Certyfikaty – bez jakości ze starości

Od czternastu lat nie zmieniły się warunki uzyskania przez szpitale certyfikatu jakości – akredytacja prowadzona jest na podstawie standardów zatwierdzonych jeszcze przez byłą minister zdrowia Ewę Kopacz.

Komentarz Macieja Murkowskiego z Wydziału Zarządzania Uniwersytetu Warszawskiego:
7 grudnia 2023 r. w „Menedżerze Zdrowia” ukazał się tekst Rafała Janiszewskiego, dotyczący wartości certyfikatów akredytacyjnych przygotowywanych od końca lat 90. przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia [link do artykułu znajduje się na końcu tekstu – red.].

– Urealnienie certyfikacji jest jednym z wyzwań nowego ministra zdrowia – słusznie zwrócił uwagę autor. Dopowiem – choćby dlatego, że jest to tak ważny obszar dotyczący jakości i bezpieczeństwa pacjentów, nie można obok tego problemu przejść obojętnie.

17 stycznia 2024 r. opublikowano odpowiedź dyrektor CMJ Agnieszki Pietraszewskiej-Machety [link do artykułu także znajduje się na końcu tekstu – red.].

– Akredytacja to dobre narzędzie do podnoszenia jakości świadczeń w placówkach opieki zdrowotnej – zwróciła uwagę.

Oczywiście – nikt rozsądny działający w ochronie zdrowia nie będzie podważał potrzeby i zasadności prowadzenia akredytacji szpitali i kolejnych podmiotów funkcjonujących w opiece zdrowotnej. Rzecz jednak w tym, aby – podobnie jak certyfikaty ISO – certyfikaty akredytacyjne miały rzeczywistą wartość praktyczną, a z tym jest problem.

Zaledwie 184 szpitale w Polsce posiadają certyfikaty akredytacyjne – i to mimo bonusów od Narodowego Funduszu Zdrowia i innych zachęt formułowanych przez Ministerstwo Zdrowia. W tym samym czasie liczba szpitali posiadających certyfikat ISO przekroczyła 500. To chyba świadczy o tym, że zarządzający szpitalami wyżej cenią praktyczne wartości tych ostatnich.

Dobrze, że jest „Menedżer Zdrowia”
Zastanawiające jest małe zainteresowanie branży – poza „Menedżerem Zdrowia”, w którym publikuje się artykuły na ten temat – a przecież przyjęta w 2023 r. ustawa o jakości i bezpieczeństwa pacjenta nie pozwala na pomijanie spraw, jest ona zbyt istotna dla pacjentów, a raczej powinna być.

Krótko o historii i... historycznych pakietach
Akredytacja prowadzona jest w Polsce na podstawie profesjonalnych standardów, sformułowanych dla najważniejszych działów działalności szpitala – jest ich piętnaście. Pierwsza wersja z nich została opracowana w latach 90. przez Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia w Warszawie, a druga, po utworzeniu Centrum Monitorowania Jakości w Krakowie. Przyjęto zasadne założenie, że co kilka lat będzie dokonywana aktualizacja pakietu standardów. Niestety, obowiązująca wersja pakietu, zatwierdzona jeszcze przez byłą minister zdrowa Ewa Kopacz, jest wciąż aktualna – to już czternaście lat.

Aktualizacji pakietów nie wymusiły ani zmiany w ochronie zdrowia (na przykład powstanie szpitalnych oddziałów ratunkowych), ani wprowadzana od kilku lat nowa norma zarządzania jakością (PN EN 15224:2012), ani nowa ustawa o jakości i bezpieczeństwie pacjenta czy również sukcesywne aktualizacje systemu certyfikacji ISO.

Akredytacja nie wymusza również pożądanej ciągłości działań dotyczących doskonalenia jakości (continous quality improvement). Mobilizacja niewielkiej części pracowników szpitala (zespół do spraw jakości) trwa w bezpośrednim okresie przed uzyskaniem certyfikatu i „odżywa” przed kolejnym terminem odnowienia certyfikatu.

Przykłady
Największy problem dotyczy samego pakietu standardów.

Pierwsza kontrowersja dotyczy przyjętej skali punktowej. Dla kategorii: „nie spełnia wymagań” przyznano jeden punkt, gdy wszelka logika nakazuje przyjęcie zero. Niesłusznie przyznane i zsumowane punkty jednak bardzo fałszują obraz.

Nie można się również zgodzić z drugim fundamentalnym założeniem dotyczącym sumowania punktów uzyskanych w poszczególnych blokach tematycznych. Jeśli dla niektórych z nich przyjęcie 75 proc. realizacji z trudem jest akceptowalne, to przyjęcie 75 proc. wykonalności dla tak decydującego, nie tylko o zdrowiu, ale i życiu pacjenta pakietu „zabiegi i znieczulenia” jest nie do przyjęcia. Gdy do tego dodamy informację CMJ, że pakiet „zabiegi i znieczulenia” otrzymuje najgorsze oceny wizytatorów, to sytuacja taka zmusza do najwyższego zaniepokojenia.

Opisywane pakiety standardów zawierają również bardzo kontrowersyjną możliwość przyznania jednego punktu, w sytuacji gdy wykonalność standardów znajduje się poniżej 70 proc.

W pakiecie „zabiegi i znieczulenia”, gdzie mówimy o tak decydujących dla życia pacjentów zapisach jak ocena ryzyka zabiegu odnotowana przez operatora, ocena anestezjologa przed zabiegiem, udokumentowana kwalifikacja i proponowany zakres zabiegu, ocena pacjenta przez anestezjologa bezpośrednio po zabiegu, nazwisko operatora, osób asystujących przy zabiegu i anestezjologa, lokalizacja sali wybudzeń, która powinna się znajdować w obszarze bloku operacyjnego, a nie ogólnie w szpitalu, bezdyskusyjne jest zapewnienie 100 proc. wykonalności tych zapisów.

Również nieakceptowalna jest zgoda na brak stuprocentowego obowiązku w zakresie tak decydujących zapisów jak opis zabiegu czy adnotacja o pobraniu w trakcie zabiegu materiału do badań histopatologicznych.

Na podkreślenie zasługuje fakt, że wymienione zobowiązania są realizowane przez placówki komercyjne.

Komu wobec tego ma służyć takie obniżanie wymogów w szpitalach publicznych?

Tego typu uwagi, odnoszące się do nadmiernego poluzowania wymogów w szczególności w przypadku przyznawania kontrowersyjnego jednego punktu, odnoszą się praktycznie do pozostałych pakietów standardów.

W pakiecie „kontrola zakażeń szpitalnych” zupełnie niezrozumiałe jest pominięcie przez szpital kluczowej i obowiązkowej współpracy z pracownią mikrobiologii (własną lub zlokalizowaną w najbliższym szpitalu).

Niezrozumiałe jest również wydzielanie w pakiecie obszarów standardów problematyki poprawy jakości (obszar ten, podobnie jak „zabiegi i znieczulenia” otrzymuje najgorsze oceny). Przecież całość problematyki zawartych w poszczególnych obszarach standardów dotyczy poprawy jakości.

W pakiecie „zarządzanie ogólne” konieczność planu strategicznego szpitala istnieje dopiero na szóstym miejscu, a opis standardów zaczyna się od „misji”, która jest wspólna dla wszystkich szpitali.

Tak wymieniać można by jeszcze długo...

Mam nadzieję, że dostatecznie już przekonałem czytelników „Menedżera Zdrowia” o konieczności gruntownego przeredagowania pakietu standardów akredytacyjnych.

Podsumowując – należy wyrazić wdzięczność „Menedżerowi Zdrowia” za zajęcie się tak ważnym dla polskich pacjentów tematem. Mam nadzieję, że coś się wydarzy w tej sprawie. Ogromne nadzieje w tym zakresie pokładam w oczekiwanej aktywności krajowych nadzorów specjalistycznych, w pierwszej kolejności działających w specjalnościach zabiegowych. Nie do przecenienia jest również pożądana aktywność ministra zdrowia.

Przeczytaj także: „Certyfikaty jakości – bez wartości” i „Certyfikaty bez wartości? Odpowiada Agnieszka Pietraszewska-Macheta”.