Czy mamy kontrolę nad chorobami zakaźnymi? ►

Migracja ludności z krajów o słabej wyszczepialności, podróże – również do miejsc egzotycznych, ryzykowne zachowania i ruchy antyszczepionkowe to niektóre z czynników wpływających na sytuację epidemiologiczną kraju. O potrzebie edukacji, profilaktyki i zwiększenia dostępności badań diagnostycznych dyskutowali eksperci podczas konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2025.

Dzięki obowiązkowym szczepieniom realizowanym w Programie Szczepień Ochronnych wielu chorób udaje się skutecznie uniknąć. Niestety obserwujemy wzrost liczby zachorowań na choroby, na które nie ma szczepionek lub na które ludzie niechętnie się szczepią. W klinikach chorób zakaźnych jest coraz więcej pacjentów z chorobami, które przez lata były praktycznie zapomniane.

Wzrost liczby zachorowań na choroby zakaźne

– Obserwujemy epidemię zakażeń górnych dróg oddechowych, grypy typu A, grypy typu B i RSV. W tej chwili mamy wprawdzie mniej zachorowań na COVID-19, ale znowu pojawiają się zakażenia. Widzimy też, że osoby z naszego społeczeństwa rzadko szczepią się przeciwko COVID-19, przeciwko grypie i uchylają się od szczepień przeciwko krztuścowi, mimo że panuje jedna z większych epidemii tej choroby w czasach powojennych. Suboptymalne jest też nasze przygotowanie do leczenia chorób zawlekanych z tropiku – malarii czy nawet trypanosomozy. Nie jest jasno sprecyzowane, jak i w jakim mechanizmie sprowadzać leki – wyjaśnił prof. dr hab. n. med. Miłosz Parczewski, konsultant krajowy w dziedzinie chorób zakaźnych.

Jak dodał ekspert, dużym wyzwaniem jest również wzrastająca zapadalność na choroby przenoszone drogą płciową, w tym zakażenia HIV/AIDS oraz kiłę. Brakuje programu profilaktyki wczesnej, szybkiego wykrywania zakażeń oraz profilaktyki przedekspozycyjnej HIV (pre-exposure prophylaxis – PrEP).

– W ostatnim czasie udało się złożyć do oceny Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) kartę świadczenia opieki zdrowotnej, aby była możliwość wprowadzenia testu w kierunku HIV do praktyki lekarzy rodzinnych. Musimy też poszerzyć diagnostykę w kierunku HCV w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Obecnie zakażenia HCV są praktycznie wyleczalne, a zakażenie HIV w pełni kontrolowalne lekami. Trzeba jednak pacjentów zdiagnozować i skierować do leczenia, a to w Polsce niestety jeszcze efektywnie się nie dzieje. Poza tym czekamy na program przygotowania pandemicznego, czyli „Pandemic preparedness”, który jest jeszcze na bardzo wczesnym etapie – mówił prof. Miłosz Parczewski.

Czy wirus SARS-CoV-2 nadal jest groźny?

Pandemia COVID-19 oficjalnie się zakończyła, ale wirus SARS-CoV-2 z nami pozostał. Na szczęście zmieniła się patogeneza choroby i pacjenci łagodniej przechodzą infekcję. Grupą najbardziej zagrożoną powikłaniami i hospitalizacją są osoby w wieku 65 lat i starsze oraz pacjenci z przewlekłymi chorobami, w tym pacjenci onkologiczni.

– Na początku 2022 r. w mojej klinice pacjenci nagle przestali umierać na COVID-19, jednak wirus SARS-CoV-2 jest i będzie, stąd fale zachorowań i hospitalizacji. Taką falę mieliśmy na przykład jesienią tego roku. Potem, w listopadzie i grudniu, była przerwa, ale w tym czasie ruszyła grypa – wyjaśniła prof. dr hab. n. med. Anna Piekarska z Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Anna Piekarska

– Mamy narzędzia do tego, żeby skutecznie diagnozować i leczyć pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19, dla których refundowany jest lek dożylny. Gorzej z kolei wygląda leczenie ambulatoryjne, ponieważ nie jest refundowany lek doustny. Z powodu ceny – 7 tys. zł – jest on poza zasięgiem przeciętnego Polaka. Poza tym cały czas dostępne są szczepienia, które przestały być promowane i realizowane, oraz testy, które każdy może wykonać sam w ciągu kilku minut za kilka złotych – dodała ekspertka.

Coraz więcej zakażeń HIV

AIDS to jedno z głównych wyzwań zdrowia publicznego na świecie. Również u nas sytuacja epidemiologiczna związana z zakażeniami HIV jest bardzo niepokojąca. W ostatnich latach obserwujemy wielki postęp w leczeniu, ale wciąż AIDS jest chorobą nieuleczalną. Problem w tym, że prewencja, edukacja i wykonywanie testów w kierunku HIV są niewystarczające.

Jak podkreślała dr n. społ. Magdalena Ankiersztejn-Bartczak, prezes zarządu Fundacji Edukacji Społecznej, w krajach, które od lat prowadzą skojarzoną profilaktykę, spadają liczby zakażeń HIV.

Magdalena Ankiersztejn-Bartczak

– Niespełna 40 tys. wykonywanych u nas testów w punktach konsultacyjno-diagnostycznych to zaledwie kropla w morzu potrzeb. Do tego dochodzi brak możliwości testowania u lekarzy rodzinnych. W Polsce testowani są głównie dawcy krwi, którzy zazwyczaj są osobami zdrowymi, jakkolwiek niektórzy w ten sposób dowiadują się o zakażeniu. Zbyt rzadko lekarze zlecają badania w kierunku HIV w ramach diagnostyki innych chorób. Efektem migracji ludności między krajami jest pojawienie się innych systemów tego zakażenia. Dotychczas Europa Wschodnia miała przewagę zakażeń drogą kontaktów heteroseksualnych oraz iniekcji substancji psychoaktywnych. Z kolei Europa Zachodnia – wśród mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami i migrantów. Teraz wszystko się wymieszało. W konsekwencji w kraju, w którym mamy dostęp do najnowszych leków, ludzie umierają na AIDS z powodu zbyt późnego wykrycia zakażenia. Dlatego musimy zacząć działać systemowo, żeby nie wykrywać nowych zakażeń, ale im zapobiegać – przekonywała.

Krajowe Centrum ds. AIDS podjęło działania

Krajowe Centrum ds. AIDS jest agendą ministra zdrowia, która zajmuje się szeroko pojętą problematyką HIV/AIDS i realizacją zadań z zakresu zapobiegania i zwalczania HIV/AIDS oraz wybranych zakażeń przenoszonych drogą płciową.

– Liczba zakażeń przenoszonych drogą płciową systematycznie wzrasta, nie mamy jednak danych, na których moglibyśmy się oprzeć. Wspólnie z European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), European AIDS Clinical Society (EACS) i Centre of Excellence for Health, Immunity and Infections (CHIP) oraz ekspertami z kraju opracowujemy strategię zapobiegania tym zakażeniom. Mam nadzieję, że pierwszy projekt pojawi się podczas kwietniowej konferencji poświęconej celom zrównoważonego rozwoju. Krajowe Centrum ds. AIDS przygotowuje też publikację na temat profilaktyki HIV/AIDS, która ma być pomocą merytoryczną dla nauczycieli przedmiotu edukacja zdrowotna. Poza tym już wkrótce na portalu centrum hiv-aids.edu.pl. pojawi się materiał edukacyjny dla lekarzy pierwszego kontaktu opracowany przez ekspertów. Dzięki temu każdy, kto będzie chciał się zapoznać z zasadami profilaktyki przedekspozycyjnej, będzie miał taką możliwość – tłumaczyła dr n. med. Anna Marzec-Bogusławska, dyrektor Krajowego Centrum ds. AIDS.

Anna Marzec-Bogusławska

Jak unikać nowych zakażeń HIV?

Ryzyko zakażenia wirusem HIV można zmniejszyć przede wszystkim dzięki praktykowaniu bezpiecznych zachowań seksualnych i unikaniu przyjmowania narkotyków drogą dożylną.

Aby wykluczyć zakażenie, należy się zbadać pod kątem zakażeń przenoszonych drogą płciową, a w razie potrzeby podjąć leczenie.

Profesor Miłosz Parczewski wyjaśnił, że profilaktyka przedekspozycyjna HIV jest obecnie kierowana do populacji ze średnim lub zmiennym ryzykiem, aby miały do niej dostęp osoby, które nie znają statusu serologicznego swoich partnerów.

– Profilaktyka przedekspozycyjna jest skuteczna w 95 proc. i pozwala uniknąć zakażenia HIV, które jest zakażeniem dożywotnim. U osoby zdiagnozowanej w 30. roku życia może to być 50 lat leczenia antyretrowirusowego. W wielu krajach świata i większości krajów Europy funkcjonują krajowe programy profilaktyki tenofowirem z emtrycytabiną, które doprowadziły do zmniejszenia liczby zakażeń w populacjach kluczowych, na przykład pomiędzy mężczyznami. Profilaktyka przedekspozycyjna jest wysoko skuteczna również u kobiet – w nowym badaniu klinicznym PURPOSE-1 przeprowadzonym w krajach afrykańskich w grupie kobiet, które otrzymywały lenakapawir domięśniowo raz na pół roku, stwierdzono 100-procentową skuteczność profilaktyczną leku – nie było ani jednego zakażenia. Chciałbym też zaznaczyć, że praktycznie we wszystkich krajach Unii Europejskiej profilaktyka przedekspozycyjna HIV jest finansowana przez państwo. I mówimy tu o poradzie profilaktycznej oraz testowaniu w kierunku HIV i chorób przenoszonych drogą płciową. Przy okazji przekłada się to na wczesne wykrywanie i leczenie rzeżączki, chlamydiozy czy kiły. Warto rozwijać podobne programy również w Polsce – przekonywał prof. Miłosz Parczewski.

Jak mówiła dr Magdalena Ankiersztejn-Bartczak, gdyby wszystkie osoby zostały przetestowane i wszyscy zakażeni byli leczeni, a osoby podejmujące zachowania ryzykowne zdecydowały się na profilaktykę przedekspozycyjną, to nie mielibyśmy nowych zakażeń HIV. Dlatego niezbędna jest edukacja. Ekspertka odniosła się też do planów wprowadzenia od nowego roku szkolnego przedmiotu edukacja zdrowotna.

– Z badań przeprowadzonych kilka lat temu przez Krajowe Centrum ds. AIDS wynika, że 87 proc. Polaków uważa, że HIV to nie ich problem. Zacznijmy wreszcie edukować społeczeństwo. To niedopuszczalne, że edukacja zdrowotna nie jest w stanie się obronić jako przedmiot obowiązkowy w kraju, gdzie nie ma profilaktyki. Uginamy się pod atakami antyszczepionkowców i osób zaprzeczających nauce – stwierdziła.

– Dopóki nie będzie edukacji i ludzie nie będą mieli świadomości, nie będą w ogóle rozmawiać z lekarzami POZ o testowaniu. Oczywiście cieszymy się, że lekarze uzyskają dostęp do takich testów, ale pamiętajmy, że jest też niemedyczne testowanie. Nasza fundacja wprowadziła innowacyjny program testów do samodzielnego wykonania w domu. Dostaliśmy od Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organozation – WHO) 10 tys. testów w kierunku HIV. W zeszłym roku wprowadzaliśmy je z limitem 200 sztuk dziennie i od marca do końca sierpnia wszystkie zostały rozdysponowane. Każda osoba zamawiająca taki test wypełnia przy okazji ankietę, która pozwala nam zebrać informacje o potencjalnych drogach zakażenia. Wszystkich z wynikiem reaktywnym kierujemy do dalszej opieki. Musimy też pamiętać, że zakażenie HIV to jednak choroba intymna i wiele osób nie zwróci się z tą sprawą do swojego lekarza rodzinnego, szczególnie w małej miejscowości. W związku z tym apelujemy, żeby ministerstwo wprowadziło możliwość dystrybucji testów – dodała.

Leczenie WZW typu B i C – czy mamy sukces?

W 2016 r. WHO przyjęła globalną strategię, której celem jest wyeliminowanie do 2030 r. wirusowego zapalenia wątroby (WZW) jako zagrożenia dla zdrowia publicznego. Jak w Polsce przebiega ten proces?

Profesor dr hab. n. med. Krzysztof Tomasiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, zapewnił, że program leczenia WZW typu B i typu C jest dobrze realizowany i każdy, kto tego wymaga, otrzymuje terapię. Problemem jest natomiast brak programu zwalczania WZW typu C, choć taki projekt był wielokrotnie składany w ministerstwie.

– W ogóle nie jest on brany pod uwagę w sensie wdrożenia, co jest wstydem, ponieważ większość krajów europejskich taki program posiada. Dodam, że mamy świetną możliwość leczenia chorych, wykonywania badań diagnostycznych, tylko że nie mamy zidentyfikowanej populacji pacjentów. Bez powszechnego badania w kierunku WZW typu C nigdy nie zidentyfikujemy tych osób. Obecnie wielu pacjentów trafia do szpitali z zaawansowaną chorobą wątroby, na etapie marskości, często marskości zdekompensowanej. Jest mnóstwo raków wątrobowokomórkowych, które są jednymi z gorszych nowotworów, jeżeli chodzi o leczenie. Dlatego profilaktyka, wczesne wykrywanie i leczenie zakażeń wirusami hepatotropowymi są niezbędne. Dodatkowo są to działania efektywne kosztowo, ponieważ pozwalają uniknąć finansowania terapii marskości czy nowotworów wątroby – argumentował.

Jak podkreśliła prof. Anna Piekarska, leczenie chorych na WZW typu C jest w ponad 95 proc. skuteczne. Jest to leczenie doustne, tanie i trwa zaledwie 2 miesiące.

– Ciągle jednak mamy mniej więcej 0,5 proc. Polaków zakażonych HCV, którzy o tym nie wiedzą. Objawy pojawiają się bowiem wtedy, kiedy jest za późno – dochodzi do marskości wątroby, rozwija się rak wątrobowokomórkowy i możliwości terapeutyczne są ograniczone albo pacjent wymaga przeszczepienia wątroby. W związku z tym czekamy na wprowadzenie narodowego programu badań przesiewowych w kierunku HCV, bo inaczej tego 0,5 proc. nie znajdziemy – podsumowała.

Leczenie więźniów zakażonych HCV

Wśród więźniów zakażenie HCV jest szczególnie częste. Zgodnie z europejskimi wytycznymi, aby uniknąć rozprzestrzeniania się wirusa, osoby osadzone w zakładach karnych mają zapewniony dostęp do leczenia przeciwwirusowego. Jak realizowany jest program leczenia zakażenia HCV w zakładach karnych?

Dr Anna Marzec-Bogusławska wyjaśniła, że po trudnych początkach pod koniec 2023 r. udało się włączyć do leczenia zaledwie kilku pacjentów, ale w 2024 r. program ruszył znacznie dynamiczniej.

– Mamy nadzieję, że w tym roku osiągniemy ambitny cel zwiększenia liczby przetestowanych pacjentów oraz włączenia do leczenia wszystkich tych, którzy będą wymagać terapii. Dodam, że ze strony ministra zdrowia i Krajowego Centrum ds. AIDS nie ma żadnych problemów, jeżeli chodzi o zapewnienie leków. Musimy się natomiast skoncentrować na podniesieniu poziomu testowania. Dzięki wsparciu ze strony pana prof. Tomasiewicza zorganizowaliśmy wspólnie z Centralnym Zarządem Służby Więziennej szkolenia dla lekarzy, którzy bezpośrednio pracują z pacjentami osadzonymi i kwalifikują do terapii DAA – mówiła.

WZW typu D – nie znamy skali zjawiska

Kolejnym problemem epidemiologicznym jest WZW typu D, którego częstość występowania w Polsce nie do końca jest znana. Profesor Krzysztof Tomasiewicz wyjaśnił, że takie badania nie były u nas wykonywane na większą skalę.

– Oczywiście przyczyn tego stanu rzeczy jest bardzo dużo. Po pierwsze, przez wiele lat wiarygodność niektórych testów była niepełna. Po drugie, kiedy zaczynamy mieć dostęp do leczenia, chcielibyśmy mieć rozwiązanie. Obecnie koszty diagnostyki WZW typu D, które nie są małe, leżą niestety po stronie szpitala, więc rekomendacja testowania wszystkich osób z WZW typu B musi być bardzo silna i mieć wsparcie systemowe. Ten problem może dotyczyć 3–7 proc. pacjentów. Zdajemy sobie sprawę, że koinfekcja wirusem D znacznie pogarsza rokowanie tych chorych i pomimo skutecznego leczenia WZW typu B u osób z nadkażeniem czy ze współzakażeniem wirusem typu D terapia nie będzie wystarczająca – wyjaśnił ekspert.

Coraz szerszy dostęp do diagnostyki chorób zakaźnych

Jak zapewniła Dominika Janiszewska-Kajka, zastępca dyrektora Departamentu Lecznictwa Ministerstwa Zdrowia, resort poczynił już pierwsze kroki, aby skuteczniej diagnozować i leczyć pacjentów z chorobami zakaźnymi.

– Mam na myśli kartę świadczenia opieki zdrowotnej, która pozwoli lekarzowi POZ skierować pacjenta na badanie w kierunku wirusa HIV. Karta jest gotowa i prawdopodobnie na dniach przekażemy ją do zaopiniowania do AOTMiT. Planujemy również w pierwszym kwartale tego roku zmianę koszyka POZ, aby znalazły się w nim badania diagnostyczne. Duże zmiany szykują się w odniesieniu do HPV – chodzi o badanie w kierunku HPV-HR z jednoczesnym badaniem genetycznym, dzięki któremu kobieta otrzyma informację, czy jest zakażona wysokoonkogennym wirusem i jakie ewentualnie leczenie można jej zaproponować. Te zmiany powinny się zmaterializować mniej więcej w okresie marca – kwietnia. Departament Lecznictwa zajmuje się również koszykiem programów zdrowotnych. Choroby zakaźne w ostatnich latach stanowią bardzo poważny problem, a my musimy stworzyć narzędzia, dzięki którym pacjenci będą wiedzieli, co im przysługuje. Należałoby w związku z tym się zastanowić, jak upowszechnić tę wiedzę wśród pacjentów. Dobrym narzędziem są wytyczne konsultantów krajowych czy towarzystw naukowych. Placówki POZ powinny zostać wyposażone w tego rodzaju informatory, żeby lekarz wiedział, co może pacjentowi zlecić. Myślę, że wśród lekarzy POZ jest bardzo niska tego świadomość, jak również opór wynikający z niewiedzy, co pacjentowi przysługuje. Naszym zadaniem jako ministerstwa jest wprowadzenie tego rodzaju nowych procedur, aby nadążać za rozwiązaniami zagranicznymi – stwierdziła Dominika Janiszewska-Kajka.

Od lewej: Dominika Janiszewska-Kajka i Anna Marzec-Bogusławska

Jak zapewniła przedstawicielka Ministerstwa Zdrowia, jesteśmy o krok od wprowadzenia badań przesiewowych w kierunku HCV.

– Wprawdzie nie zostanie to wprowadzone jako narodowy program czy narodowa strategia, ale na pewno w ciągu 4 miesięcy to badanie powinno się znaleźć wśród świadczeń gwarantowanych. I to jest dobra informacja – zakończyła.

W panelu „Priorytety w obszarze chorób zakaźnych” uczestniczyli:

• Magdalena Ankiersztejn-Bartczak, prezes Fundacji Edukacji Społecznej,
• Dominika Janiszewska-Kajka, zastępca dyrektora Departamentu Lecznictwa Ministerstwa Zdrowia,
• Anna Marzec-Bogusławska, dyrektor Krajowego Centrum ds. AIDS,
• Miłosz Parczewski, konsultant krajowy w dziedzinie chorób zakaźnych,
• Anna Piekarska, kierownik Katedry Chorób Zakaźnych oraz Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w Łodzi,
• Krzysztof Tomasiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.
  

Moderatorem był Bartosz Kwiatek z Polsat News.

Sesja do obejrzenia poniżej.