Co to znaczy: ratować życie
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 17.02.2014
Źródło: Rafał Janiszewski
Na co należy zwracać uwagę przy wykonywaniu świadczeń ratujących życie i sporządzaniu raportów dla Narodowego Funduszu Zdrowia na ich temat.
W związku z sytuacją w służbie zdrowia, a zwłaszcza z coraz poważniejszymi restrykcjami dotyczącymi limitowania świadczeń zdrowotnych i licznymi wątpliwościami na temat definicji stanu nagłego, warto się przyjrzeć, co ma zasadnicze znaczenie przy dokonywaniu rozliczeń pomiędzy świadczeniodawcami i Narodowym Funduszem Zdrowia. W kontekście obowiązującego orzecznictwa w zakresie świadczeń udzielonych w stanach nagłych pojawia się też konieczność zrewidowania działań związanych z kontraktowaniem świadczeń i ustaleniami dotyczącymi świadczeń udzielanych ponad limity określone w umowach.
Kwestia właściwej kwalifikacji stanów nagłych jest niezwykle istotna głównie z uwagi na to, że finansowanie świadczeń tzw. ponadlimitowych stanowi kluczowe zagadnienie w systemie finansowania świadczeń opieki zdrowotnej z pieniędzy publicznych (wcześniej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego) od ponad 10 lat.
System kontraktowania świadczeń
Udzielanie świadczeń zdrowotnych oparte jest na systemie kontraktowania stanowiącym de facto system ich limitowania. Narodowy Fundusz Zdrowia zawiera ze świadczeniodawcami umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych wskazujące na przewidywaną ich liczbę w konkretnych zakresach. Wprawdzie prawo do świadczeń zdrowotnych jest zagwarantowane konstytucyjnie, ale ta sama konstytucja (w art. 216, 219-226) i pozostające w zgodzie z konstytucją przepisy ustaw regulujących dyscyplinę finansów publicznych, w tym kwestie udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych z funduszy publicznych (np. Dział VI „Postępowanie w sprawie zawarcia umów ze świadczeniodawcami” ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z funduszy publicznych) regulują sposoby i formy udzielania tych świadczeń, a zwłaszcza zasady zawierania umów w tym przedmiocie. Umowy te określają przede wszystkim ustalone przez strony limity, uwzględniające możliwości i zamiary świadczeniodawcy, ale jedynie te mieszczące się w planie finansowym NFZ.
Wysiłki świadczeniodawcy
W konsekwencji powyższego należy wskazać, że podmioty zawierające umowę o świadczenie usług medycznych opierają jej ustalenia na prognozowaniu liczby świadczeń, w tym, teoretycznie, obejmujących także przypadki koniecznych świadczeń zdrowotnych udzielanych w sytuacjach niecierpiących zwłoki, o których mowa w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (obecnie art. 15 ustawy o działalności leczniczej) i art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Narodowy Fundusz Zdrowia stoi na stanowisku, że jeżeli prognozy te okażą się błędne, nie można przyjąć, że przypadki wykonania świadczeń objętych tymi dwoma przepisami wchodzą ex lege do treści zawartej umowy. Takie rozwiązanie podważa bowiem, zdaniem NFZ, samą zasadę organizacji systemu ochrony zdrowia opartego na umowach o świadczenie usług leczniczych, kwestionując sens zawieranych kontraktów. Istotnie system ten nie jest systemem wolnorynkowym tylko ubezpieczeniowo-budżetowym i w związku z tym organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych ma wiele ograniczeń. Podstawowym problemem jest brak możliwości zawarcia kontraktu uwzględniającego zapotrzebowanie pacjentów. Mimo składania przez świadczeniodawców ofert w ogłaszanych przez NFZ konkursach (przeprowadzanych w ramach kontraktowania) deklarujących możliwą do wykonania w danym roku liczbę świadczeń przy uwzględnieniu wieloletniego doświadczenia, znajomości potrzeb ludności, posiadanego sprzętu specjalistycznego oraz wykwalifikowanego personelu lekarskiego i pielęgniarskiego, świadczeniodawcy niestety spotykają się z propozycjami sfinansowania udzielanych świadczeń na poziomie znacznie niższym od uzasadnionych potrzeb, niepozwalającym na zabezpieczenie osobom ubezpieczonym należytej dostępności do świadczeń oraz ciągłości opieki. Nadal stanowi to podstawowe ograniczenie dla świadczeniodawców. Nie bez znaczenia jest również fakt, że świadczeniodawcy jako uczestnicy postępowania konkursowego nie mają podstaw do zaskarżania takich decyzji NFZ w trybie obowiązujących w tym zakresie regulacji prawnych, decyzje te bowiem naruszają jedynie interes faktyczny, a nie prawny. W efekcie proponowane przez NFZ limity są zawsze niewystarczające z punktu widzenia ilościowego do wypełniania przez świadczeniodawców ich ustawowych obowiązków, czego NFZ ma pełną świadomość – wynika to bowiem z praktyki i statystyk lat poprzednich, które wykazują, że oferowane przez NFZ fundusze są zaniżone w stosunku do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych obywateli.
Ograniczenia
Kolejnym ograniczeniem, nie wspominając o przepisach „kolejkowych”, jest sposób sprawozdawania realizowanych procedur. Poprzez wprowadzenie w listopadzie 2009 r. komunikatu „Opis algorytmu kolejności uznawania świadczeń do zapłaty” z 9 września 2009 r. NFZ nakazał świadczeniodawcom rozliczanie świadczeń w taki sposób, aby najpierw wskazywane były świadczenia ratujące życie – tym samym do rozliczenia w charakterze nadwykonań na koniec roku pozostają (poza świadczeniami ratującymi życie) w dużej części również świadczenia niemieszczące się w ustawowej definicji stanu nagłego, jako wykluczone z wcześniejszego sprawozdania z uwagi na konieczność zamieszczania w pierwszej kolejności świadczeń nagłych. W efekcie dochodzi do tego, że konieczność sprawozdawania w pierwszej kolejności świadczeń nagłych de facto konsumuje kontrakt w części dotyczącej planowych procedur.
Istnienie powyższych ograniczeń nie oznacza, że wykluczone są renegocjacje wiążących strony umów. Wskazać jednak należy, że choć renegocjacje takie się zdarzają, z pewnością nie odpowiadają oczekiwaniom świadczeniodawców, które de facto wynikają z zapotrzebowania pacjentów. W wypadku gdy nie ma możliwości zwiększenia kwoty kontraktu w drodze ustaleń stron, jedyną szansą wyegzekwowania zwrotu kosztów poniesionych przez świadczeniodawców jest akcja sądowa. Jest to jednak utrudnione z uwagi na stanowisko, zgodnie z którym założenie kontraktowania świadczeń zdrowotnych byłoby bezcelowe, gdyby NFZ odpowiadał za wszystkie świadczenia wykonane ponad określone w umowach limity, jak i orzecznictwo powstałe w wyniku pojawiających się w ostatnich latach roszczeń świadczeniodawców dotyczących żądania zapłaty za świadczenia ponadlimitowe – zgodnie z przyjętą linią orzeczniczą żądanie zapłaty za świadczenia ponadlimitowe uzasadnione jest jedynie wtedy, gdy świadczenia te wykonane zostały w stanach nagłych (vide: wyrok Sądu Najwyższego z 13 lipca 2005 r., sygn. akt: I CK 18/05, OSP 2006/6/70: „W umowie między kasą chorych (Narodowym Funduszem Zdrowia) i świadczeniodawcą zastrzeżenie określające ilościowy limit świadczeń dotknięte jest nieważnością w zakresie świadczeń niecierpiących zwłoki ze względu na zagrożenie życia albo zdrowia, jeżeli strony umowy nie ustaliły niezbędnych przedsięwzięć organizacyjnych, zapewniających udzielenie tych świadczeń”; wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 26 kwietnia 2007 r., II GSK 379/06, LEX nr 323481, wyrok Wojewódzkiego Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 17 listopada 2005 r., sygn. akt: VI SA/Wa 1003/05, LEX nr 192536, uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego w sprawie sygn. akt I CK 578/04, wyrok Sądu Najwyższego z 15 grudnia 2005 r., II CSK 21/05).
W sądzie
Zgodnie z powyższymi orzeczeniami zwrot pieniędzy wydanych na udzielenie świadczeń ponadlimitowych jest uzależniony od wykazania przez świadczeniodawcę, że były to świadczenia udzielone w stanach nagłych. Powyższe dotyczy również świadczeń udzielonych mimo braku umowy z NFZ – zakwalifikowanie ich do świadczeń udzielonych w trybie nagłym uzasadnia bowiem zastosowanie art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z którym „świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej”.
Metodyka działania polega na powoływaniu w tego rodzaju sprawach sądowych biegłego (bądź kilku biegłych), którego opinia jest najczęściej decydująca dla rozstrzygnięcia. Analizując karty chorób i przeprowadzone przez świadczeniodawcę procedury, biegły ocenia, czy przedmiotowe świadczenia udzielone zostały w trybie nagłym. Podkreślić należy, że z uwagi na treść obowiązującej ustawowej definicji stanu nagłego możliwe są różne interpretacje tego pojęcia, co niestety nie ułatwia wyrokowania w takich sprawach.
Ustawowa definicja stanu nagłego
Zgodnie z art. 19 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z pieniędzy publicznych: „w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie”.
Do powyższej regulacji odnosi się obowiązek wyrażony w art. 7 ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (obecnie art. 15 ustawy o działalności leczniczej): „zakład opieki zdrowotnej (zgodnie z art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej)/podmiot leczniczy (zgodnie z art. 15 ustawy o działalności leczniczej) nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia”, i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty: „lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”. Nie ulega więc wątpliwości, że stan nagły determinuje obowiązek udzielenia przez lekarzy (świadczeniodawców) świadczeń zdrowotnych, które nawet w wypadku (co wskazane zostało powyżej), kiedy stanowią świadczenia ponad ustalony w umowie z NFZ limit, powinny być finansowane przez NFZ. Zarówno bowiem we wspomnianym art. 7, jak i art. 30 ustawodawca nakłada na zakład opieki zdrowotnej oraz na lekarza generalny obowiązek udzielenia świadczeń zdrowotnych każdej osobie, która potrzebuje natychmiastowego ich udzielenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. W tym zakresie nie ma wyjątków – żadna bowiem okoliczność nie może stanowić podstawy do odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych, a więc również fakt, że został wyczerpany limit świadczeń określony w umowie z publicznym płatnikiem.
Pełny tekst Rafała Janiszewskiego ukaże się w najbliższym numerze "Menedżera Zdrowia"
Kwestia właściwej kwalifikacji stanów nagłych jest niezwykle istotna głównie z uwagi na to, że finansowanie świadczeń tzw. ponadlimitowych stanowi kluczowe zagadnienie w systemie finansowania świadczeń opieki zdrowotnej z pieniędzy publicznych (wcześniej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego) od ponad 10 lat.
System kontraktowania świadczeń
Udzielanie świadczeń zdrowotnych oparte jest na systemie kontraktowania stanowiącym de facto system ich limitowania. Narodowy Fundusz Zdrowia zawiera ze świadczeniodawcami umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych wskazujące na przewidywaną ich liczbę w konkretnych zakresach. Wprawdzie prawo do świadczeń zdrowotnych jest zagwarantowane konstytucyjnie, ale ta sama konstytucja (w art. 216, 219-226) i pozostające w zgodzie z konstytucją przepisy ustaw regulujących dyscyplinę finansów publicznych, w tym kwestie udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych z funduszy publicznych (np. Dział VI „Postępowanie w sprawie zawarcia umów ze świadczeniodawcami” ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z funduszy publicznych) regulują sposoby i formy udzielania tych świadczeń, a zwłaszcza zasady zawierania umów w tym przedmiocie. Umowy te określają przede wszystkim ustalone przez strony limity, uwzględniające możliwości i zamiary świadczeniodawcy, ale jedynie te mieszczące się w planie finansowym NFZ.
Wysiłki świadczeniodawcy
W konsekwencji powyższego należy wskazać, że podmioty zawierające umowę o świadczenie usług medycznych opierają jej ustalenia na prognozowaniu liczby świadczeń, w tym, teoretycznie, obejmujących także przypadki koniecznych świadczeń zdrowotnych udzielanych w sytuacjach niecierpiących zwłoki, o których mowa w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (obecnie art. 15 ustawy o działalności leczniczej) i art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Narodowy Fundusz Zdrowia stoi na stanowisku, że jeżeli prognozy te okażą się błędne, nie można przyjąć, że przypadki wykonania świadczeń objętych tymi dwoma przepisami wchodzą ex lege do treści zawartej umowy. Takie rozwiązanie podważa bowiem, zdaniem NFZ, samą zasadę organizacji systemu ochrony zdrowia opartego na umowach o świadczenie usług leczniczych, kwestionując sens zawieranych kontraktów. Istotnie system ten nie jest systemem wolnorynkowym tylko ubezpieczeniowo-budżetowym i w związku z tym organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych ma wiele ograniczeń. Podstawowym problemem jest brak możliwości zawarcia kontraktu uwzględniającego zapotrzebowanie pacjentów. Mimo składania przez świadczeniodawców ofert w ogłaszanych przez NFZ konkursach (przeprowadzanych w ramach kontraktowania) deklarujących możliwą do wykonania w danym roku liczbę świadczeń przy uwzględnieniu wieloletniego doświadczenia, znajomości potrzeb ludności, posiadanego sprzętu specjalistycznego oraz wykwalifikowanego personelu lekarskiego i pielęgniarskiego, świadczeniodawcy niestety spotykają się z propozycjami sfinansowania udzielanych świadczeń na poziomie znacznie niższym od uzasadnionych potrzeb, niepozwalającym na zabezpieczenie osobom ubezpieczonym należytej dostępności do świadczeń oraz ciągłości opieki. Nadal stanowi to podstawowe ograniczenie dla świadczeniodawców. Nie bez znaczenia jest również fakt, że świadczeniodawcy jako uczestnicy postępowania konkursowego nie mają podstaw do zaskarżania takich decyzji NFZ w trybie obowiązujących w tym zakresie regulacji prawnych, decyzje te bowiem naruszają jedynie interes faktyczny, a nie prawny. W efekcie proponowane przez NFZ limity są zawsze niewystarczające z punktu widzenia ilościowego do wypełniania przez świadczeniodawców ich ustawowych obowiązków, czego NFZ ma pełną świadomość – wynika to bowiem z praktyki i statystyk lat poprzednich, które wykazują, że oferowane przez NFZ fundusze są zaniżone w stosunku do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych obywateli.
Ograniczenia
Kolejnym ograniczeniem, nie wspominając o przepisach „kolejkowych”, jest sposób sprawozdawania realizowanych procedur. Poprzez wprowadzenie w listopadzie 2009 r. komunikatu „Opis algorytmu kolejności uznawania świadczeń do zapłaty” z 9 września 2009 r. NFZ nakazał świadczeniodawcom rozliczanie świadczeń w taki sposób, aby najpierw wskazywane były świadczenia ratujące życie – tym samym do rozliczenia w charakterze nadwykonań na koniec roku pozostają (poza świadczeniami ratującymi życie) w dużej części również świadczenia niemieszczące się w ustawowej definicji stanu nagłego, jako wykluczone z wcześniejszego sprawozdania z uwagi na konieczność zamieszczania w pierwszej kolejności świadczeń nagłych. W efekcie dochodzi do tego, że konieczność sprawozdawania w pierwszej kolejności świadczeń nagłych de facto konsumuje kontrakt w części dotyczącej planowych procedur.
Istnienie powyższych ograniczeń nie oznacza, że wykluczone są renegocjacje wiążących strony umów. Wskazać jednak należy, że choć renegocjacje takie się zdarzają, z pewnością nie odpowiadają oczekiwaniom świadczeniodawców, które de facto wynikają z zapotrzebowania pacjentów. W wypadku gdy nie ma możliwości zwiększenia kwoty kontraktu w drodze ustaleń stron, jedyną szansą wyegzekwowania zwrotu kosztów poniesionych przez świadczeniodawców jest akcja sądowa. Jest to jednak utrudnione z uwagi na stanowisko, zgodnie z którym założenie kontraktowania świadczeń zdrowotnych byłoby bezcelowe, gdyby NFZ odpowiadał za wszystkie świadczenia wykonane ponad określone w umowach limity, jak i orzecznictwo powstałe w wyniku pojawiających się w ostatnich latach roszczeń świadczeniodawców dotyczących żądania zapłaty za świadczenia ponadlimitowe – zgodnie z przyjętą linią orzeczniczą żądanie zapłaty za świadczenia ponadlimitowe uzasadnione jest jedynie wtedy, gdy świadczenia te wykonane zostały w stanach nagłych (vide: wyrok Sądu Najwyższego z 13 lipca 2005 r., sygn. akt: I CK 18/05, OSP 2006/6/70: „W umowie między kasą chorych (Narodowym Funduszem Zdrowia) i świadczeniodawcą zastrzeżenie określające ilościowy limit świadczeń dotknięte jest nieważnością w zakresie świadczeń niecierpiących zwłoki ze względu na zagrożenie życia albo zdrowia, jeżeli strony umowy nie ustaliły niezbędnych przedsięwzięć organizacyjnych, zapewniających udzielenie tych świadczeń”; wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 26 kwietnia 2007 r., II GSK 379/06, LEX nr 323481, wyrok Wojewódzkiego Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 17 listopada 2005 r., sygn. akt: VI SA/Wa 1003/05, LEX nr 192536, uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego w sprawie sygn. akt I CK 578/04, wyrok Sądu Najwyższego z 15 grudnia 2005 r., II CSK 21/05).
W sądzie
Zgodnie z powyższymi orzeczeniami zwrot pieniędzy wydanych na udzielenie świadczeń ponadlimitowych jest uzależniony od wykazania przez świadczeniodawcę, że były to świadczenia udzielone w stanach nagłych. Powyższe dotyczy również świadczeń udzielonych mimo braku umowy z NFZ – zakwalifikowanie ich do świadczeń udzielonych w trybie nagłym uzasadnia bowiem zastosowanie art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z którym „świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej”.
Metodyka działania polega na powoływaniu w tego rodzaju sprawach sądowych biegłego (bądź kilku biegłych), którego opinia jest najczęściej decydująca dla rozstrzygnięcia. Analizując karty chorób i przeprowadzone przez świadczeniodawcę procedury, biegły ocenia, czy przedmiotowe świadczenia udzielone zostały w trybie nagłym. Podkreślić należy, że z uwagi na treść obowiązującej ustawowej definicji stanu nagłego możliwe są różne interpretacje tego pojęcia, co niestety nie ułatwia wyrokowania w takich sprawach.
Ustawowa definicja stanu nagłego
Zgodnie z art. 19 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z pieniędzy publicznych: „w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie”.
Do powyższej regulacji odnosi się obowiązek wyrażony w art. 7 ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (obecnie art. 15 ustawy o działalności leczniczej): „zakład opieki zdrowotnej (zgodnie z art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej)/podmiot leczniczy (zgodnie z art. 15 ustawy o działalności leczniczej) nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia”, i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty: „lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”. Nie ulega więc wątpliwości, że stan nagły determinuje obowiązek udzielenia przez lekarzy (świadczeniodawców) świadczeń zdrowotnych, które nawet w wypadku (co wskazane zostało powyżej), kiedy stanowią świadczenia ponad ustalony w umowie z NFZ limit, powinny być finansowane przez NFZ. Zarówno bowiem we wspomnianym art. 7, jak i art. 30 ustawodawca nakłada na zakład opieki zdrowotnej oraz na lekarza generalny obowiązek udzielenia świadczeń zdrowotnych każdej osobie, która potrzebuje natychmiastowego ich udzielenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. W tym zakresie nie ma wyjątków – żadna bowiem okoliczność nie może stanowić podstawy do odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych, a więc również fakt, że został wyczerpany limit świadczeń określony w umowie z publicznym płatnikiem.
Pełny tekst Rafała Janiszewskiego ukaże się w najbliższym numerze "Menedżera Zdrowia"
