Wytyczne dotyczące diagnostyki long covid u dzieci

Długi covid u dzieci przybiera wiele postaci klinicznych, z reguły trudnych do rozpoznania, między innymi ze względu na heterogenność objawów. Z powyższych względów American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation opracowała wytyczne, których celem jest ułatwienie rozpoznawania tej choroby w zależności od lokalizacji układowej.

Dane naukowe pokazują, że dzieci, w porównaniu z dorosłymi, przechodzą SARS-CoV-2 łagodniej, rzadziej wymagają hospitalizacji i zdecydowanie rzadziej choroba prowadzi do zgonu. Jednak także najmłodsi nie są wolni od ryzyka tzw. długotrwałego covidu, który przybiera wiele postaci klinicznych, z reguły trudnych do rozpoznania, między innymi ze względu na heterogenność objawów.

Z powyższych względów American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation opracowała wytyczne, których celem jest ułatwienie rozpoznawania długotrwałego covidu w zależności od lokalizacji układowej. Zespół objawów eksperci określili jako tzw. następstwa ostrego zakażenia SARS-CoV-2 (postacute sequelae of SARS-CoV-2 infection, PASC).

PASC jest diagnozą kliniczną, a rozpoznanie może być poparte dodatnim testem PCR, antygenowym i/lub dodatnim mianem przeciwciał przeciwko SARS-CoV-2; należy zaznaczyć, że wynik ujemny nie wyklucza rozpoznania. Względy epidemiologiczne (jak np. bliski kontakt z osobą zakażoną) lub charakterystyczne cechy kliniczne COVID-19 (utrata węchu i/lub smaku) bez alternatywnej przyczyny również można uznać za dowód wcześniejszego zakażenia.

Nie ma jednoznacznej definicji PASC i jednoznacznego określenia czasu trwania objawów potwierdzających rozpoznanie; wiadomo, że objawy występują zwykle od 4 do 12 tygodni po ostrej infekcji, a najczęstsze z nich to zmęczenie, bóle głowy, kołatania serca, zawroty głowy i duszność. W tym miejscu warto wspomnieć o tzw. czerwonych flagach, wśród których wyróżniono przedłużającą się powyżej 10 dni gorączkę, znaczną utratę masy ciała, wymioty lub bóle głowy w nocy lub wcześnie rano, regres rozwojowy, neurologiczne objawy ogniskowe, omdlenia, przewlekły kaszel. Czerwone flagi w badaniu przedmiotowym obejmują ogniskowe ubytki neurologiczne, powiększenie węzłów chłonnych innych niż szyjne, powiększenie wątroby i śledziony, obrzęk/zaczerwienienie stawów lub szmery nad sercem de novo. Powyższe wymagają wnikliwej diagnostyki różnicowej.

Objawy ogólnoustrojowe
Zmęczenie, o zróżnicowanym nasileniu, jest częstym objawem u dzieci z PASC. Odnotowano również nietolerancję wysiłku, która często współistnieje z uczuciem zmęczenia. Kolejnym z objawów ogólnoustrojowych może być bezsenność, jednak nie jest w pełni jasne, czy trudności ze snem są konsekwencją COVID-19 czy kombinacją wielu innych możliwych czynników.

Niektórzy pacjenci z długotrwałym zmęczeniem mogą spełniać kryteria ME/CFS (myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome, mialgiczne zapalenie mózgu i rdzenia/zespół przewlekłego zmęczenia), którego rozpoznanie wyklucza PASC jako przyczynę objawów, którą najczęściej jest przebyta infekcja EBV. ME/CFS charakteryzuje się głębokim zmęczeniem występującym przez co najmniej 6 miesięcy ze znacznym upośledzeniem codziennego funkcjonowania, w tym sprawności fizycznej i wyników w nauce. Złe samopoczucie powysiłkowe i niskiej jakości sen są cechami charakterystycznymi, a zaburzenia poznawcze i hipotensja ortostatyczna powszechnie współwystępują.

Jeśli pacjenci z PASC zgłaszają co najmniej jeden z powyższych objawów, mogą zostać skierowani do pediatrycznej poradni rehabilitacyjnej; jednym z głównych sposobów leczenia jest w tym przypadku indywidualny program stopniowanych ćwiczeń fizycznych.

Zdrowie psychiczne
Na problemy ze zdrowiem psychicznym osób z PASC mogą mieć wpływ czynniki biologiczne (bezpośrednie skutki infekcji) i psychospołeczne (upośledzona jakość życia, izolacja, utrata bliskich i rutyna); odnotowano częstsze występowanie lęku, depresji, drażliwości, znudzenia, nieuwagi i nowych objawów psychologicznych u młodzieży podczas pandemii COVID-19.

Eksperci wskazali, które ze skal w największym stopniu pomagają we właściwej ocenie w zależności od zgłaszanych objawów.

W przypadku zaburzeń lękowych (powyżej 12. r.ż.) skalą przesiewową oceniającą także nasilenie objawów jest GAD-7; dla dzieci w wieku 5–17 lat można użyć także skali PROMIS, a jako szczegółową skalę pomagającą rozróżnić rodzaj objawów lękowych wskazano SCARED (stosowana między 8. a 18. r.ż.). Dla zaburzeń depresyjnych wskazano PHQ-9, PROMIS oraz CES-DC.

W powyższych przypadkach wskazana jest próba leczenia SSRI lub psychoterapią poznawczo-behawioralną.

Przed postawieniem rozpoznania somatyzacji lub czynnościowych objawów neurologicznych zaleca się skierowanie do odpowiedniego specjalisty w celu wykluczenia innych przyczyn.

Objawy neurologiczne
Objawy poznawcze u dzieci/młodzieży z PASC mogą obejmować trudności w koncentracji, problemy z pamięcią, trudności w znajdowaniu słów, mgłę mózgową, pogarszające się wyniki w nauce. W przypadku ich występowania wskazana jest ocena podanymi w poprzednim akapicie skalami, a u dzieci z regresją rozwojową lub deficytami ogniskowymi należy wykonać neuroobrazowanie (MRI).

Bóle głowy są częste u dzieci z PASC, a zalecenia dotyczące oceny i leczenia są zgodne z wytycznymi AAN (American Academy of Neurology) AHS (American Headache Society). Także w tym przypadku nieprawidłowy wynik badania neurologicznego lub wywiad obciążony chorobą OUN wymaga szybkiego neuroobrazowania. Dominujący typ bólu głowy u pacjentów z PASC nie został jeszcze zidentyfikowany, a niektórzy pacjenci opisują bóle jako bardzo heterogenne. Z tego względu wybór leczenia jest indywidualny i może być zależny od chorób współistniejących.

Objawy ze strony układu oddechowego
Powyższe mogą obejmować duszność, kaszel, świszczący oddech i ból w klatce piersiowej. Ocena pulmonologiczna powinna obejmować co najmniej pulsoksymetrię, RTG klatki piersiowej i spirometrię. U pacjentów z dusznością należy dodatkowo przeprowadzić test 6-minutowego marszu lub 1-minutowy test siadania i wstawania. W zależności od objawów i wyników ww. testów stosuje się odpowiednie leczenie objawowe.

Utrzymujące się objawy mimo optymalizacji terapii stanowią wskazanie do hospitalizacji w ośrodku pulmonologicznym.

Objawy ze strony układu krążenia
Obejmują one ból w klatce piersiowej, nietolerancję wysiłku, kołatanie serca i zawroty głowy; mogą wystąpić zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, niewydolność serca i arytmie, choć są one bardzo rzadkie u dzieci z PASC. Mimo to, z uwagi na stopień zagrożenia, należy je wykluczyć. Konsultacja z kardiologiem dziecięcym może być uzasadniona, gdy ból w klatce piersiowej, nietolerancja wysiłku, kołatanie serca i/lub zawroty głowy są oceniane jako mogące mieć podłoże sercowe. Badania kardiologiczne (EKG, echokardiogram) powinny być interpretowane przez biegłych w interpretacji pediatrycznej.

Objawy budzące niepokój obejmują ból w klatce piersiowej podczas ćwiczeń i/lub ból promieniujący do szyi, szczęki lub ramion, a także ból, któremu towarzyszą zawroty głowy i/lub utrata przytomności.

Objawy otolaryngologiczne
Najczęstszymi są utrata węchu i smaku, które mogą wystąpić po lub w trakcie infekcji. Ponieważ większość utraty węchu i smaku związane z COVID ustępują samoistnie, podstawą jest strategia watch and wait. Wykazano, że w subiektywnych testach węchu 71 proc. pacjentów odzyskało go w ciągu 10  dni, a 100 proc. w ciągu 6 miesięcy.

W przypadku izolowanej utraty węchu i/lub smaku i całkowitego ustąpienia innych objawów ostrej infekcji można rozważyć podanie steroidów doustnych co najmniej 2 tygodnie po przechorowaniu.

Badania obrazowe nie są zwykle zalecane, jednak u pacjentów z dodatkowymi objawami zatokowo-nosowymi i utratą węchu trwającą dłużej niż 6 tygodni można wykonać MR mózgu z kontrastem lub TK szczękowo-twarzową bez kontrastu. Należy również rozważyć MRI mózgu z kontrastem u wszystkich pacjentów z utratą węchu trwającą dłużej niż 6 tygodni i dodatkowymi objawami neurologicznymi.

Objawy mięśniowo-szkieletowe
Istnieją różne doniesienia o bólach mięśniowych i/lub stawowych w PASC u dzieci i młodzieży. Mechanizmy bólu w PASC są niejasne, ale niektóre dane sugerują zgodność z fibromialgią. Zapalenie stawów bez urazu w wywiadzie powinny skłaniać do diagnostyki reumatologicznej.

Fizjoterapia (zwłaszcza kinezyterapia) oraz terapia poznawczo-behawioralna (w celu radzenia sobie z bólem) eksperci wskazali jako podstawę; jeśli środki zachowawcze zawiodą, oprócz leków przeciwbólowych z I i II stopnia drabiny analgetycznej można zastosować leki z grupy SSRI, SNRI, leki przeciwdrgawkowe (gabapentyna lub pregabalina) oraz TLPD w małych dawkach.

Uwaga! Skierowanie do neurologa w trybie pilnym jest zalecane w przypadku deficytów neurologicznych z osłabieniem mięśni lub zmianami czuciowymi; ogniskowe osłabienie z hiperrefleksją dotyczy patologii OUN i wymaga neuroobrazowania w trybie pilnym.

Osłabienie ze zniesieniem/osłabieniem odruchów ścięgnistych po przebytej niedawno infekcji sugeruje zespół Guillain-Barrégo, ostre zwiotczające zapalenie rdzenia kręgowego lub inne neuropatie obwodowe, i wymaga pilnego leczenia.

Objawy ze strony przewodu pokarmowego
Często zgłaszane objawy obejmują ból brzucha, biegunkę, nudności, wymioty i utratę apetytu. Donoszono, że objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak przewlekła biegunka i nudności, utrzymują się przez 2–3 miesiące po wyzdrowieniu, a ich obecność nie wydaje się być związana z nasileniem choroby. Wstępna diagnostyka różnicowa obejmuje morfologię, elektrolity, OB, CRP, kalprotektynę w kale, krew utajoną w kale, serologię celiakii, badania mikrobiologiczne kału. Leczenie jest w większości przypadków objawowe.

Skierowania do ośrodka gastroenterologii dziecięcej wymagają pacjenci z tzw. czerwonymi flagami w wywiadzie, badaniu przedmiotowym lub badaniach laboratoryjnych lub w przypadku utrzymującego się bólu brzucha.

Czerwone flagi obejmują utratę masy ciała, spowolnienie wzrostu, ogniskowy ból brzucha, krwiste stolce, chorobę zapalną jelit lub celiakię w wywiadzie rodzinnym, znacznie nasiloną biegunkę.

Opracowanie lek. Damian Matusiak

Kompletne i szczegółowe zalecenia są dostępne pod linkiem: „Multi-disciplinary collaborative consensus guidance statement on the assessment and treatment of postacute sequelae of SARS-CoV-2 infection (PASC) in children and adolescents”.