. Co to dało? Tam, gdzie stosowano tylko higienę rąk, odsetek objawów świadczących o transmisji wirusa A zmniejszył się znacząco, ale w grupie, w której noszono również maseczki, aż o jedną trzecią w porównaniu z grupą ignorującą zalecenia. Nie można pozorować działań.

Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.