Czy fundusz zakontroluje świadczeniodawców na śmierć?
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 16.10.2018
Źródło: BL, Rafał Janiszewski
| Tagi: | Rafał Janiszewski |
Specjalne programy komputerowe, nadzwyczajne uprawnienia kontrolne: płatnik będzie miał jeszcze większe uprawnienia i możliwości, a niektóre z nich mogą budzić wątpliwości i obawy.
Analiza Rafała Janiszewskiego:
- 10 października opublikowany został projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zasadnicza część zmian dotyczy kontroli prowadzonych przez NFZ. Trudno oprzeć się wrażeniu, że w wyniku wdrożenia tych zapisów płatnik będzie miał jeszcze większe uprawnienia i możliwości, a niektóre z nich mogą budzić wątpliwości i obawy.
Już w pierwszym nowelizowanym Art. 61a czytamy, że Prezes Funduszu może przeprowadzić kontrolę zasadności wyboru leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych stosowanych w profilaktyce, leczeniu i rehabilitacji i badaniach diagnostycznych.
O ile zrozumiałym dla mnie jest konieczność kontrolowania zasad wystawiania recept, właściwego dokumentowania ordynacji, o tyle w mojej ocenie wybór terapii to domena terapeuty. Lekarz, zobowiązany jest do postępowania zgodnie z najlepszą swoją wiedzą i zasadność wyboru leku tkwi w jego wiedzy medycznej i wiedzy o chorym. Może to tylko lapsus słowny i projektodawcy chodziło bardziej o kontrolowanie ordynacji zgodnie ze wskazaniami, czy zasadami ujętymi w zarządzeniach Prezesa NFZ. W tej treści zapis brzmi dość niebezpiecznie i wskazuje, że lekarz nigdy nie może być pewien, że jego decyzja terapeutyczna nie będzie zakwestionowana przez kontrolera. Tym bardziej, że nowelizacja zmienia również wymagania co do kwalifikacji przeprowadzającego kontrolę. Dotychczasowy zapis wskazywał, że w przypadku kontrolowania dokumentacji medycznej, kontroler musi mieć wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi przeprowadzanej kontroli.
Proponowany zapis określa, że wystarczy tylko aby kontroler miał wykształcenie medyczne lub wykonywał zawód medyczny. Zatem teoretycznie ordynację leków profesora będzie mógł zakwestionować ratownik medyczny. Co prawda zaprojektowany w ustawie Art. 61r mówi, iż jeżeli w toku kontroli niezbędne jest zbadanie określonych zagadnień wymagających wiedzy specjalistycznej, Prezes Funduszu powołuje biegłego, to nie sądzę aby to było częstą praktyką.
Uprawnienia kontrolera są prawnie nieograniczone
Projekt nowelizacji zapewnia kontrolerowi „swobodne poruszanie się na terenie podmiotu kontrolowanego”. Biorąc pod uwagę fakt, iż są przestrzenie podmiotu, do których dostęp jest ograniczony przepisami sanitarno-epidemiologicznymi, organizacyjnymi określenie „swobodne” wydaje mi się na wyrost. Ponadto kontroler będzie miał prawo:
- badać i oceniać wszelkie dokumenty w tym finansowo-księgowe i osobowe,
- pobierać i zabezpieczać dokumenty, w tym dokumentację medyczną,
- żądać udzielania informacji ustnych i pisemnych oraz wyjaśnień kierownika kontrolowanego podmiotu oraz jego pracowników i osób biorących udział w czynnościach objętych zakresem kontroli.
To tylko niektóre z uprawnień kontrolera, któremu podczas przeprowadzania kontroli dano prawa korzystania z ochrony, przewidzianej w ustawie z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2018 r. poz. 1600) dla funkcjonariuszy publicznych.
Pewną osłodą może być fakt, iż projekt zmienia dotychczasową praktykę zawiadamiania o kontroli i rozpoczynaniu jej w chwili zawiadomienia. Nowelizacja zakłada, że kontroler zawiadamia podmiot kontrolowany (kierownika podmiotu) co najmniej na 7 dni przed rozpoczęciem czynności. Jednak w przypadku nieobecności kierownika, zawiadomienie okazuje się pracownikowi lecznicy, który „może być uznany za osobę o której mowa w art. 97 Kodeksu Cywilnego. Warto tu przytoczyć: „Art. 97. [Domniemanie umocowania osoby znajdującej się w lokalu przedsiębiorstwa]
Osobę czynną w lokalu przedsiębiorstwa przeznaczonym do obsługiwania publiczności poczytuje się w razie wątpliwości za umocowaną do dokonywania czynności prawnych, które zazwyczaj bywają dokonywane z osobami korzystającymi z usług tego przedsiębiorstwa.” Jeśli takiego domniemanego nie ma, przepis wskazuje możliwość przekazania dokumentu innemu „przywołanemu świadkowi będącemu funkcjonariuszem publicznym”.
Miejsce kontroli
Dość istotnym jest w mojej ocenie miejsce przeprowadzania kontroli. Coraz częściej świadczeniodawcy chcą czynnie uczestniczyć w czynnościach kontrolera i mieć możliwość bieżącego korzystania z prawa składania wyjaśnień i uzupełnień. Co prawda projekt wskazuje, że kontrola prowadzona jest w podmiocie kontrolowanym i w godzinach jego pracy, ale nic to nie znaczy. Bowiem projekt zakłada również prowadzenie czynności w siedzibie płatnika oraz poza godzinami pracy lecznicy. W tym zakresie wymienia okoliczności uzasadniające przeniesienie czynności do siedziby NFZ. Kontrola może być prowadzona poza godzinami pracy, w dni wolne od pracy i w porze nocnej w przypadku gdy przeprowadzenie jest:
- uzasadnione bezpośrednim zagrożeniem życia lub zdrowia,
- niezbędne dla przeciwdziałaniu przestępstwa lub wykroczenia,
- niezbędne dla przeciwdziałania naruszeniu praw pacjenta,
- niezbędne dla przeciwdziałania ograniczeniom dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej.
Cóż, zatem można powiedzieć że zawsze kiedy uzna kontroler, a dodatkowo może się okazać, że kontrola będzie działaniem ratującym życie.
To tylko kilka przykładów zmian jakie umieszczono w przedmiotowym projekcie. Główną myślą płatnika jest jednak utworzenie „korpusu kontrolerskiego”. Znaczy zorganizowanej sekcji, której nadaje się mocne uprawnienia. Czyżby płatnik miał przekonanie, że świadczeniodawcy nagminnie łamią reguły finansowania świadczeń? A może jest tak, że wdrożony nowy system finansowania w ramach sieci szpitali, nie dał oczekiwanego rezultatu? Przydzielone lecznicom budżety nie spowodowały zmniejszenia kolejek i nie poprawiły dostępności do leczenia. Łatwiej zatem postawić tezę, że przyczyna leży po stronie świadczeniodawców a nie tkwi w zbyt niskich nakładach lub niewłaściwej organizacji systemu.
Owa organizacja systemu to również, albo nawet przede wszystkim standardy świadczeń. Gdyby opisanie koszyka gwarantowanego było precyzyjne, to linia odcięcia kosztów stała by się wyraźna. Wówczas można by odpowiedzieć na pytanie, czy ilość pieniędzy jest wystarczająca oraz czy jakość i zakres finansowanych świadczeń zadowala obywateli.
Siła płatnika
W obecnym stanie rzeczy rację nadal zawsze będzie miał płatnik, a świadczeniodawca niczego na uzasadnienie swojego działania. Brak standardów i szerokie ujęcie koszyka dawać będzie również spore pole do działania kontrolerom. Nowelizacja daje im dodatkowo odpowiednie narzędzia. Jeśli bowiem świadczeniem jest np. grupa jednorodna (zachowawcza) opisana w charakterystyce tylko zestawem rozpoznań to od oceny kontrolera zależeć będzie czy działania diagnostyczno-terapeutyczne lekarza oceni pozytywnie czy nie. No, może jeszcze zależeć będzie od tego jaki cel finansowy względem kontroli postawi sobie płatnik. Nie jest bowiem tajemnicą, że niejednokrotnie głównym celem kontroli jest odzyskanie pieniędzy.
Oczywiście nie chcę umniejszać wagi kontroli tam, gdzie dochodzi do istotnych naruszeń warunków finansowania świadczeń czy praw pacjentów. Tych działań płatnika obserwuję sporo i jestem zdania, że powinno ich być więcej. Nie uważam natomiast za zasadne zaciskanie pętli kontroli w obszarach, które z powodu wieloletnich problemów systemu niedomagają, a lecznice dwoją się i troją by pomimo wszystko leczyć ludzi. Takim obszarem są przecież kolejki do świadczeń.
Tu powstaje koncepcja zmian przepisów pozwalający na wnikliwą kontrolę prowadzenia list oczekujących.
Projekt Rozporządzenia Ministra Zdrowia o zmianie niektórych ustaw w związku z e-skierowaniem oraz listami oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej z dnia 5 października. Czytamy w nim, że świadczeniodawca umieszcza w harmonogramie przyjęć świadczeniobiorcę, wyznaczając termin udzielenia świadczenia. Dodatkowo wpisów do harmonogramu przyjęć dokonuje się każdego dnia w godzinach udzielania świadczeń przez świadczeniodawcę, a harmonogram przyjęć stanowi integralną część dokumentacji medycznej prowadzonej przez świadczeniodawcę.
Zatem w pełni możliwe będzie sprawdzenie, czy raportowana lista oczekujących pokrywa się z dostępnością deklarowanych zasobów. W projekcie określono również, że Fundusz jest obowiązany do kontaktu ze świadczeniobiorcami w celu potwierdzenia terminu udzielenia świadczeń, dla których są prowadzone harmonogramy przyjęć w aplikacji udostępnionej przez Prezesa Funduszu.
No i mamy komplet niezbędnych narzędzi potrzebnych do właściwej kontroli kolejek. Tylko co z tych kontroli będzie wynikało? Chyba tylko to, że mamy zbyt małe zasoby do tego aby nie było kolejek. Może również znajdą się lecznice, które nie mają dostatecznej sprawności organizacyjnej aby wykorzystać zadeklarowane zasoby.
Nadal nie rozwiązany pozostanie problem tego, że kolejka wcale nie oznacza udzielania świadczeń „po kolei” i że zapisany na określony termin pacjent ma niemal 100% gwarancję, że jego świadczenie będzie w innym terminie (zwłaszcza jeśli chodzi o świadczenia do których czas oczekiwania jest długi.
Ile kontroli
Z jednej strony widocznym jest położenie szczególnego nacisku na aparat kontroli, z drugiej sposób i obszary kontroli wskazują na podejrzenia jakie ma płatnik względem świadczeniodawców. Przywiązuje bowiem sporą wagę do refundacji leków, a w zasadzie ordynacji lekarskiej oraz listy oczekujących. W budżetowym sposobie finansowania element kontroli jest nieodzowny. Szczególnie w przypadku, gdy reguły wykorzystywania budżetu są określone ogólnie. Kiedy spożytkowanie środków publicznych służą wyznaczonemu celowi, zaś sposób dochodzenia do celu często pozostawia się po stronie wykonawcy. W przypadku świadczeń finansowanych w ramach umów NFZ jest inaczej. Tu mnogość zasad, reguł określonych prawem oraz zarządzeniami Prezesa NFZ (szczególnie nimi) sprawia często wrażenie przeregulowania, a nawet ograniczania możliwości swobodnego stosowania narzędzi osiągania celu. Szczegółowe warunki realizacji świadczeń obwarowane są licznymi zastrzeżeniami, w sposób nie wskazujący na wyznaczenie standardu, a raczej wskazujący na ograniczenie możliwości. Warto dodać, że często są to reguły odstające od „najlepszej wiedzy terapeuty” lub określone są w sposób niejasny, dwuznaczny. Zdarzyło mi się nawet, że pracownik oddziału NFZ wskazał sposób rozliczania świadczenia, po czym kontrola przeprowadzana przez płatnika zakwestionowała taki tok postępowania.
Oczywiście bezcenną wartością projektowanych mechanizmów (szczególnie kontroli kolejek) jest uzyskanie przez płatnika wiedzy o sytuacji u świadczeniodawcy. Jeśli napotka na nieprawidłowości, z całą pewnością będzie wskazywał właściwą ścieżkę i to będzie najważniejszym celem kontroli. Możemy pomarzyć tylko o tym, że kara finansowa stosowana będzie w sytuacjach bezsprzecznie koniecznym. Choć powinno to być wpisane w nowelizacje. Przecież odbierając świadczeniodawcy pieniądze przeznaczone na leczenie pacjentów, de facto to oni najbardziej odczują wymierzoną karę. To dla nich będzie mniej pieniędzy na leczenie. Podkreślam jeszcze raz, że nie jestem przeciwnikiem kontroli, jednak sądzę, że powinna ona być posadowiona w regułach które zostały uprzednio jasno określone. Obszary kontroli powinny być opisane szczegółowo, a nie tak jak w projekcie który stwierdza, że kontrola może dotyczyć wszystkiego. Znajdzie się uzasadnienie do kontroli akt osobowych pracowników podmiotu, tylko po co? Wiemy, że mamy spore kolejki do świadczeń i wiemy, że świadczeniodawcy nie siedzą z założonymi rękami. Może nowy system raportowania kolejek i harmonogramów wyraźniej pokaże że jest źle. Jednak wcale nie spowoduje to, że NFZ będzie mieć nad tym większą kontrolę, a oznacza że będzie mógł więcej kontrolować. To w mojej ocenie jest istota projektów.
Rafał Janiszewski
Autor jest właścicielem kancelarii doradczej
- 10 października opublikowany został projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zasadnicza część zmian dotyczy kontroli prowadzonych przez NFZ. Trudno oprzeć się wrażeniu, że w wyniku wdrożenia tych zapisów płatnik będzie miał jeszcze większe uprawnienia i możliwości, a niektóre z nich mogą budzić wątpliwości i obawy.
Już w pierwszym nowelizowanym Art. 61a czytamy, że Prezes Funduszu może przeprowadzić kontrolę zasadności wyboru leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych stosowanych w profilaktyce, leczeniu i rehabilitacji i badaniach diagnostycznych.
O ile zrozumiałym dla mnie jest konieczność kontrolowania zasad wystawiania recept, właściwego dokumentowania ordynacji, o tyle w mojej ocenie wybór terapii to domena terapeuty. Lekarz, zobowiązany jest do postępowania zgodnie z najlepszą swoją wiedzą i zasadność wyboru leku tkwi w jego wiedzy medycznej i wiedzy o chorym. Może to tylko lapsus słowny i projektodawcy chodziło bardziej o kontrolowanie ordynacji zgodnie ze wskazaniami, czy zasadami ujętymi w zarządzeniach Prezesa NFZ. W tej treści zapis brzmi dość niebezpiecznie i wskazuje, że lekarz nigdy nie może być pewien, że jego decyzja terapeutyczna nie będzie zakwestionowana przez kontrolera. Tym bardziej, że nowelizacja zmienia również wymagania co do kwalifikacji przeprowadzającego kontrolę. Dotychczasowy zapis wskazywał, że w przypadku kontrolowania dokumentacji medycznej, kontroler musi mieć wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi przeprowadzanej kontroli.
Proponowany zapis określa, że wystarczy tylko aby kontroler miał wykształcenie medyczne lub wykonywał zawód medyczny. Zatem teoretycznie ordynację leków profesora będzie mógł zakwestionować ratownik medyczny. Co prawda zaprojektowany w ustawie Art. 61r mówi, iż jeżeli w toku kontroli niezbędne jest zbadanie określonych zagadnień wymagających wiedzy specjalistycznej, Prezes Funduszu powołuje biegłego, to nie sądzę aby to było częstą praktyką.
Uprawnienia kontrolera są prawnie nieograniczone
Projekt nowelizacji zapewnia kontrolerowi „swobodne poruszanie się na terenie podmiotu kontrolowanego”. Biorąc pod uwagę fakt, iż są przestrzenie podmiotu, do których dostęp jest ograniczony przepisami sanitarno-epidemiologicznymi, organizacyjnymi określenie „swobodne” wydaje mi się na wyrost. Ponadto kontroler będzie miał prawo:
- badać i oceniać wszelkie dokumenty w tym finansowo-księgowe i osobowe,
- pobierać i zabezpieczać dokumenty, w tym dokumentację medyczną,
- żądać udzielania informacji ustnych i pisemnych oraz wyjaśnień kierownika kontrolowanego podmiotu oraz jego pracowników i osób biorących udział w czynnościach objętych zakresem kontroli.
To tylko niektóre z uprawnień kontrolera, któremu podczas przeprowadzania kontroli dano prawa korzystania z ochrony, przewidzianej w ustawie z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2018 r. poz. 1600) dla funkcjonariuszy publicznych.
Pewną osłodą może być fakt, iż projekt zmienia dotychczasową praktykę zawiadamiania o kontroli i rozpoczynaniu jej w chwili zawiadomienia. Nowelizacja zakłada, że kontroler zawiadamia podmiot kontrolowany (kierownika podmiotu) co najmniej na 7 dni przed rozpoczęciem czynności. Jednak w przypadku nieobecności kierownika, zawiadomienie okazuje się pracownikowi lecznicy, który „może być uznany za osobę o której mowa w art. 97 Kodeksu Cywilnego. Warto tu przytoczyć: „Art. 97. [Domniemanie umocowania osoby znajdującej się w lokalu przedsiębiorstwa]
Osobę czynną w lokalu przedsiębiorstwa przeznaczonym do obsługiwania publiczności poczytuje się w razie wątpliwości za umocowaną do dokonywania czynności prawnych, które zazwyczaj bywają dokonywane z osobami korzystającymi z usług tego przedsiębiorstwa.” Jeśli takiego domniemanego nie ma, przepis wskazuje możliwość przekazania dokumentu innemu „przywołanemu świadkowi będącemu funkcjonariuszem publicznym”.
Miejsce kontroli
Dość istotnym jest w mojej ocenie miejsce przeprowadzania kontroli. Coraz częściej świadczeniodawcy chcą czynnie uczestniczyć w czynnościach kontrolera i mieć możliwość bieżącego korzystania z prawa składania wyjaśnień i uzupełnień. Co prawda projekt wskazuje, że kontrola prowadzona jest w podmiocie kontrolowanym i w godzinach jego pracy, ale nic to nie znaczy. Bowiem projekt zakłada również prowadzenie czynności w siedzibie płatnika oraz poza godzinami pracy lecznicy. W tym zakresie wymienia okoliczności uzasadniające przeniesienie czynności do siedziby NFZ. Kontrola może być prowadzona poza godzinami pracy, w dni wolne od pracy i w porze nocnej w przypadku gdy przeprowadzenie jest:
- uzasadnione bezpośrednim zagrożeniem życia lub zdrowia,
- niezbędne dla przeciwdziałaniu przestępstwa lub wykroczenia,
- niezbędne dla przeciwdziałania naruszeniu praw pacjenta,
- niezbędne dla przeciwdziałania ograniczeniom dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej.
Cóż, zatem można powiedzieć że zawsze kiedy uzna kontroler, a dodatkowo może się okazać, że kontrola będzie działaniem ratującym życie.
To tylko kilka przykładów zmian jakie umieszczono w przedmiotowym projekcie. Główną myślą płatnika jest jednak utworzenie „korpusu kontrolerskiego”. Znaczy zorganizowanej sekcji, której nadaje się mocne uprawnienia. Czyżby płatnik miał przekonanie, że świadczeniodawcy nagminnie łamią reguły finansowania świadczeń? A może jest tak, że wdrożony nowy system finansowania w ramach sieci szpitali, nie dał oczekiwanego rezultatu? Przydzielone lecznicom budżety nie spowodowały zmniejszenia kolejek i nie poprawiły dostępności do leczenia. Łatwiej zatem postawić tezę, że przyczyna leży po stronie świadczeniodawców a nie tkwi w zbyt niskich nakładach lub niewłaściwej organizacji systemu.
Owa organizacja systemu to również, albo nawet przede wszystkim standardy świadczeń. Gdyby opisanie koszyka gwarantowanego było precyzyjne, to linia odcięcia kosztów stała by się wyraźna. Wówczas można by odpowiedzieć na pytanie, czy ilość pieniędzy jest wystarczająca oraz czy jakość i zakres finansowanych świadczeń zadowala obywateli.
Siła płatnika
W obecnym stanie rzeczy rację nadal zawsze będzie miał płatnik, a świadczeniodawca niczego na uzasadnienie swojego działania. Brak standardów i szerokie ujęcie koszyka dawać będzie również spore pole do działania kontrolerom. Nowelizacja daje im dodatkowo odpowiednie narzędzia. Jeśli bowiem świadczeniem jest np. grupa jednorodna (zachowawcza) opisana w charakterystyce tylko zestawem rozpoznań to od oceny kontrolera zależeć będzie czy działania diagnostyczno-terapeutyczne lekarza oceni pozytywnie czy nie. No, może jeszcze zależeć będzie od tego jaki cel finansowy względem kontroli postawi sobie płatnik. Nie jest bowiem tajemnicą, że niejednokrotnie głównym celem kontroli jest odzyskanie pieniędzy.
Oczywiście nie chcę umniejszać wagi kontroli tam, gdzie dochodzi do istotnych naruszeń warunków finansowania świadczeń czy praw pacjentów. Tych działań płatnika obserwuję sporo i jestem zdania, że powinno ich być więcej. Nie uważam natomiast za zasadne zaciskanie pętli kontroli w obszarach, które z powodu wieloletnich problemów systemu niedomagają, a lecznice dwoją się i troją by pomimo wszystko leczyć ludzi. Takim obszarem są przecież kolejki do świadczeń.
Tu powstaje koncepcja zmian przepisów pozwalający na wnikliwą kontrolę prowadzenia list oczekujących.
Projekt Rozporządzenia Ministra Zdrowia o zmianie niektórych ustaw w związku z e-skierowaniem oraz listami oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej z dnia 5 października. Czytamy w nim, że świadczeniodawca umieszcza w harmonogramie przyjęć świadczeniobiorcę, wyznaczając termin udzielenia świadczenia. Dodatkowo wpisów do harmonogramu przyjęć dokonuje się każdego dnia w godzinach udzielania świadczeń przez świadczeniodawcę, a harmonogram przyjęć stanowi integralną część dokumentacji medycznej prowadzonej przez świadczeniodawcę.
Zatem w pełni możliwe będzie sprawdzenie, czy raportowana lista oczekujących pokrywa się z dostępnością deklarowanych zasobów. W projekcie określono również, że Fundusz jest obowiązany do kontaktu ze świadczeniobiorcami w celu potwierdzenia terminu udzielenia świadczeń, dla których są prowadzone harmonogramy przyjęć w aplikacji udostępnionej przez Prezesa Funduszu.
No i mamy komplet niezbędnych narzędzi potrzebnych do właściwej kontroli kolejek. Tylko co z tych kontroli będzie wynikało? Chyba tylko to, że mamy zbyt małe zasoby do tego aby nie było kolejek. Może również znajdą się lecznice, które nie mają dostatecznej sprawności organizacyjnej aby wykorzystać zadeklarowane zasoby.
Nadal nie rozwiązany pozostanie problem tego, że kolejka wcale nie oznacza udzielania świadczeń „po kolei” i że zapisany na określony termin pacjent ma niemal 100% gwarancję, że jego świadczenie będzie w innym terminie (zwłaszcza jeśli chodzi o świadczenia do których czas oczekiwania jest długi.
Ile kontroli
Z jednej strony widocznym jest położenie szczególnego nacisku na aparat kontroli, z drugiej sposób i obszary kontroli wskazują na podejrzenia jakie ma płatnik względem świadczeniodawców. Przywiązuje bowiem sporą wagę do refundacji leków, a w zasadzie ordynacji lekarskiej oraz listy oczekujących. W budżetowym sposobie finansowania element kontroli jest nieodzowny. Szczególnie w przypadku, gdy reguły wykorzystywania budżetu są określone ogólnie. Kiedy spożytkowanie środków publicznych służą wyznaczonemu celowi, zaś sposób dochodzenia do celu często pozostawia się po stronie wykonawcy. W przypadku świadczeń finansowanych w ramach umów NFZ jest inaczej. Tu mnogość zasad, reguł określonych prawem oraz zarządzeniami Prezesa NFZ (szczególnie nimi) sprawia często wrażenie przeregulowania, a nawet ograniczania możliwości swobodnego stosowania narzędzi osiągania celu. Szczegółowe warunki realizacji świadczeń obwarowane są licznymi zastrzeżeniami, w sposób nie wskazujący na wyznaczenie standardu, a raczej wskazujący na ograniczenie możliwości. Warto dodać, że często są to reguły odstające od „najlepszej wiedzy terapeuty” lub określone są w sposób niejasny, dwuznaczny. Zdarzyło mi się nawet, że pracownik oddziału NFZ wskazał sposób rozliczania świadczenia, po czym kontrola przeprowadzana przez płatnika zakwestionowała taki tok postępowania.
Oczywiście bezcenną wartością projektowanych mechanizmów (szczególnie kontroli kolejek) jest uzyskanie przez płatnika wiedzy o sytuacji u świadczeniodawcy. Jeśli napotka na nieprawidłowości, z całą pewnością będzie wskazywał właściwą ścieżkę i to będzie najważniejszym celem kontroli. Możemy pomarzyć tylko o tym, że kara finansowa stosowana będzie w sytuacjach bezsprzecznie koniecznym. Choć powinno to być wpisane w nowelizacje. Przecież odbierając świadczeniodawcy pieniądze przeznaczone na leczenie pacjentów, de facto to oni najbardziej odczują wymierzoną karę. To dla nich będzie mniej pieniędzy na leczenie. Podkreślam jeszcze raz, że nie jestem przeciwnikiem kontroli, jednak sądzę, że powinna ona być posadowiona w regułach które zostały uprzednio jasno określone. Obszary kontroli powinny być opisane szczegółowo, a nie tak jak w projekcie który stwierdza, że kontrola może dotyczyć wszystkiego. Znajdzie się uzasadnienie do kontroli akt osobowych pracowników podmiotu, tylko po co? Wiemy, że mamy spore kolejki do świadczeń i wiemy, że świadczeniodawcy nie siedzą z założonymi rękami. Może nowy system raportowania kolejek i harmonogramów wyraźniej pokaże że jest źle. Jednak wcale nie spowoduje to, że NFZ będzie mieć nad tym większą kontrolę, a oznacza że będzie mógł więcej kontrolować. To w mojej ocenie jest istota projektów.
Rafał Janiszewski
Autor jest właścicielem kancelarii doradczej
