„Refundacja pozorna", czyli kolejny pomysł na robienie w konia pacjentów i szpitali
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 06.10.2016
Źródło: BL
| Tagi: | Artur Fałek, polityka lekowa, refundacja |
Najpierw Ministerstwo Zdrowia ogłasza, że obejmuje lek refundacją. A potem NFZ przeznacza na tą refundację grosze, ułamek potrzebnej kwoty. Na ten mechanizm zwraca nam uwagę Artur Fałek, ekspert polityki lekowej.
Propagandowo wygląda fajnie. Ale to przecież zwykła lipa, nie refundacja.
W ostatnim czasie podobnie stało się w wypadku nowego programu lekowego na leczenie chłoniaków a od lat w taka sytuacja ma miejsce w przypadku stwardnienia rozsianego. Resort z dumą ogłosił, że obejmuje refundacją drogie i nowoczesne leki. I co dalej? Owszem, NFZ znalazł na to pieniądze. Tyle, że śmiesznie niskie, ledwie ułamek potrzebnej kwoty.
Kto zatem zapłaci? W wypadku chłoniaka szpital, bo to świadczenie ratujące życie. A potem będzie starał się o zwrot za nadwykonania, z kiepskimi rokowaniami na taki zwrot. Wobec zapowiedzi likwidacji NFZ perspektywa odzyskania pieniędzy staje się jeszcze bardziej wątpliwa. A gdy chodzi o stwardnienie rozsianie: tu można odesłać pacjentów do kolejki. Możliwe, że tak długiej, że gdy w końcu przyjdzie ich czas – ich stan pogorszy się na tyle, że nie spełnią kryteriów wejściowych do programu. Z pompą ogłoszona refundacja okaże się fikcją, jedynie propagandowym zabiegiem. A pożytku z niej będzie tyle, co z braku refundacji.
Prezentujemy analizę Artura Fałka, eksperta Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski, do niedawna dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia:
Ostatnie trzy obwieszczenia refundacyjne Ministra Zdrowia zakomunikowały ogółowi społeczeństwa fakt wydania decyzji o objęciu refundacją nowych leków m. in. leków stosowanych w programach lekowych. Decyzje te oczywiście ucieszyły pacjentów oczekujących na refundację tych terapii i lekarzy, którzy zyskali dodatkowe narzędzia do walki z chorobami. Okazuje się jednak, że samo uznanie świadczenia jako świadczenia gwarantowanego nie daje gwarancji uzyskania tego świadczenia. Pacjenci, którzy spełniają kryteria włączenia do programu nie mogą rozpocząć leczenia bo do udzielania tych świadczeń nie są gotowi Płatnik i świadczeniodawcy.
To, że świadczenia w zakresie programów lekowych są świadczeniami gwarantowanymi, nie ulega wątpliwości, przesądza o tym art. 15. ust. 2. pkt.15) ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych:
„Art. 15. 1. Świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie…
2. Świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu:
…. 15) programów lekowych określonych w przepisach ustawy o refundacji; …”.
Logicznym wydaje się zadanie pytania: kiedy to świadczenie staje się świadczeniem gwarantowanym?
By odpowiedzieć na to pytania można posłużyć się przykładami świadczeń i okoliczności.
Chyba nikt nie ma wątpliwości, że refundacja w aptekach otwartych, w przypadku nowo objętych refundacją leków, ma miejsce z dniem „obowiązywania” obwieszczenia.
Podobnie dzieje się z lekami stosowanymi w chemioterapii.
Zastosowana w Obwieszczeniu wydanym na podstawie Art.37. ustawy o refundacji formuła „ustala się na dzień …. wykaz refundowanych leków..” jest jednoznaczna.
Wykaz leków stosowanych w programach lekowych jest częścią wykazu o którym mowa wyżej, więc problem świadomości daty powstania gwarancji nie powinien być podnoszony.
Skąd więc biorą się problemy pacjentów z uzyskaniem świadczeń? Wydaje się, że podstawową przyczyną jest konstrukcja systemowa przewidującą, że podstawą udzielania świadczeń jest umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a Funduszem. (Art. 132. ust. 1.) ustawy o świadczeniach. Konieczność zawarcia tej umowy po przeprowadzeniu konkursu ofert albo rokowań powoduje wydłużenie okresu oczekiwania na udzielenie świadczenia. Sytuację pogarsza konieczność przeprowadzenia konsultacji społecznych zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe). Łączny czas opóźnienia może wynieść 10 tygodni. Rodzi się pytanie, czy rzeczywiście w przypadku programów lekowych ten tryb postępowania jest funkcjonalny. Poczucie straconego czasu towarzyszy chyba także Prezesowi NFZ, który w Zarządzeniu Nr 100/2016/DGL z dnia 21 września 2016 r. w następujący sposób określił termin jego obowiązywania”
„§ 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania, z mocą obowiązującą od dnia 1 września 2016 r.”.
Działanie powyższe jest działaniem w dobrym kierunku, wydaje się być jednak nie skutecznym ponieważ ma miejsce 21 września, a przed NFZ i świadczeniodawcami postepowanie konkursowe (ew. rokowania), które przy „pomyślnych wiatrach” będzie trwało dalsze 6-7 tygodni. Być może, przy licznych prowadzonych i planowanych nowelizacjach ustawy o świadczeniach, warto byłoby pokusić się o rozwiązanie tego problemu – zrezygnować z konsultacji treści zarządzenia dotyczącego programów lekowych (są one wystarczająco precyzyjnie uregulowane) i przyjąć z małą modyfikacją rozwiązania takie, jak z Art. 19. ust. 4 ustawy o świadczeniach:
„4. Świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej.”
- aby umożliwić świadczeniodawcom rozpoczęcie realizacji świadczenia gwarantowanego z dniem obowiązywania obwieszczenia.
Opisany powyżej problem nie jest jedynym w zakresie dostępu pacjentów do świadczeń. Kolejnym jest praktyka kontraktowania świadczeń z zakresu programów lekowych polegająca na kontraktowaniu, które można nazwać „symbolicznym” albo „przyczółkowym”.
Fundusz, rozstrzygając postępowanie konkursowe zawiera z reguły, umowy o niskiej wartości, z kilkoma świadczeniodawcami. Wartość określona w umowach równa jest kosztom terapii 1 bądź kilku pacjentów, czasami wartością umowy jest symboliczna złotówka. Wszystko było by do zniesienia, gdyby pojawienie się kolejnego pacjenta spełniającego kryteria włączenia do programu skutkowała zwiększeniem wartości umowy. Tak się jednak nie zawsze dzieje. Niestety dochodzi do sytuacji, w której świadczeniodawca nie mając gwarancji zwiększenia wartości umowy, odmawia udzielenia świadczenia gwarantowanego. Pół biedy gdy wskaże innego świadczeniodawcę, który zrealizuje świadczenia, jednak obowiązek w tym zakresie jest często przez świadczeniodawców lekceważony. Działanie w wyżej opisany sposób jest wielce ryzykowane dla świadczeniodawcy. Odmawia on udzielenia świadczenia, którego powinien udzielić w sytuacji gdy jest to świadczenie ratujące zdrowie lub życie. Może to narazić świadczeniodawcę na odpowiedzialność cywilną a nawet karną. Dającą wiele do myślenia jest lektura wyroku Sądu Najwyższego - Izby Cywilnej z 12 marca 2009 roku (sygn. akt V CSK 272/08) (Legalis) Sąd stwierdził, że:
„Przepisy art. 7 ZakZdrowU i art. 30 ZawLekU są adresowane bezpośrednio do zakładów opieki zdrowotnej i lekarzy. Wynika z nich, że udzielenie świadczenia zdrowotnego w razie zagrożenia życia albo zdrowia jest własnym ustawowym obowiązkiem świadczeniodawcy będącego zakładem opieki zdrowotnej czy lekarzem. Należy jednak podkreślić, że nie wyłączają one obowiązków Narodowego Funduszu Zdrowia (dawniej: właściwych kas chorych) wynikających z innych ustaw. Obowiązki wynikające z powołanych przepisów art. 7 ZakZdrowU i art. 30 ZawLekU mają charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne. Koszty świadczeń udzielonych ubezpieczonym w warunkach przymusu ustawowego należy zatem, zgodnie z art. 56 KC, włączyć do skutków, jakie wywołuje umowa zawarta między Narodowym Funduszem Zdrowia (dawniej: właściwą kasą chorych) a świadczeniodawcą i obciążyć nimi Fundusz zarządzający środkami publicznymi, z których powinny one być pokryte.
Określone w umowach limity świadczeń zdrowotnych nie dotyczą zatem sytuacji, w których istnieje konieczność natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na stan zagrożenia życia lub zdrowia. Skoro więc istnieje ustawowy obowiązek udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, a obowiązek sfinansowania udzielonych ubezpieczonym przez zakłady opieki zdrowotnej świadczeń spoczywa na kasie chorych, to należy uznać, że zakładowi opieki zdrowotnej przysługuje roszczenie o zapłatę za udzielone świadczenie, jeżeli tylko wykaże, że nastąpiło to w sytuacji określonej w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.”. [ZakZdrowU – oznacza ustawę o zakładach opieki zdrowotnej, zastąpioną ustawą o działalności leczniczej].
Jaki jest powód działania takiego działania NFZ? Czy, rzeczywiście NFZ nie jest świadomy ilości pacjentów, którzy potencjalnie mogą być włączeni do programu? Nie wydaje się to prawdopodobne, gdyż przedstawiciele NFZ są włączeni w proces podejmowania decyzji refundacyjnych a do ustalenia wielkości populacji docelowej przywiązywana jest szczególna waga, gdyż w bezpośredni sposób wpływa ona na skutki dla budżetu Płatnika.
Wydaje się, że pierwotną przyczyną jest niewłaściwa praktyka ustalania planu finansowego płatnika polegająca na niedoszacowaniu pozycji:
1. B.2.3.1.1. – leki objęte programami lekowymi, bądź
2. B.2.16.1 – rezerwa, o której mowa w Art. 118. ust. 2 pkt. 2. lit c) ustawy o świadczeniach (Art.3 ust.3 ustawy o refundacji).
Trudno jest zaakceptować, zwłaszcza w tym zakresie świadczeń planowanie na poziomie niższym niż wykonanie ubiegłoroczne i informację, że Fundusz nie posiada środków na zakontraktowanie nowych programów lekowych w ciągu roku. Decyzje refundacyjne od 1 stycznia 2012 roku podejmowane są i ogłaszane w miesięcznym cyklu, a liczba wykonanych cykli dawno przekroczyła 50.. . Wydaje się to być wystarczającym doświadczeniem by na poziomie oddziału NFZ wyciągnąć wnioski. Jest niemal pewne, że jeżeli liczba spodziewana liczba pacjentów w całym kraju szacowana jest na 120, w przeciętnym oddziale pacjentów będzie ok. 7- 8 oddziale mazowieckim ok. 30 – 35.
Efektem braku refleksji w tym zakresie jest utrudnienie, opóźnianie bądź uniemożliwienie skorzystania przez pacjenta ze świadczeń gwarantowanych.
Odmawiając zwiększenia wartości umowy, nie dając gwarancji na 100% -owe zapłacenia nadwykonań w tym zakresie, Fundusz zwiększa ryzyko działalności po stronie świadczeniodawców (także personalne po stronie lekarzy) z którymi zawarł umowy. Dodatkowo wobec zapowiadanej likwidacji NFZ dyrektorzy placówek obawiają się o przyszłe rozliczenia nadwykonań. Zatem pozorne działania płatnika w zakresie zakontraktowania programu lekowego, prowadzą do pozorności decyzji Ministra Zdrowia o zagwarantowaniu leczenia.
W ostatnim czasie podobnie stało się w wypadku nowego programu lekowego na leczenie chłoniaków a od lat w taka sytuacja ma miejsce w przypadku stwardnienia rozsianego. Resort z dumą ogłosił, że obejmuje refundacją drogie i nowoczesne leki. I co dalej? Owszem, NFZ znalazł na to pieniądze. Tyle, że śmiesznie niskie, ledwie ułamek potrzebnej kwoty.
Kto zatem zapłaci? W wypadku chłoniaka szpital, bo to świadczenie ratujące życie. A potem będzie starał się o zwrot za nadwykonania, z kiepskimi rokowaniami na taki zwrot. Wobec zapowiedzi likwidacji NFZ perspektywa odzyskania pieniędzy staje się jeszcze bardziej wątpliwa. A gdy chodzi o stwardnienie rozsianie: tu można odesłać pacjentów do kolejki. Możliwe, że tak długiej, że gdy w końcu przyjdzie ich czas – ich stan pogorszy się na tyle, że nie spełnią kryteriów wejściowych do programu. Z pompą ogłoszona refundacja okaże się fikcją, jedynie propagandowym zabiegiem. A pożytku z niej będzie tyle, co z braku refundacji.
Prezentujemy analizę Artura Fałka, eksperta Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski, do niedawna dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia:
Ostatnie trzy obwieszczenia refundacyjne Ministra Zdrowia zakomunikowały ogółowi społeczeństwa fakt wydania decyzji o objęciu refundacją nowych leków m. in. leków stosowanych w programach lekowych. Decyzje te oczywiście ucieszyły pacjentów oczekujących na refundację tych terapii i lekarzy, którzy zyskali dodatkowe narzędzia do walki z chorobami. Okazuje się jednak, że samo uznanie świadczenia jako świadczenia gwarantowanego nie daje gwarancji uzyskania tego świadczenia. Pacjenci, którzy spełniają kryteria włączenia do programu nie mogą rozpocząć leczenia bo do udzielania tych świadczeń nie są gotowi Płatnik i świadczeniodawcy.
To, że świadczenia w zakresie programów lekowych są świadczeniami gwarantowanymi, nie ulega wątpliwości, przesądza o tym art. 15. ust. 2. pkt.15) ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych:
„Art. 15. 1. Świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie…
2. Świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu:
…. 15) programów lekowych określonych w przepisach ustawy o refundacji; …”.
Logicznym wydaje się zadanie pytania: kiedy to świadczenie staje się świadczeniem gwarantowanym?
By odpowiedzieć na to pytania można posłużyć się przykładami świadczeń i okoliczności.
Chyba nikt nie ma wątpliwości, że refundacja w aptekach otwartych, w przypadku nowo objętych refundacją leków, ma miejsce z dniem „obowiązywania” obwieszczenia.
Podobnie dzieje się z lekami stosowanymi w chemioterapii.
Zastosowana w Obwieszczeniu wydanym na podstawie Art.37. ustawy o refundacji formuła „ustala się na dzień …. wykaz refundowanych leków..” jest jednoznaczna.
Wykaz leków stosowanych w programach lekowych jest częścią wykazu o którym mowa wyżej, więc problem świadomości daty powstania gwarancji nie powinien być podnoszony.
Skąd więc biorą się problemy pacjentów z uzyskaniem świadczeń? Wydaje się, że podstawową przyczyną jest konstrukcja systemowa przewidującą, że podstawą udzielania świadczeń jest umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a Funduszem. (Art. 132. ust. 1.) ustawy o świadczeniach. Konieczność zawarcia tej umowy po przeprowadzeniu konkursu ofert albo rokowań powoduje wydłużenie okresu oczekiwania na udzielenie świadczenia. Sytuację pogarsza konieczność przeprowadzenia konsultacji społecznych zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe). Łączny czas opóźnienia może wynieść 10 tygodni. Rodzi się pytanie, czy rzeczywiście w przypadku programów lekowych ten tryb postępowania jest funkcjonalny. Poczucie straconego czasu towarzyszy chyba także Prezesowi NFZ, który w Zarządzeniu Nr 100/2016/DGL z dnia 21 września 2016 r. w następujący sposób określił termin jego obowiązywania”
„§ 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania, z mocą obowiązującą od dnia 1 września 2016 r.”.
Działanie powyższe jest działaniem w dobrym kierunku, wydaje się być jednak nie skutecznym ponieważ ma miejsce 21 września, a przed NFZ i świadczeniodawcami postepowanie konkursowe (ew. rokowania), które przy „pomyślnych wiatrach” będzie trwało dalsze 6-7 tygodni. Być może, przy licznych prowadzonych i planowanych nowelizacjach ustawy o świadczeniach, warto byłoby pokusić się o rozwiązanie tego problemu – zrezygnować z konsultacji treści zarządzenia dotyczącego programów lekowych (są one wystarczająco precyzyjnie uregulowane) i przyjąć z małą modyfikacją rozwiązania takie, jak z Art. 19. ust. 4 ustawy o świadczeniach:
„4. Świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej.”
- aby umożliwić świadczeniodawcom rozpoczęcie realizacji świadczenia gwarantowanego z dniem obowiązywania obwieszczenia.
Opisany powyżej problem nie jest jedynym w zakresie dostępu pacjentów do świadczeń. Kolejnym jest praktyka kontraktowania świadczeń z zakresu programów lekowych polegająca na kontraktowaniu, które można nazwać „symbolicznym” albo „przyczółkowym”.
Fundusz, rozstrzygając postępowanie konkursowe zawiera z reguły, umowy o niskiej wartości, z kilkoma świadczeniodawcami. Wartość określona w umowach równa jest kosztom terapii 1 bądź kilku pacjentów, czasami wartością umowy jest symboliczna złotówka. Wszystko było by do zniesienia, gdyby pojawienie się kolejnego pacjenta spełniającego kryteria włączenia do programu skutkowała zwiększeniem wartości umowy. Tak się jednak nie zawsze dzieje. Niestety dochodzi do sytuacji, w której świadczeniodawca nie mając gwarancji zwiększenia wartości umowy, odmawia udzielenia świadczenia gwarantowanego. Pół biedy gdy wskaże innego świadczeniodawcę, który zrealizuje świadczenia, jednak obowiązek w tym zakresie jest często przez świadczeniodawców lekceważony. Działanie w wyżej opisany sposób jest wielce ryzykowane dla świadczeniodawcy. Odmawia on udzielenia świadczenia, którego powinien udzielić w sytuacji gdy jest to świadczenie ratujące zdrowie lub życie. Może to narazić świadczeniodawcę na odpowiedzialność cywilną a nawet karną. Dającą wiele do myślenia jest lektura wyroku Sądu Najwyższego - Izby Cywilnej z 12 marca 2009 roku (sygn. akt V CSK 272/08) (Legalis) Sąd stwierdził, że:
„Przepisy art. 7 ZakZdrowU i art. 30 ZawLekU są adresowane bezpośrednio do zakładów opieki zdrowotnej i lekarzy. Wynika z nich, że udzielenie świadczenia zdrowotnego w razie zagrożenia życia albo zdrowia jest własnym ustawowym obowiązkiem świadczeniodawcy będącego zakładem opieki zdrowotnej czy lekarzem. Należy jednak podkreślić, że nie wyłączają one obowiązków Narodowego Funduszu Zdrowia (dawniej: właściwych kas chorych) wynikających z innych ustaw. Obowiązki wynikające z powołanych przepisów art. 7 ZakZdrowU i art. 30 ZawLekU mają charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne. Koszty świadczeń udzielonych ubezpieczonym w warunkach przymusu ustawowego należy zatem, zgodnie z art. 56 KC, włączyć do skutków, jakie wywołuje umowa zawarta między Narodowym Funduszem Zdrowia (dawniej: właściwą kasą chorych) a świadczeniodawcą i obciążyć nimi Fundusz zarządzający środkami publicznymi, z których powinny one być pokryte.
Określone w umowach limity świadczeń zdrowotnych nie dotyczą zatem sytuacji, w których istnieje konieczność natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na stan zagrożenia życia lub zdrowia. Skoro więc istnieje ustawowy obowiązek udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, a obowiązek sfinansowania udzielonych ubezpieczonym przez zakłady opieki zdrowotnej świadczeń spoczywa na kasie chorych, to należy uznać, że zakładowi opieki zdrowotnej przysługuje roszczenie o zapłatę za udzielone świadczenie, jeżeli tylko wykaże, że nastąpiło to w sytuacji określonej w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.”. [ZakZdrowU – oznacza ustawę o zakładach opieki zdrowotnej, zastąpioną ustawą o działalności leczniczej].
Jaki jest powód działania takiego działania NFZ? Czy, rzeczywiście NFZ nie jest świadomy ilości pacjentów, którzy potencjalnie mogą być włączeni do programu? Nie wydaje się to prawdopodobne, gdyż przedstawiciele NFZ są włączeni w proces podejmowania decyzji refundacyjnych a do ustalenia wielkości populacji docelowej przywiązywana jest szczególna waga, gdyż w bezpośredni sposób wpływa ona na skutki dla budżetu Płatnika.
Wydaje się, że pierwotną przyczyną jest niewłaściwa praktyka ustalania planu finansowego płatnika polegająca na niedoszacowaniu pozycji:
1. B.2.3.1.1. – leki objęte programami lekowymi, bądź
2. B.2.16.1 – rezerwa, o której mowa w Art. 118. ust. 2 pkt. 2. lit c) ustawy o świadczeniach (Art.3 ust.3 ustawy o refundacji).
Trudno jest zaakceptować, zwłaszcza w tym zakresie świadczeń planowanie na poziomie niższym niż wykonanie ubiegłoroczne i informację, że Fundusz nie posiada środków na zakontraktowanie nowych programów lekowych w ciągu roku. Decyzje refundacyjne od 1 stycznia 2012 roku podejmowane są i ogłaszane w miesięcznym cyklu, a liczba wykonanych cykli dawno przekroczyła 50.. . Wydaje się to być wystarczającym doświadczeniem by na poziomie oddziału NFZ wyciągnąć wnioski. Jest niemal pewne, że jeżeli liczba spodziewana liczba pacjentów w całym kraju szacowana jest na 120, w przeciętnym oddziale pacjentów będzie ok. 7- 8 oddziale mazowieckim ok. 30 – 35.
Efektem braku refleksji w tym zakresie jest utrudnienie, opóźnianie bądź uniemożliwienie skorzystania przez pacjenta ze świadczeń gwarantowanych.
Odmawiając zwiększenia wartości umowy, nie dając gwarancji na 100% -owe zapłacenia nadwykonań w tym zakresie, Fundusz zwiększa ryzyko działalności po stronie świadczeniodawców (także personalne po stronie lekarzy) z którymi zawarł umowy. Dodatkowo wobec zapowiadanej likwidacji NFZ dyrektorzy placówek obawiają się o przyszłe rozliczenia nadwykonań. Zatem pozorne działania płatnika w zakresie zakontraktowania programu lekowego, prowadzą do pozorności decyzji Ministra Zdrowia o zagwarantowaniu leczenia.
