Jaskrę można skutecznie zatrzymać, ale są pewne warunki
Na jaskrę choruje około miliona Polaków, ale połowa o tym nie wie. Tymczasem nieleczona i późno rozpoznana prowadzi do utraty wzroku. O diagnostyce i leczeniu jaskry mówi prof. dr hab. n. med. Iwona Grabska-Liberek, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.
- Najważniejszym czynnikiem uszkodzenia nerwu wzrokowego prowadzącego do jaskry jest zbyt wysokie ciśnienie w oku. Trzeba je obniżyć. To najskuteczniejszy sposób wydłużenia czasu dobrego widzenia
- W przypadku podejrzenia jaskry wykonuje się parymetrię automatyczną, badanie obrazowe – OCT, analizuje grubość włókien nerwowych i komórek zwojowych. A jeżeli podejrzewa się jaskrę wąskiego kąta, ocenia się oko w AS-OCT (optycznej koherentnej tomografii) przedniego odcinka oka
- Jaskry nie można wyleczyć, ale zaleczyć, stosując krople, laseroterapię czy przeciwjaskrowe zabiegi operacyjne. To nowoczesne zabiegi mikroinwazyjne, które powodują polepszenie odpływu cieczy wodnistej wypełniającej oko
O czym świadczy wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe?
Wysokie ciśnienie w oku jest niepokojącym objawem. Okulista musi, oprócz bardzo dokładnego wywiadu dotyczącego stanu zdrowia pacjenta, wykonać lub zlecić kolejne badania. Może się okazać, że to na razie nie jest nic groźnego, bo możemy mieć tzw. nadciśnienie oczne bez objawów jaskrowych, ale niestety, najczęściej w takim przypadku diagnozuje się już jaskrę.
Jakie badania są konieczne, by stwierdzić jednoznacznie, że to jaskra, i określić jej rodzaj?
Każde badanie okulistyczne powinno składać się z pewnych stałych elementów: wywiadu, badania autorefraktorem, który pozwala na określenie wady wzroku, i tonometrem do pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego. W lampie szczelinowej lekarz ocenia też przedni odcinek oka, rozszerza źrenice, jeśli nie ma podejrzeń jaskry wąskiego kąta, i bada dno oka. W przypadku podejrzenia jaskry wykonuje parymetrię automatyczną, czyli bada pole widzenia. Przeprowadza też badanie obrazowe – OCT, czyli optyczną koherentną tomografię oka tarczy nerwu wzrokowego i plamki, bo na niej też występują pierwsze zmiany jaskrowe. Analizuje grubość włókien nerwowych i komórek zwojowych. A jeżeli podejrzewa się jaskrę wąskiego kąta, ocenia się oko w AS-OCT (optycznej koherentnej tomografii) przedniego odcinka oka.
Lepsza jednak do oceny struktury oka jest ultrabiomikroskopia (UBM), czyli taka odmiana USG, którą wykonuje się w przednim odcinku gałki ocznej, na przykład w schorzeniach kąta przesączania lub ciała rzęskowego. U pacjenta z podejrzeniem lub świeżo wykrytą jaskrą w pierwszych dwóch latach wykonujemy badania co cztery miesiące (pole widzenia), a w przypadku dużego ryzyka progresji OCT nawet co trzy miesiące. Dopiero zmiana parametrów może wskazać: „tak to jest jaskra”.
W niektórych przypadkach wcale to nie jest oczywiste. Zmiany w OCT czy w polu widzenia nie są widoczne od pierwszych oznak utraty komórek nerwu wzrokowego. Te pierwsze zmiany są niemożliwe do wykrycia. Można jeszcze spróbować badania elektrofizjologicznego. Dzięki tej metodzie możemy wykryć zaburzenia w przewodnictwie nerwów, ale to nie jest standard w każdym przypadku.
Na czym polega różnica w rodzajach jaskry?
Jaskrę dzielimy na jaskrę otwartego kąta przesączania i wąskiego kąta (zamykającego kąta) oraz pierwotną i wtórną. Generalnie jednak mówi się o otwartym bądź wąskim kącie przesączania. Rodzaj jaskry tak naprawdę determinuje leczenie. Jaskra otwartego kąta przebiega niezauważalnie. Nie boli, a kradnie wzrok. Długo nie wiemy, że chorujemy. Natomiast jaskra wąskiego kąta ujawnia się wcześnie i daje pewne symptomy – pobolewanie oczu po dłuższym czytaniu, po oglądaniu w kinie filmu w ciemnościach, po długiej jeździe samochodem. Ból jest związany z okresowym wzrostem ciśnienia. Nasada tęczówki zatyka nam kąt przesączania i wtedy wzrasta ciśnienie.
Jeżeli mamy do czynienia z wysokim ciśnieniem w oczach i w jakimś stopniu widoczne na badaniach jest uszkodzenie nerwu wzrokowego, czy to oznacza, że to jaskra?
Jeszcze nie. Jeżeli mamy charakterystyczne zmiany, bo są to zwykle charakterystyczne zmiany w polu widzenia i w nerwie wzrokowym, to jest to jaskra. Ale może być tak, że ciśnienie w oku jest wysokie, ale mamy niecharakterystyczne zmiany w nerwie lub odwrotnie – niskie ciśnienie i duże zmiany w polu widzenia. Niejednokrotnie okulista wykrywa na przykład zmiany nowotworowe, udarowe, niedokrwienne, krwotoczne w głowie.
Czy można ten trwający latami proces niszczenia nerwu wzrokowego skutecznie zahamować?
Najważniejszą rzeczą jest wczesne wykrycie choroby, stąd różne badania przesiewowe, na przykład w tygodniu jaskry. To jest podstawa. Jeżeli pacjent przychodzi do nas z rozpoznaną jaskrą, tą najbardziej powszechną, czyli otwartego kąta, zaczynamy od kropli bądź równolegle od laseroterapii (selektywna trabekuloplastyka). Dlaczego takie leczenie? Bo najważniejszym czynnikiem uszkodzenia nerwu wzrokowego jest właśnie ciśnienie w oku. Jeżeli jest zbyt wysokie, to trzeba je obniżyć. To najskuteczniejszy sposób wydłużenia czasu dobrego widzenia. Każde oko ma swoje ciśnienie docelowe. To równowaga pomiędzy ciśnieniem w środku oka a krążeniem w nerwie wzrokowym. Mówi się także o jaskrze niskociśnieniowej, z normalnym ciśnieniem, ale to wszystko odnosi się do tego, że ciśnienie w oku, które jest normalne dla populacji (10–21 mmHg), dla danego oka jest zbyt wysokie, bo jest słabe krążenie. Obniżenie tego ciśnienia w oku spowoduje polepszenie krążenia w oku i wydłużenie życia nerwu wzrokowego.
Generalnie jaskry nie można wyleczyć, ale zaleczyć, stosując właśnie krople, laseroterapię czy następne zabiegi operacyjne – przeciwjaskrowe. To nowoczesne zabiegi mikroinwazyjne, które powodują polepszenie odpływu cieczy wodnistej wypełniającej oko. Dzięki nim umożliwia się jej odprowadzanie i przez to obniża się ciśnienie w oku. Dodatkowo stosujemy leki osłonowe dla nerwu wzrokowego. Coraz częściej mówi się o neuroprotekcji, ale te leki nie są jeszcze powszechnie stosowane. Badania przeprowadzane były na populacji zwierzęcej. Nie można jednak zapominać o tym, że mamy też naturalną neuroprotekcję, czyli możemy przyjmować antyoksydanty, kwas alfa-liponowy (ALA), cytykolinę, witaminę D czy koenzym Q.
Poprawienie krążenia w nerwie wzrokowym jest trudne. Dlatego niezwykle istotna jest współpraca z neurologiem czy kardiologiem, którzy powinni zadbać o to, by ciśnienie w układzie krążenia (tętnicze) nie było ani za niskie, ani za wysokie. I tutaj leki, które się stosuje, poprawiają krążenie mózgowe.
Jak zmienia się nasze widzenie w jaskrze?
Początkowo możemy widzieć normalnie, ale w zależności od ciśnienia w oku mogą pojawić się objawy halo, czyli poświaty wokół punktów świetlnych. Gdy wzrasta ciśnienie w oku, dochodzi do obrzęku rogówki i to właśnie są efekty świetlne. Może nas boleć też głowa. W polu widzenia początkowo nie będzie zmian, ale wtedy, gdy dochodzi do uszkodzenia 40 proc. włókien, pojawiają się tzw. mroczki wokół plamki, czyli tego miejsca, którym widzimy najostrzej. Te plamki na początku są dla nas niewidoczne, bo oczy ze sobą współpracują, a mózg wyłącza te obszary, których nie widzi, dlatego możemy tego nie zauważyć. Potem dochodzi do zlania się tych plamek. Najpierw pojawia się większy czarny mroczek, ale tego też można nie zauważyć przy obuocznym widzeniu, potem ubytek od strony nosa. Te plamy są stałe.
Dopiero gdy dochodzi do widzenia tylko w części skroniowej, to możemy źle oceniać orientację w przestrzeni i wejść na przykład w drzwi. Uderzyć się we framugę. Wtedy choroba jest już bardzo zaawansowana. Ostatnim etapem jest utrata widzenia plamkowego, czyli wyłączenie ostrego widzenia. Wtedy gwałtownie zmniejsza się ostrość wzroku. Zostaje nam tylko tzw. wyspa skroniowa. Widzimy tylko taką lunetką i to przy odpowiednim ustawieniu głowy.
Czy procesy wyłączania naszego wzroku zachodzą szybko?
To zależy od ciśnienia w oczach. Jeśli ono się normuje, to możemy dobrze widzieć przez wiele lat. Jeżeli natomiast mamy skoki ciśnienia w jaskrze wtórnej, która jest związana ze złuszczaniem się torebki soczewki (zespół PEX), to wtedy mamy do czynienia z wysokim bardzo ciśnieniem i to może w ciągu kilku lat doprowadzić do zupełnej utraty wzroku. To wszystko zależy tak naprawdę od wysokości ciśnienia w oczach i wydolności naszego krążenia. Mając nawet wysokie ciśnienie w oku, jeżeli krążenie jest jeszcze dobre, to oko można uratować. Dlatego tak ważna jest opieka kardiologiczna przy niskim lub wysokim ciśnieniu krwi. Na pogorszenie pola widzenia mogą wpływać na przykład bezdechy nocne, niewydolność serca i to ciśnienie krwi, które nie jest w normie.
Jakie są czynniki ryzyka zachorowania na jaskrę?
Jeśli ktoś w rodzinie choruje bądź chorował na jaskrę, to powinniśmy zacząć diagnostykę około trzydziestki, chyba że pojawiają się wcześniej bóle głowy. Dzieci osób chorych na jaskrę i ich dzieci powinny wcześniej rozpocząć diagnostykę pod tym kątem.
Osoby z wysoką krótkowzrocznością, czyli powyżej minus 3–6 dioptrii, powinny też zachować szczególną czujność, ponieważ samo wydłużenie gałki ocznej, z którą przy tej wadzie wzroku mamy do czynienia, pogarsza krążenie w gałce ocznej. Naczynia krwionośne są rozciągnięte, węższe, ukrwienie gorsze. Wystarczy mniejsze ciśnienie do uszkodzenia oka. Z drugiej strony przy krótkowzroczności tarcza nerwu wzrokowego jest zmieniona i nie za każdym razem możemy zauważyć charakterystyczne dla jaskry zmiany. W związku z tym u osób krótkowzrocznych, jeśli plamki są w porządku, to pole widzenia i ciśnienia w oku są kluczowe do postawienia diagnozy. Inne badania i parametry mogą nas zawieść.
Ponadto czynnikami ryzyka są też cukrzyca, palenie papierosów, migotanie przedsionków, choroby serca, wszystkie choroby krążeniowe, silny stres.
Przeczytaj także: „Okulistyka wymaga dalszych zmian. Nowe schorzenia do programów lekowych”.
