Co wynika z ustawy o jakości?

W ustawie o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta z 16 czerwca 2023 r. są przepisy pożądane przez chorych, a jednocześnie wywołujące zrozumiały niepokój u dyrektorów szpitali. Streszczamy dokument, wyjaśniając, czego powinni obawiać się zarządzający.

Tekst prawniczki Sary Jakończuk z Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski:
2023 rok został okrzyknięty przez byłego już ministra zdrowia Adama Niedzielskiego rokiem pracy nad jakością w ochronie zdrowia – i rzeczywiście, pracy było co nie miara. 19 maja 2023 r. projekt aktu wpłynął do Sejmu, a proponowane w nim rozwiązania budziły i wciąż budzą emocje. Mimo odrzucenia ustawy przez Senat, Sejm przyjął ustawę, a na biurko prezydenta trafiła jej ostateczna wersja, z którą będą się mierzyć zarządzającymi podmiotami leczniczymi.

W mojej opinii, z perspektywy zarządzania szpitalem, ustawa sprowadza się do trzech najistotniejszych zagadnień – zdefiniowania jakości w opiece zdrowotnej, autoryzacji oraz akredytacji.

Jakość w opiece zdrowotnej zdefiniowana została wskaźnikami. W ustawie zostały wskazane obszary, w których będzie ona mierzona. To – co zrozumiałe i słuszne – obszar kliniczny. O jakości świadczyć będzie między innymi efekt leczenia, powtórne hospitalizacje, śmiertelność po zabiegach. Drugim wskaźnikiem będzie wynik opinii pacjentów na temat udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, zaś trzecim efektywność wykorzystania zasobów oraz wdrożenia systemów.

Ustawa wprowadza również definicję zdarzenia niepożądanego. I w tym momencie pragnę zwrócić uwagę na pojawiający się problem, bowiem z zapisów aktu wynika, że zdarzenie niepożądane niekoniecznie musi być związane z prowadzoną terapią.

Mówiąc wprost, zdarzeniem niepożądanym będzie wszystko to, co negatywnie wpłynie na pacjenta podczas jego pobytu w szpitalu – prócz przewidywanego skutku prawidłowo udzielonego świadczenia.

Padają pytania: „Jeśli pani salowa nie domknie okna, będzie przeciąg i pacjent wróci do domu przeziębiony, to również obniża jakość świadczonych u nas usług?, „Czy jeżeli pacjent po spożyciu posiłku w szpitalu dostanie alergii czy zatrucia pokarmowego?”, „Czy jeżeli pacjent zatrzaśnie się w toalecie, poślizgnie na świeżo umytej podłodze? Mimo że zabieg operacyjny oraz leczenie przebiegły bez zarzutu i odnieśliśmy, jako lekarze, sukces?”.

Biorąc pod uwagę definicję zawartą w ustawie, odpowiedź brzmi – tak.

Zdarzeń niepożądanych niezwiązanych stricte z leczeniem może się zdarzyć wiele. I wszystko to wpłynie na obniżenie jakości. Ustawa przewiduje stworzenie rejestru zdarzeń niepożądanych, który będzie rejestrem publicznym. Jawnym. Każdy pacjent będzie mógł wejść na stronę podmiotu prowadzącego rejestr i sprawdzić, ile w ostatnim kwartale zdarzeń niepożądanych miało miejsce. Z uwagi, na wspomniany bardzo szeroki zakres spraw, które zgodnie z literą nowego prawa wchodzą w skład zdarzeń niepożądanych – może to generować wzrost nieufności pacjentów do opieki zdrowotnej.

Dalej – autoryzacja.

Autoryzacja to nowa instytucja, którą wprowadza ustawa i która staje się dla każdego szpitala w Polsce obowiązkowa. Analizując przepisy, nietrudno zauważyć podobieństwa do aktualnie funkcjonującej akredytacji Centrum Monitorowania Jakości, tyle że od teraz placówki przechodzić będą obligatoryjną autoryzację, która oznacza sprawdzenie obowiązujących w placówce procedur.

Jak to będzie wyglądało w praktyce? Na tym etapie możemy się jedynie domyślać, że po szpitalu będą krążyli wizytatorzy i drobiazgowo sprawdzali procedury. Na każdym oddziale i w każdym pomieszczeniu.

Zwracam państwa uwagę na słowo „drobiazgowo”, gdyż ustawa wskazuje, że autoryzacja oznacza prześwietlenie wewnętrznego systemu szpitalnego, rozumianego jako zestaw procedur, metod postępowania, obowiązujących zasad, ale również warunków technicznych. Pieczę nad autoryzacją będzie zaś sprawował prezes Narodowego Funduszu Zdrowia.

Z perspektywy pacjenta to bardzo dobrze, wręcz wspaniale, że polskie szpitale mają działać idealnie niczym szwajcarskie zegarki, a w dodatku wyglądać porządnie. Tylko przyklasnąć.

Tyle że rzeczywistość, jaką wszyscy znamy, nie zawsze przystaje do tych świetlanych wizji. Każdy, kto w polskich szpitalach leżał lub chociaż odwiedzał swoich bliskich, doskonale wie, że część placówek, owszem, przeszła remonty i standardem dorównała osławionemu serialowemu szpitalowi w Leśnej Górze, jednak część z nich wydaje się, że zatrzymała w poprzednim systemie i pacjenci leżą w salach, w których dosłownie odpada tynk.

Abstrahując od kwestii finansowych – jeśli w toku postępowania w sprawie wydania autoryzacji prezes funduszu stwierdzi niewypełnienie przez podmiot leczniczy warunków, nakaże naprawić niedociągnięcia. Nasuwa się pytanie, skąd placówki mają wziąć pieniądze na podnoszenie standardu i usunięcie uchybień? Tego nie wiemy. A co, jeżeli odmówi autoryzacji? Tak może się zdarzyć. Zgodnie z nowymi przepisami to scenariusz prawdopodobny – a w przypadku odmowy lub cofnięcia wniosku następny można złożyć dopiero po upływie dwunastu miesięcy.

A przecież wszyscy znamy sytuacje, kiedy podczas akredytacji CMJ raporty okazywały się wyrywkowe czy niepełne, a szpitale toczyły walkę o każdy punkt.

Teraz nikt nigdzie się już nie odwoła, a gra toczy się o najwyższą stawkę. O być albo nie być. Szpital, który nie uzyska autoryzacji, nie zostaje wpisany do sieci szpitali i nie może świadczyć usług z zakresu hospitalizacji.

Zrozumiałe jest, że i ta kwestia budzi uzasadnione obawy dyrektorów placówek.

Nie przez przypadek po raz kolejny wspominam o dyrektorach podmiotów leczniczych, gdyż ustawa wskazuje wyraźnie i jednoznacznie, że to na nich ciąży szczególna odpowiedzialność. Wspomniana autoryzacja będzie dotyczyła między innymi obowiązujących w podmiocie leczniczym procedur, a trzeba wyraźnie zaznaczyć, że odpowiedzialność za wprowadzenie, sprawdzanie oraz przestrzeganie procedur ponosi kierownik podmiotu.

Tajemnicą poliszynela jest to, że procedury bywają pisane „na kolanie”. Spotykam takie, które składają się zaledwie z trzech punktów. To duży błąd. Szczególnie w nowej rzeczywistości rekomenduję szczegółowe, wręcz drobiazgowe opisywanie ścieżki postępowania. Należy brać pod uwagę nawet abstrakcyjne wydawałoby się zdarzenia i dokładnie opisywać, co i kto ma wówczas wykonać. To jest właśnie porządna procedura. Takich procedur oczekiwałabym, gdybym była dyrektorem szpitala.

Ustawa nakłada na kierownika podmiotu leczniczego wiele zadań. W przypadku wystąpienia wspomnianego zdarzenia niepożądanego to właśnie on musi przeanalizować „źródłowe przyczyny” jego wystąpienia.

W jaki sposób? Tego nie określono. Każdy dyrektor będzie musiał stworzyć własny system analiz w szpitalu, za który jest odpowiedzialny.

Środowisko medyczne od lat podnosi, że jest przygniecione „papierkową robotą”. Całkowicie zrozumiałe są zatem obawy, że nowe prawo jeszcze pogorszy sytuację.

Na tym etapie trudno odpowiedzieć na pytanie, w jakiej rzeczywistości przyjdzie pracować polskim medykom, bowiem ostateczny kształt wskażą delegatury z ustawy – rozporządzenia ministra zdrowia i zarządzenia prezesa NFZ. To akty wykonawcze dookreślą kluczowe szczegóły ustawy o jakości.

Dziś znamy zaledwie zarys nowego prawa, którego trzecim fundamentalnym elementem jest akredytacja związana z podpisywaniem szczegółowych umów z NFZ na poszczególne świadczenia. Z ustawy wynika, że będzie ona przyznawana na konkretny zakres świadczeń.

Czy może zdarzyć się tak, że szpital uzyska akredytację na onkologię i pediatrię, ale kardiologię nie? Zgodnie z przepisami – taka sytuacja jest możliwa. Uważam, że to bardzo dobre rozwiązania. Dotąd akredytacja opierała się bowiem na tym samym, co autoryzacja, a teraz będzie ona przyznawana na poszczególne zakresy świadczeń – słusznie. Przecież nie każdy szpital specjalizuje się we wszystkim. Można mieć wspaniały oddział onkologiczny, ale też jeden oddział, który funkcjonuje niejako jako dodatek, bez spełniania szczegółowych standardów.

Dziś taki podmiot akredytacji CMJ nie dostanie w ogóle, mimo że w onkologii spełnia się znakomicie. To oczywista strata dla chorych.

Niepokoi mnie natomiast co innego – otóż w myśl ustawy minister zdrowia powoła radę akredytacyjną, która będzie ustalała warunki akredytacji. Minister będzie dysponował również ośrodkami akredytacyjnymi, które będą odpowiedzialne za przeprowadzanie wizytacji.

Przepisy szczegółowe nie nakazują jednak, by wizytatorzy byli lekarzami. Wystarczy, że posiadać będą wyższe wykształcenie. Czy osoba niebędąca lekarzem jest w stanie ocenić, czy oddział onkologiczny zapewnia chorym dobrą jakość opieki? Obawiam się, że nie.

Ile będą kosztowały wizytacje?

W przypadku CMJ w rozporządzeniu ministra z 2009 roku wskazano, że procedura akredytacyjna, w zależności od liczby łóżek w danym szpitalu może wynieść od 50 do ponad 110 tys. zł. Łatwo obliczyć, że w przypadku szpitala z piętnastoma oddziałami koszty mogą wynosić miliony. Za takie pieniądze można by poprawić jakość, a nie tylko ją sprawdzać.

Czy to obawy na wyrost?

Skoro wizytatorzy będą podlegać Ministerstwu Zdrowia, to może szpitale będą zwolnione z opłat lub będą one znacząco niższe niż dziś? Bo jeżeli nie, to nowe prawo mogłoby oznaczać, że świadczyć pacjentom wysokiej jakości opiekę zdrowotną w Polsce będą mogły tylko szpitale bogate, które stać będzie na uzyskanie niezbędnych pozwoleń – a szpitali bogatych, jak dobrze wiemy, w tym kraju nie ma.

Omawianą ustawę można przeczytać na stronie internetowej: www.sejm.gov.pl/ustawaojakosci.