Okulistyka wymaga dalszych zmian. Nowe schorzenia do programów lekowych
| Tagi: | Marek Rękas, AMD, DME, optometrysta, witrektomia, zaćma, jaskra, Wojskowy Instytut Medyczny - Państwowy Instytut Badawczy, choroba Libera, sucha postać AMD, programy lekowe |
Przez ostatnie lata polska okulistyka przeszła ogromną zmianę. Zamiast długich hospitalizacji pacjenci leczeni są w trybie jednodniowym, mają dostęp do wszystkich najnowszych terapii, zmniejszyły się kolejki do zabiegów m.in. zaćmy. Jak podkreśla prof. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki, kierownik Kliniki Okulistyki WIM, teraz czas na kolejne kroki w przebudowie tej dziedziny medycyny.
Panie profesorze, mamy w Polsce pełną dostępność do najnowocześniejszych technologii lekowych, czego może zazdrościć nam wiele krajów i tu niewiele można już zmienić. Jednak jak sam pan wielokrotnie podkreślał, można wiele poprawić w samej organizacji leczenia. W jakim kierunku powinny zmierzać te zmiany? Jakie powinny być ich kolejne etapy?
− Takich etapów może być jeszcze wiele. Przede wszystkim, co wielokrotnie pada w dyskusji o naszym systemie ochrony zdrowia, musimy odwrócić piramidę świadczeń. W okulistyce to oznacza tyle, że trzeba słownik hospitalizacji, kolokwialnie mówiąc, „ wyczyścić” i przesunąć wiele świadczeń, które są niekoniecznie do wykonania w szpitalnictwie, do opieki ambulatoryjnej. Tak, aby w szpitalnictwie została zaćma, witrektomia, jaskra i takie zabiegi, jak zespolenie nosowo łzowe, nowotwory – wszystkie najcięższe zabiegi.
Małe i średnie zabiegi okulistyczne powinny być wykonywane w AOS. Z jednej strony poprawi to do nich dostępność, będą szybciej przeprowadzane, a z drugiej strony uniemożliwi ośrodkom nadużywającym hospitalizacji generowanie niepotrzebnie dodatkowych kosztów. Aby tak się stało, trzeba jednak w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej te świadczenia odpowiednio wycenić.
Podobny manewr kiedyś wykonaliśmy w leczeniu zachowawczym, gdy leczonych zachowawczo pacjentów można było hospitalizować zupełnie bez sensu. Wtedy oddziały okulistyczne miały do 40 proc. takich chorych, a zmiana organizacyjna spowodowała, że dzisiaj jest ich na oddziałach zaledwie 2, 3 proc. I to stało się standardem.
Pacjent jednak nadal długo czeka na wizytę u lekarza specjalisty…
− Niestety, są kolejki do lekarzy specjalistów w AOS, te do szpitali są zdecydowanie krótsze. Dlatego potrzebne są zmiany organizacyjnej w tym zakresie. Potrzebne jest wejście do systemu optometrystów, którzy przejmą od okulistów część świadczeń „okularowych” oraz związanych z profilaktyką. Należy też odpowiednio wycenić świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, żeby lekarze mogli się zajmować przede wszystkim chorobami oczu.
To najważniejsze działania, jakie należy podjąć. Oczywiście system nigdy nie będzie dobrze działał, nawet gdy przyjmiemy najlepsze rozwiązania, jeżeli nie będzie nad nim odpowiedniej kontroli, także kontroli jakości. To, co częściowo wprowadziliśmy w zaćmie, w AMD. Wszystkie parametry jakościowe są prezentowane na stronach Narodowego Funduszu Zdrowia. W innych chorobach oczu też ten element powinien zostać wprowadzony, bo nawet idealny system bez odpowiedniego nadzoru się wypaczy.
Widzimy to nawet w zaćmie. Średni czas oczekiwania na zabieg zaćmy w Polsce wynosi 3 miesiące, ale wiem, że niektóre placówki ustawiają kolejkę pacjentów. Okazuje się, że są ośrodki, gdzie czas oczekiwania to 8 miesięcy. Dlaczego? Bo nie ma nad tym kontroli. W pewnym momencie minister zdrowia musi zagwarantować odpowiedni czas oczekiwania na zabieg. Powiedzmy, niech to będą 4 miesiące. Jeżeli w placówce jest on dłuższy, to powinna ona zostać ukarana albo starać się o dodatkowego chirurga, żeby rozwiązać problem wydłużającej się kolejki. Równocześnie minister Zzdrowia powinien stabilizować leczenie w danej jednostce chorobowej poprzez gwarancje pełnego finansowania.
Jak w praktyce powinna wyglądać postulowana przez pana zmiana organizacji okulistycznej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej? Jakie są potrzebne do tego narzędzia?
− W praktyce pierwszą rzeczą do zrobienia jest wprowadzenie do systemu optometrystów, którzy powinni powoli od lekarzy okulistów przejąć wszystkie usługi okularowe oraz związane z profilaktyką – słowem wszystkie świadczenia niezwiązane z leczeniem. Pacjent będzie mógł do nich trafić bez skierowania. Jeżeli optometrysta stwierdzi nieprawidłowości, wówczas skieruje pacjenta do okulisty w AOS lub do szpitala. Natomiast lekarze okuliści powinni powoli rezygnować z usług okularowych, takiego prostego poprawiania widzenia. To skróci kolejkę do lekarzy. Sprawi, że będzie większa konkurencja i wyższa jakoś leczenia.
Również opieka nad chorym przewlekle, na przykład cierpiącym na jaskrę czy na zapalanie błony naczyniowej, nie powinna być wyceniana od usługi, lecz ryczałtowo w ujęciu rocznym. To sprawi, że ośrodki ambulatoryjne będą się specjalizowały na przykład w zachowawczym leczeniu jaskry. Dzisiaj za każdą wizytę NFZ płaci, a chory przewlekle, który musi pojawić się co jakiś czas u lekarza, ma problem, by się do niego dostać ze względu na kolejkę. Trzeba wytypować niektóre choroby do ryczałtowego finansowania, żeby z jednej strony nie było nadmiernej liczby wizyt pacjentów u lekarzy, a z drugiej, żeby pacjent w ramach ryczałtu był odpowiednio zaopiekowany.
Dzisiaj optometryści finansowani są z prywatnej kieszeni lub przez sieci zajmujące się sprzedażą okularów, a przecież są także potrzebni okulistom do wspomagania ich pracy klinicznej – do wykonywania podstawowych badań, przygotowania do operacji, opieki pooperacyjnej. Jeżeli wejdą do systemu, to pojawią się również w publicznych klinikach, gdzie zastąpią także pielęgniarki, które w tej chwili nam pomagają, a zawsze jest ich mało. Optometryści będą w systemie mogli przejąć część obowiązków pielęgniarek, a te zostaną skierowane do innych zadań, na przykład na blokach operacyjnych czy w oddziałach okulistycznych. Będą więc optometryści wspomagali pracę lekarzy, a równocześnie wykonywali wolny zawód, zajmując się na przykład doborem okularów, jak to się dzieje na całym świecie.
Do tej pory mówił pan o potrzebnych zmianach systemowych w szpitalnictwie i specjalistycznej opiece ambulatoryjnej. Dzisiaj ogromną wartością w okulistyce są świetnie realizowane programy lekowe. One też wymagają zmian?
− To prawda, funkcjonują bardzo dobre dwa programy lekowe − AMD i DME, w których mamy praktycznie wszystkie dostępne leki, ale należy je rozwijać. Trzeba wprowadzić do nich także w pełni kontrolę jakości, bo tę kwestie mamy jedynie połowicznie rozwiązaną. Jest w AMD, natomiast musi się pojawić także w DME. Istnieje też potrzeba wprowadzenia nowych programów lekowych. Skierowałem w tej sprawie pisma do ministra zdrowia z prośbą o rozwinięcie ich w zakresie zakrzepu żyły środkowej siatkówki, która występuje także u sporej populacji młodych pacjentów. Nieleczony zakrzep żyły środkowej siatkówki po stu dniach doprowadza do rozwinięcia jaskry krwotocznej, która prowadzi do ślepoty czy nawet usunięcia oka. To choroba, którą leczy się tak samo jak AMD i DME, a dzisiaj tacy pacjenci nie mają dostępu do systematycznego leczenia.
Napisałem program lekowy w tym zakresie i skierowałem go do ministra. Złożyłem także prośbę o rozwinięcie programu lekowego, który obejmuje leczenie AMD i DME, także w zakresie genetycznych chorób rzadkich, takich jak na przykład choroba Lebera. Uzupełnienie programu lekowego o te dwie grupy pacjentów byłoby bardzo dobrym rozwiązaniem zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy.
Pod koniec lipca spotkał się pan z wiceministrem Markiem Kosem właśnie w tej sprawie?
− Tak, złożyłem odpowiednie pisma w tej sprawie. Przedstawiłem ministrowi założenia programu leczenia zakrzepu żyły środkowej siatkówki oraz choroby Libera. Wysłuchał tych propozycji z zainteresowaniem i obiecał się tym zająć. Teraz będę czekał na decyzje. Na pewno nie będą one szybko, bo taki proces trwa około roku, ale mam nadzieję, że takie programy lekowe się pojawią.
W mojej ocenie przede wszystkim powinniśmy uruchomić program leczenia zakrzepu żyły środkowej siatkówki, a następnie leczenia choroby Lebera. Ten ostatni program, w zakresie chorób genetycznych chorób rzadkich, w którym wykorzystywane są leki modyfikujące geny, jest drogi, ale także z tym musimy się kiedyś zmierzyć.
Jestem umówiony na rozmowy dotyczące likwidacji zbędnych hospitalizacji, tego, że większość pacjentów powinna być leczona ambulatoryjnie. Musimy się przyjrzeć ponadto leczeniu dzieci, bo tu są te same problemy. Do tej pory zajmowaliśmy się przede wszystkim zmianami w leczeniu dorosłych, a leczenie najmłodszych również wymaga zmiany podejścia. Spraw do uporządkowania i zmian organizacyjnych mamy bardzo dużo.
− Mówił pan w czasie sesji okulistycznej w trakcie Drug Policy, że powinniśmy zdefiniować na nowo szpitalne oddziały okulistyczne, doprecyzować, jakie powinny spełniać wymogi kadrowe, ile powinny operować zaćm rocznie, jak powinna wyglądać kontrola jakościowa świadczeń…
− Rzeczywiście, najważniejsza jest kontrola. Wyobraźmy sobie, że będzie wiele oddziałów okulistycznych, każdy będzie przeprowadzić kilka operacji i w efekcie będzie ich robił 30 miesięcznie, a inny, duży, jak na przykład mój, będzie miał dwie sale operacyjne wolne, bo nie będzie tylu pacjentów. Definiując od nowa, trzeba określić, co to jest oddział okulistyczny. Rozdrabniając usługi, będziemy marnować siły i środki. Koronną usługą w okulistyce chirurgicznej jest zaćma., której w Polsce robimy 300-350 tys. rocznie. Drugą jest witrektomia, której wykonujemy około 25 tys. zabiegów, natomiast jaskry 10 tys. Nową definicję oddziału okulistycznego musimy oprzeć na zabiegach w zakresie zaćmy i określić ich minimalną liczbę w roku.
Dzisiaj są oddziały rocznie przeprowadzające mniej niż 1000 zabiegów usunięcia zaćmy, a to się po prostu nie opłaca. Nie ma tam lekarzy na stałe, przyjeżdżają, żeby wykonać kilka zabiegów.
Mam doświadczenie w tym zakresie, bo WIM-PIB ma także szpital w Legionowie, gdzie oddział okulistyczny wykonuje 1200 operacji zaćmy rocznie i ok. 600 zastrzyków w ramach programów lekowych, zatrudnia 4, 5 lekarzy oraz 5 pielęgniarek. To jest minimum dla oddziału okulistycznego. Jeżeli to minimum zdefiniujemy i zaczniemy finansować tylko takie oddziały, to z tymi, które go nie wypełniają, trzeba się będzie pożegnać. Wtedy się okaże, że w dużych ośrodkach sale operacyjne zaczną być w pełni wykorzystywane. Trzeba pamiętać też o tym, że im mniej operacji wykonuje lekarz, tym ma mniejsze doświadczenie.
Jest też kwestia kształcenia. Już dzisiaj odział okulistyczny, który wykonuje mniej niż tysiąc zaćm, nie otrzyma akredytacji. Przeliczyłem miejsce rezydenta na liczbę operacji. Podstawową jednostką punktacji jest zaćma – 1, witrektomia – 2 punkty, jaskra… Później te punkty przelicza się na miejsce rezydenckie. Dążę do tego, aby zdefiniować najmniejszy oddział okulistyczny, który skutecznie może funkcjonować i szkolić, a równocześnie określić, gdzie on powinien funkcjonować, czyli trzeba stworzyć mapę potrzeb zdrowotnych. Te prace powinno zainicjować ministerstwo.
Podsumowując, jakie są najważniejsze wyzwania w tej bliższej i dalszej perspektywie, przed którymi stoi polska okulistyka?
− To przede wszystkim określenie mapy potrzeb zdrowotnych, odwrócenie piramidy świadczeń i przygotowanie się na nowe wyzwania. Duże, dynamiczne ośrodki je podejmą, jak chociażby leczenie chorób siatkówki, co będzie coraz większą częścią każdego działu okulistyki. Dzisiaj mamy programy lekowe w AMD, DME. Są już w badaniach klinicznych leki do leczenia suchej postaci AMD, która nie jest leczona. Zapewne taki program też zostanie wprowadzony, również w postaci zastrzyków do oka. To wszystko sprawia, że konieczne jest przekształcanie okulistyki w bardziej ambulatoryjną. To też przygotuje system na nowe wyzwania, które nas czekają, bo liczba osób cierpiących na choroby siatkówki będzie coraz większa.
Kiedy zaczynałem pracę na swoim oddziale, zajmowaliśmy się głównie jaskrą. Dzisiaj leczymy jaskrę, zaćmę, przedni odcinek oka na jednym piętrze, a na drugim leczymy tylko choroby siatkówki. Ich udział, po względem chirurgicznym, ze względu na pojawienie się nowych leków, znacząco rośnie. Dzisiaj lekarze, którzy specjalizują się w leczeniu AMD i DME, niczym innym w praktyce się nie zajmują, bo mają tak dużo pracy.
Cały przemysł farmaceutyczny dąży do tego, aby iniekcje stosowane w chorobach siatkówki, były stosowane jak najrzadziej. Już dzisiaj wystarczy podać lek 2, 3 razy w roku, a ideałem byłoby leczenie jednym zastrzykiem na rok.
