Nie odbierajcie nam nadziei
– Powstanie centrów zdrowia psychicznego zaczęło kształtować nową rzeczywistość terapeutyczną i opiekę nad pacjentami z zaburzeniami psychicznymi w Polsce. Reforma psychiatrii środowiskowej wprowadziła zupełnie nowy model organizacji, świadczenia usług i ich finansowania w obszarze zdrowia psychicznego, na który z podziwem patrzy Europa. CZP należy monitorować, wspierać, a jeśli sytuacja tego wymaga – poprawiać, ale nie likwidować – mówi prof. Andrzej Cechnicki.
- W październiku 2023 r. rząd ustanowił Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2023–2030. Program jest kontynuacją NPOZP na lata 2017–2022. Opierając się na nim, w 2018 r. rozpoczął się pilotaż centrów zdrowia psychicznego
- Rozwijany od wielu lat program ma na celu organizacyjne przekształcenie systemu opieki nad zdrowiem psychicznym Polaków w kierunku psychiatrii środowiskowej
- Celem opieki środowiskowej jest poprawa jakości życia pacjentów w kryzysie psychicznym, skrócenie czasu pobytu w szpitalu i powrót do pełnego udziału w życiu społecznym – mówi prof. Andrzej Cechnicki
- Do 2027 roku mieliśmy w planie powoli kształtować, uczyć, wspomagać, współdziałać z nowo tworzącymi się centrami. Ta koordynacja została przerwana – wskazuje psychiatra
- Ekspert podkreśla, że pierwsze powstałe centra w ramach pilotażu działały bardzo dobrze pomimo mnożących się w ostatnich latach wielu niejasności i niepewności co do przebiegu reformy psychiatrii
- NFZ znacznie powiększył ten bałagan – ocenia profesor
- Fundusz zamiast naprawić wiele błędnych sytuacji, które stworzył, mówi o likwidacji CZP w obecnym kształcie – wskazuje
- 14 listopada minister zdrowia Izabela Leszczyna spotkała się z psychiatrami i psychologami. Zapowiedziała powołowanie zespołu ds. pilotażu CZP
- Staramy się, aby minister Marek Balicki został przewodniczącym zespołu powołanego ponownie po latach przez resort zdrowia – informuje prof. Cechnicki
Co dalej z centrami zdrowia psychicznego?
Specjaliści psychiatrii oraz pacjenci oczekiwali zakończenia pilotażu i wdrożenia systemowego wypracowanego modelu. Decyzją resortu zdrowia pilotaż został przedłużony do czerwca 2025 r., co oznacza, że będzie trwał jeszcze ponad pół roku. Ministerstwo jednocześnie zapowiedziało powstanie nowego modelu od 1 lipca 2025 r.
Co dalej z CZP?
– Opieka nad zdrowiem psychicznym w Polsce do chwili rozpoczęcia programu pilotażowego centrów zdrowia psychicznego była skupiona w dużych szpitalach psychiatrycznych. Proces zmian jest bardzo powolny i niestety w dużej części kraju ciągle jeszcze system ten nie uległ zmianie. System finansowania w dużej mierze nadal zorientowany jest na konkretną usługę, jaką jest „fee for service”, która stoi w sprzeczności z ideą psychiatrii środowiskowej – mówi „Menedżerowi Zdrowia” prof. Andrzej Cechnicki, lekarz psychiatrii, psychoterapeuta.
Jak wyjaśnia, psychiatra środowiskowa stanowi opiekę nad zdrowiem psychicznym lokalnej populacji we współdziałaniu z tą lokalną społecznością. Celem takiej opieki jest jakość życia naszych pacjentów, skrócenie czasu pobytu w szpitalu i powrót do pełnego udziału w życiu społecznym po kryzysie psychicznym.
Psychiatria środowiskowa zmienia sposób organizacji
Profesor podkreśla, że prowadzenie psychiatrii środowiskowej w części obszarów w ramach pilotażu wymagało całościowej zmiany myślenia o organizacji opieki psychiatrycznej, w tym o jej finansowaniu.
– Szpitalowi zależy, aby to łóżko zawsze było zapełnione, gdyż jest to podstawą jego budżetu. Puste łóżko oznacza utratę dofinansowania. Odwrotnie jest w przypadku psychiatrii środowiskowej, gdzie premiowane są puste łóżka. Oddział psychiatryczny w szpitalu jest tylko częścią tej opieki, a nie jego podstawą. Warunkiem koniecznym jest jego pełna integracja z opieką somatyczną w trakcie trwania kryzysu psychicznego i siecią opieki pozaszpitalnej po opuszczeniu oddziału. Dopiero taka połączona organizacyjnie struktura zapewnia ciągłość i kompleksowość opieki – zaznacza prof. Cechnicki.
– W pierwszej kolejności mamy pomoc i wsparcie w różnych instytucjach w środowisku, pacjent zostaje objęty opieką przez szybko dostępną poradnię lub opiekę domową. W ramach CZP działają także oddziały dziennie, jak też interwencje kryzysowe, np. gdy istnieje konieczność odseparowania pacjenta od sytuacji rodzinnej i zapewnienia mu pobytu w hostelu terapeutycznym. Te wszystkie działania muszą być świetnie koordynowane, aby każda osoba z tej lokalnej społeczności mogła uzyskać pomoc, a nie została w tym systemie zgubiona i niezauważona – wyjaśnia psychiatra.
Jak wskazuje, cały proces psychiatrii środowiskowej wymaga integracji, współpracy i współdziałania. Bardzo istotne jest zapewnienie ciągłości opieki, do której instytucje w Polsce nie były przygotowane.
– Pacjenci po długim oczekiwaniu na pomoc otrzymywali ją w ramach interwencji. Po pobycie w szpitalu pacjent wracał do życia społecznego, do którego nie był przygotowany. W związku z tym, że proces zdrowienia nie został zakończony, pacjent wracał do placówki. Określamy to zjawiskiem „obrotowych drzwi” – mówi prof. Cechnicki.
Odchodzenie od pojedynczej interwencji na rzecz działania kompleksowego
Ekspert wskazuje, że myślenie o opiece środowiskowej oznacza odchodzenie od pojedynczej interwencji na rzecz działania kompleksowego, pomagającego pacjentowi nie tylko w pokonaniu objawów, lecz także w odbudowaniu relacji i więzi społecznych. Do tego potrzeba wielu instytucji, które będą ze sobą ściśle współpracować.
– Psychiatria środowiskowa odwołuje się do nowego biopsychospołecznego teoretycznego rozumienia zaburzeń i chorób psychicznych. To nowe rozumienie oparte jest na badaniach naukowych i wpływa na nową praktykę realizowaną w CZP. Jest ona zorientowana na proces zdrowienia, na pokonywanie stresu, na umacnianie pacjentów, budowanie ich kompetencji – zaznacza profesor. – Nowa teoria i nowa praktyka odeszły od biologicznego czy też psychologicznego redukcjonizmu w myśleniu o chorobie psychicznej w kierunku podejścia holistycznego, gdzie uwagę poświęca się wzajemnym wpływom i oddziaływaniom czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych. Raz jedne, a raz drugie mają decydujący wpływ na to, jak przebiega proces leczenia – tłumaczy psychiatra.
– By realizować założenia psychiatrii środowiskowej, w 2018 roku rozpoczął się program centrów zdrowia psychicznego skierowany do populacji osób dorosłych. Program opierał się na dwóch głównych zasadach – odpowiedzialności terytorialnej i nowego sposobu finansowania tej opieki poprzez finansowanie w przeliczeniu na mieszkańca społeczności objętej opieką – wyjaśnia specjalista.
Celem 6 proc. PKB na zdrowie psychiczne
Prof. Cechnicki podkreśla, że nowy model finansowania opieki psychiatrycznej zaczął przybliżać Polskę do minimum finansowania opieki psychiatrycznej, jakie obowiązuje w innych europejskich krajach, czyli do 6 proc. PKB przeznaczonego na psychiatrię z budżetu na zdrowie. Tyle wynosi finansowane tej sfery zdrowia np. w Bułgarii. W Niemczech jest to 10 proc. PKB, a w Szwajcarii – 18.
– Polska na finansowanie zdrowia psychicznego przeznacza dzisiaj ok. 4,5 proc. PKB z budżetu na zdrowie. Gdyby udało nam się osiągnąć pułap 6 proc., wówczas bylibyśmy w stanie dokończyć reformę – wskazuje specjalista, podkreślając, że CZP w innych krajach bardzo dobrze się sprawdziły, budując nową kulturę terapeutyczną, kulturę współdziałania i współpracy między ośrodkami.
– Z punktu widzenia polskiego pacjenta centra mają ogromną wartość z tego względu, że zapewniają pomoc bardzo szybko. Pacjent zgłasza się do punktu zgłoszeniowo-koordynującego i w tym momencie rozpoczyna się planowanie opieki nad zdrowiem psychicznym – wyjaśnia profesor, dodając, że pilotaż centrów zdrowia psychicznego w Polsce pozwolił na to, że zespoły skierowane do koordynacji opieki środowiskowej nawiązały współpracę ze strukturami pomocy społecznej.
– Terapeuci mieli czas na to, aby spotykać się z pracownikami tych ośrodków w celu wspólnego zaplanowania programu leczenia, tym samym współpracując z całą siecią systemu wsparcia, które może odciążyć leczenie i umożliwić pacjentom powrót na rynek pracy – zauważa psychiatra.
Koordynacja reformy przez ekspertów została przerwana
Prof. Cechnicki tłumacząc, dlaczego CZP są zróżnicowane, podkreśla, że to jest proces, zależny także od wielu czynników.
– Do 2027 roku mieliśmy w planie powoli kształtować, uczyć, wspomagać, współdziałać z nowo tworzącymi się centrami, monitorować ich rozwój oraz osiągane cele terapeutyczne. Ta koordynacja została przerwana – zrezygnowano z Centralnego Biura Koordynacyjnego, rozwiązano Biuro ds. Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, nie ma monitoringu pilotażu. Wiele centrów, które powstały w ostatnim czasie, nie zostało odpowiednio przygotowanych. Nie mają dobrych wyników, ponieważ potrzebują więcej czasu na wdrożenie procesu współpracy. Takie ośrodki potrzebują superwizji systemowej, monitoringu i kontroli. Dobrym rozwiązaniem są tzw. wizyty studyjne innych centrów, które realizują ten program bardzo dobrze. Jedna placówka powinna pomagać drugiej, przekazując wiedzę i doświadczenie, jak ten model wprowadzać – mówi prof. Cechnicki.
Narodowy Fundusz Zdrowia zmienia zasady?
W ocenie profesora Narodowy Fundusz Zdrowia znacznie powiększył ten bałagan.
– Przykładowo, jeżeli jest jedno centrum koordynujące i jeden koordynator opieki, to dokładając dodatkowe kontrakty na tym terenie, zaburza się koordynację, współdziałanie i współpracę – wyjaśnia. – Pojawiło się wiele sytuacji, które można określić błędami i które powinny zostać naprawione – zwraca uwagę psychiatra, dodając, że w ostatnim czasie NFZ przejął koordynację reformy od ekspertów, pozbawiając ich wpływu na jej przebieg – na decentralizację i samorządowy, integracyjny charakter reformy z lokalną społecznością.
– Możliwe, że przedstawiciele NFZ uznali, że tracą kontrolę nad tą sytuacją, stąd takie decyzje – ocenia profesor.
– Zamiast naprawić wiele błędnych sytuacji, które stworzyli, mówią o likwidacji CZP w obecnym kształcie. A na to środowisko realizujące od lat reformę systemu nie może się zgodzić – akcentuje.
Ekspert zaznacza, że pierwsze powstałe centra w ramach pilotażu działały znakomicie pomimo mnożących się w ostatnich latach wielu niejasności i niepewności co do przebiegu reformy.
– Większość centrów boryka się z takim problemem, że nie są do końca autonomiczne w swoim działaniu, co oznacza, że kierownik ośrodka ma pewne ograniczenia związane z zarządzaniem budżetem oraz personelem, mimo że jest za to odpowiedzialny, i nagle się dowiaduje, że z budżetu CZP zakupiono 36 odkurzaczy – dodaje specjalista.
– Pierwsze dziewiętnaście centrów powstałych i działających w ramach tego podstawowego modelu teraz ponownie, po 5 latach, objęto badaniem. Tylko takie poprawne metodologicznie badania mogą być podstawą do wyciągania pierwszych ostrożnych wniosków – zaznacza prof. Cechnicki.
Europa zazdrości nam reformy
– Europa zaczęła zazdrościć nam tej reformy. Uznawano ją za jedno z najbardziej nowoczesnych, dosyć późno realizowanych, ale bardzo przemyślanych i całościowych rozwiązań, które w głównej mierze zostały zwrócone na indywidualne potrzeby pacjenta – zauważa.
Jak wyjaśnia profesor, działania dotyczące przekształceń w psychiatrię środowiskową są ściśle związane z integracją działań osób zaangażowanych w reformę z pacjentami oraz ich rodzinami. Chodzi o tzw. trialog psychiatryczny, którego założeniem jest bliskie współdziałanie i wspieranie ku lepszemu zdrowieniu.
– Olbrzymią rolę zaczęła odgrywać w tym zakresie edukacja, szkolenia, działania profilaktyczne, promocja zdrowia psychicznego w każdym CZP. Solidarność z osobami zmagającymi się z chorobami psychicznymi oraz walka ze stygmatyzacją często decydują o korzystnym przebiegu choroby. Dzięki takim działaniom zmienia się również nastawienie lokalnej społeczności do osób chorujących – zwraca uwagę psychiatra.
– Działania obejmujące szkolenia, edukację, wprowadzenie do opieki środowiskowej asystentów zdrowienia, terapeutów środowiskowych podniosły także kompetencje pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. Psychiatria przestała być skoncentrowana jedynie na lekarzu, opieka została rozłożona na barki wielu osób, w licznych i różnych zawodach – psychologów, pielęgniarki, terapeutów zajęciowych, pracowników socjalnych, terapeutów środowiskowych, asystentów zdrowienia, trenerów, coachów, menedżerów, pielęgniarki. W tym wszystkim rola pacjentów w procesie zdrowienia stała się ogromnie ważna – wskazuje prof. Cechnicki.
Czeka nas chaos w polskiej psychiatrii?
Zdaniem profesora konieczne byłoby, „gdyby NFZ przyjrzał się tym centrom, które powstawały z wielką troską i wpływem ekspertów, aby ocenić wyniki, które jednoznacznie przekonują o olbrzymiej wartości CZP”.
– Psychiatria środowiskowa jest skoncentrowana na potrzeby pacjentów i ich rodzin. Program daje bardzo dobre efekty. Zapowiedzi resortu zdrowia o utworzeniu nowego modelu od 1 lipca 2025 r. oznacza odejście od psychiatrii środowiskowej – mówi ekspert. – Pamiętajmy, że szpitale od 2018 r. zaczęły się transformować, współdziałać ze środowiskiem. Zatrzymanie tego procesu oznacza zmianę podmiotowości pacjenta i przejście na urzędniczą interpretację tej podmiotowości – tłumaczy prof. Cechnicki.
W ocenie specjalisty odejście od modelu opieki środowiskowej, wprowadzenie innego rodzaju finansowania i organizacji tej opieki, która przez lata była tworzona i starannie dopracowywana, doprowadzi do chaosu w polskiej psychiatrii.
– Pacjenci będą zagubieni, zdezorientowani, rozczarowani, mając poczucie, że odebrano im nadzieję na leczenie. Natomiast osoby, które w ostatnich latach angażowały się w opiekę nad zdrowiem psychicznym i rozwijały model psychiatrii środowiskowej, będą musiały się z tego wycofać. Ten wielki kapitał społeczny zostanie zmarnowany – uważa psychiatra. – Jeżeli zostaną naruszone nowe zasady opieki nad pacjentami w kryzysie psychicznym i zburzony zostanie ten fundament opieki środowiskowej, będziemy mieli do czynienia z dekonstrukcją, która będzie prowadziła do destrukcji – twierdzi specjalista.
Podkreśla, że reforma psychiatrii wprowadzająca opiekę środowiskową jest największą reformą społeczną dokonaną po wojnie w naszym kraju. – Ministerstwo Zdrowia ma przed oczami sukces tej reformy. Posiada ogromny kapitał społeczny, aby nadal tę reformę mądrze prowadzić. Inne kraje Europy patrzą na naszą reformę z podziwem. Pamiętajmy, że zdrowie psychiczne jest jednym z fundamentalnych tematów zdrowotnych, jakie podejmuje Unia Europejska – mówi psychiatra.
– Nie wiem, dlaczego NFZ działa przeciwko zdrowiu psychicznemu Polaków. Dziwię się, że resort pozwala na tak chaotyczne kroki i dezorganizację reformy – mówi prof. Cechnicki.
Skutkiem zatrzymania reformy będzie komercjalizacja psychiatrii
Zdaniem specjalisty skutkiem zmian będzie m.in. komercjalizacja psychiatrii, gdzie na terapię będzie stać tylko ludzi zamożnych. Z kolei dla 70 proc. obywateli zmiany będą oznaczać znacznie pogorszenie dostępu do świadczeń zdrowotnych z zakresu zdrowia psychicznego – długie kolejki i ograniczony dostęp do wykwalifikowanej kadry.
– Resort powinien wziąć pod uwagę, że nasza psychiatria środowiskowa oparta jest na dowodach naukowych. Jeden ze wskaźników pokazuje, że na zreformowanych obszarach kraju, gdzie działają centra, wydano o 30–40 proc. mniej zwolnień lekarskich z tytułu niezdolności do pracy. To są ogromne oszczędności dla budżetu państwa, tylko trzeba patrzeć na reformę jako całość – wziąć pod uwagę korzyści społeczne i ekonomiczne – przekonuje prof. Cechnicki.
Ministerstwo Zdrowia powołało zespół
14 listopada br. odbyło się spotkanie minister zdrowia Izabeli Leszczyny z psychiatrami i psychologami w celu omówienia funkcjonowania pilotażu centrów zdrowia psychicznego. Jak przekazuje nam prof. Cechnicki, resort zdecydował o powołaniu ministerialnego Zespołu ds. Reformy Opieki Psychiatrycznej i zaproszeniu do niego osób ze środowiska, które ten proces zmiany w poprzednich latach przygotowały i były zaangażowane w jego realizację i koordynację.
– Dziękujemy za ten krok w poszukiwaniu porozumienia i otwartości na dialog z ekspertami – mówi profesor.
– Z perspektywy użytkowników psychiatrii, pacjentów, ich rodzin, asystentów zdrowienia oraz realizatorów tej reformy jest bardzo istotne, aby przewodniczącym tego zespołu została osoba rozumiejąca ideę psychiatrii środowiskowej, która uczestniczyła w wieloletnim procesie przygotowywania pilotażu CZP, z doświadczeniem w jego kierowaniu i monitorowaniu.
Rekomendacja Marka Balickiego
– Dlatego zwrócimy się z prośbą o powołanie na to stanowisko ministra dr. Marka Balickiego, dyrektora Biura ds. Pilotażu CZP i przewodniczącego Zespołu Ministerialnego ds. Reformy w pierwszym, przebiegającym z sukcesem jej okresie – informuje prof. Cechnicki.
Ekspert przekazuje również, że 5 grudnia br. w Warszawie odbędzie się Nadzwyczajny Kongres Zdrowia Psychicznego i żółty marsz, który będzie formą protestu środowiska psychiatrów oraz organizacji pacjentów i rodzin w obronie polskiej psychiatrii środowiskowej wobec planów zatrzymania reformy, i zarazem wsparciem dla ministerialnego zespołu ds. pilotażu CZP, aby jego prace były skuteczne i przywróciły ciągłość procesu oraz jego ustawowe umocowanie.
Przeczytaj także: „Zmiany w centrach zdrowia psychicznego – STOP”.
