Czy pakiet onkologiczny, to pułapka NFZ?
Redaktor: Janusz Maciejowski
Data: 15.01.2015
Źródło: JM
Pakiet onkologiczny nadal budzi wątpliwości lekarzy. "Jak pacjent nie ma raka, to zejdzie to z naszych limitów - to jest absurd" - twierdzą lekarze. Niektórzy boją się, że "wpuszczono ich w kanał" i zastanawiają się, jak się teraz wycofać, bo zamiast na nim zarabiać, mogą stracić.
Obawy wzbudził komunikat opublikowany na stronie NFZ dotyczący rozliczania świadczeń objętych pakietem onkologicznym. Lekarze boją się, że wbrew zapewnieniom zwiększenia ich zarobków, ci którzy pakiet podpisali, stracą. W rezultacie odbije się to na pacjentach. Świadczenie mające być nielimitowane, a więc rozliczane osobne, faktycznie zostało skonstruowane zostało tak, że zwiększa obowiązki i generuje dodatkowe koszty, które przełożą się na nadwykonania. Poza tym uważają, że przepisy są niejasne, zawikłane i napisane na ich niekorzyść. Nie wierzą w to, że fundusz błędy naprawi, bo jest zbyt wielki bałagan. Czują się także wykorzystani, bo zupełnie co innego słyszeli, gdy pakiet był w projekcie, a co innego otrzymali w rzeczywistości.
- Wpuścili nas w niezłe maliny. Według NFZ, jeśli wykonamy diagnostykę pacjentowi z kartą onkologiczną i nie potwierdzi się nowotwór, to będzie to wchodziło w nasz podstawowy limit - mówi nasz rozmówca, lekarz z poradni. - Główny problem to, że są to dwa rożne systemy, bo np. w pakiecie my płacimy za KT, NMR, a w zwykłym rozliczeniu NFZ i jak to rozliczyć nie wynika z przepisów A jednocześnie wskazują na rozpoznania z kodem C i D, że są dobre, ale kod D to nowotwory niezłośliwe, a jednocześnie wymagają rozpoznania nowotworu złośliwego. To jakaś paranoja - dodaje.
NFZ wyjaśnia, że świadczenia wykonywane na rzecz pacjenta onkologicznego mogą zostać rozliczone w ramach pakietu w określonych sytuacjach - na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego (KDiLO) pacjentowi, u którego w wyniku diagnostyki onkologicznej stwierdzono nowotwór złośliwy (określony wg ICO-10: C00 - C43, C45 - D03, D05 - D09), zgodnie ze ścieżką leczenia, w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia umieszczenia świadczeniobiorcy na liście oczekujących na udzielenie świadczenia.
"W przypadku, gdy świadczenie nie zostało wykonane zgodnie z warunkami określonymi w wyżej wymienionym rozporządzeniu, albo w wyniku diagnostyki wykluczony został nowotwór, bądź rozpoznano niezłośliwą jego postać, rozliczenie takiego świadczenia będzie następowało w ramach właściwego zakresu podstawowego umowy. W sytuacji, gdy pacjent został skierowany do szpitala bez wydania karty DiLO i wykonano zabieg usunięcia guza, np. mózgu, jajnika, jądra wraz ze stwierdzeniem nowotworu złośliwego (kod rozpoznania ICO-10 z zakresu C56, C62, C70 - C72), szpital zobowiązany jest wydać pacjentowi kartę DiLO celem dalszego leczenia onkologicznego w ramach "szybkiej terapii onkologicznej". Rozliczenie opisanej hospitalizacji następuje w ramach pakietu onkologicznego" - czytamy w komunikacie NFZ.
Właśnie tutaj pojawia się pułapka i lekarze uważają, że to przerzucenie kosztów na poradnie, bo dopóki świadczenia nie są limitowane, to problemu nie ma, ale jeśli tak, to wtedy koszty ponoszone są z innych.
- Jest sporo świadczeń, które mimo że są udzielane na rzecz pacjentów „onkologicznych” z kartą, są limitowane - potwierdza Rafał Janiszewski, prawnik, ekspert ds. świadczeń zdrowotnych. - Przedstawione przez NFZ zasady rozliczania świadczeń nielimitowanych stawiają warunek, aby pacjent na rzecz którego wykonujemy postępowanie miał potwierdzone rozpoznanie nowotworu złośliwego. Analizując ścieżkę postępowania chory, który zgłasza się z kartą pacjenta onkologicznego w pierwszej kolejności ma wykonywaną diagnostykę wstępną. Jej celem jest potwierdzenie choroby złośliwej, czyli postawienie rozpoznania na podstawie badania histopatologicznego. O ile w przypadku nowotworów, w których można pobrać materiał np. poprzez biopsję, nie jest to problem, o tyle jeśli pobranie materiału wiąże się z zabiegiem operacyjnym radykalnego usunięcia problem jest. W takim przypadku lekarz specjalista kończy diagnostykę wstępną wpisując rozpoznanie rozpoczynające się najczęściej od litery D (czyli nieokreślone) jednocześnie zaznaczając w karcie, iż nie ma potwierdzenia choroby złośliwej (co jej nie wyklucza), a chory jest przekazany do zabiegu operacyjnego - wyjaśnia.
W przypadku, gdy szpital przyjmuje pacjenta bez diagnozy, a więc bez konsylium, to wtedy zabieg ten nie jest rozliczany w ramach świadczeń nielimitowanych.
Chory wtedy jest pacjentem onkologicznym według zasad pakietu, a więc z kartą pacjenta onkologicznego, co oznacza, że czas oczekiwania na świadczenie nie może przekroczyć 14 dni.
- W efekcie ujawnia się mechanizm zmuszający do zmniejszenia kolejki bez konieczności zapewnienia przez NFZ dodatkowych pieniędzy - wyjaśnia prawnik.
Ale też zastawiona na lekarzy "pułapka" nie jest na dłuższą metę korzystną dla płatnika, bo generować będzie nadwykowania, a świadczeniodawcy będą domagać się ich zapłaty opierając się na zasadzie, że chorzy z nowotworem złośliwym finansowani są nielimitowani.
Jednak szansa na odzyskanie pieniędzy większa będzie w tych przypadkach, w których po zabiegu operacyjnym wykonane badanie histopatologiczne wykaże faktycznie nowotwór złośliwy.
Prawdopodobnie o to właśnie płatnikowi chodziło, twierdzą eksperci. Opublikowana karta pacjenta onkologicznego została przez płatnika mocno ograniczona zapewne w obawie przed skutkami finansowymi.
Kolejny problem jest w samym systemie.
- Od lat mamy taką sytuację, w której w pierwszej kolejności świadczeniodawca podpisuje umowę, a następnie poznaje warunki jej realizacji. Do tego jeszcze warunki te mogą być mu zmieniane w trakcie trwania umowy - mówi Janiszewski. - Opublikowany komunikat jasno przedstawia intencje płatnika, szkoda tylko że nie były one wyartykułowane przed podpisaniem umów z NFZ. Szkoda również, że znów płatnik zamiast zająć się optymalnym płaceniem, wdraża regulacje, które próbują zmieniać medycynę, wpływać na postępowanie terapeutyczne ustalone w standardach postępowania - dodaje.
Co z tego może wyniknąć? Kolejne fale protestów, niechęć świadczeniodawców, a nawet wypowiadanie umów lub też unikanie ich realizacji. Wielu lekarzy będzie bało się zawierania kolejnych umów.
Okazuje się także, że wspomniany pakiet onkologiczny jest tak naprawdę pakietem kolejkowym i problem pacjenta onkologicznego może okazać się zapisem jedynie literalnym, a w rzeczywistości niekorzystnym ani dla pacjentów, ani dla lekarzy.
- Wpuścili nas w niezłe maliny. Według NFZ, jeśli wykonamy diagnostykę pacjentowi z kartą onkologiczną i nie potwierdzi się nowotwór, to będzie to wchodziło w nasz podstawowy limit - mówi nasz rozmówca, lekarz z poradni. - Główny problem to, że są to dwa rożne systemy, bo np. w pakiecie my płacimy za KT, NMR, a w zwykłym rozliczeniu NFZ i jak to rozliczyć nie wynika z przepisów A jednocześnie wskazują na rozpoznania z kodem C i D, że są dobre, ale kod D to nowotwory niezłośliwe, a jednocześnie wymagają rozpoznania nowotworu złośliwego. To jakaś paranoja - dodaje.
NFZ wyjaśnia, że świadczenia wykonywane na rzecz pacjenta onkologicznego mogą zostać rozliczone w ramach pakietu w określonych sytuacjach - na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego (KDiLO) pacjentowi, u którego w wyniku diagnostyki onkologicznej stwierdzono nowotwór złośliwy (określony wg ICO-10: C00 - C43, C45 - D03, D05 - D09), zgodnie ze ścieżką leczenia, w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia umieszczenia świadczeniobiorcy na liście oczekujących na udzielenie świadczenia.
"W przypadku, gdy świadczenie nie zostało wykonane zgodnie z warunkami określonymi w wyżej wymienionym rozporządzeniu, albo w wyniku diagnostyki wykluczony został nowotwór, bądź rozpoznano niezłośliwą jego postać, rozliczenie takiego świadczenia będzie następowało w ramach właściwego zakresu podstawowego umowy. W sytuacji, gdy pacjent został skierowany do szpitala bez wydania karty DiLO i wykonano zabieg usunięcia guza, np. mózgu, jajnika, jądra wraz ze stwierdzeniem nowotworu złośliwego (kod rozpoznania ICO-10 z zakresu C56, C62, C70 - C72), szpital zobowiązany jest wydać pacjentowi kartę DiLO celem dalszego leczenia onkologicznego w ramach "szybkiej terapii onkologicznej". Rozliczenie opisanej hospitalizacji następuje w ramach pakietu onkologicznego" - czytamy w komunikacie NFZ.
Właśnie tutaj pojawia się pułapka i lekarze uważają, że to przerzucenie kosztów na poradnie, bo dopóki świadczenia nie są limitowane, to problemu nie ma, ale jeśli tak, to wtedy koszty ponoszone są z innych.
- Jest sporo świadczeń, które mimo że są udzielane na rzecz pacjentów „onkologicznych” z kartą, są limitowane - potwierdza Rafał Janiszewski, prawnik, ekspert ds. świadczeń zdrowotnych. - Przedstawione przez NFZ zasady rozliczania świadczeń nielimitowanych stawiają warunek, aby pacjent na rzecz którego wykonujemy postępowanie miał potwierdzone rozpoznanie nowotworu złośliwego. Analizując ścieżkę postępowania chory, który zgłasza się z kartą pacjenta onkologicznego w pierwszej kolejności ma wykonywaną diagnostykę wstępną. Jej celem jest potwierdzenie choroby złośliwej, czyli postawienie rozpoznania na podstawie badania histopatologicznego. O ile w przypadku nowotworów, w których można pobrać materiał np. poprzez biopsję, nie jest to problem, o tyle jeśli pobranie materiału wiąże się z zabiegiem operacyjnym radykalnego usunięcia problem jest. W takim przypadku lekarz specjalista kończy diagnostykę wstępną wpisując rozpoznanie rozpoczynające się najczęściej od litery D (czyli nieokreślone) jednocześnie zaznaczając w karcie, iż nie ma potwierdzenia choroby złośliwej (co jej nie wyklucza), a chory jest przekazany do zabiegu operacyjnego - wyjaśnia.
W przypadku, gdy szpital przyjmuje pacjenta bez diagnozy, a więc bez konsylium, to wtedy zabieg ten nie jest rozliczany w ramach świadczeń nielimitowanych.
Chory wtedy jest pacjentem onkologicznym według zasad pakietu, a więc z kartą pacjenta onkologicznego, co oznacza, że czas oczekiwania na świadczenie nie może przekroczyć 14 dni.
- W efekcie ujawnia się mechanizm zmuszający do zmniejszenia kolejki bez konieczności zapewnienia przez NFZ dodatkowych pieniędzy - wyjaśnia prawnik.
Ale też zastawiona na lekarzy "pułapka" nie jest na dłuższą metę korzystną dla płatnika, bo generować będzie nadwykowania, a świadczeniodawcy będą domagać się ich zapłaty opierając się na zasadzie, że chorzy z nowotworem złośliwym finansowani są nielimitowani.
Jednak szansa na odzyskanie pieniędzy większa będzie w tych przypadkach, w których po zabiegu operacyjnym wykonane badanie histopatologiczne wykaże faktycznie nowotwór złośliwy.
Prawdopodobnie o to właśnie płatnikowi chodziło, twierdzą eksperci. Opublikowana karta pacjenta onkologicznego została przez płatnika mocno ograniczona zapewne w obawie przed skutkami finansowymi.
Kolejny problem jest w samym systemie.
- Od lat mamy taką sytuację, w której w pierwszej kolejności świadczeniodawca podpisuje umowę, a następnie poznaje warunki jej realizacji. Do tego jeszcze warunki te mogą być mu zmieniane w trakcie trwania umowy - mówi Janiszewski. - Opublikowany komunikat jasno przedstawia intencje płatnika, szkoda tylko że nie były one wyartykułowane przed podpisaniem umów z NFZ. Szkoda również, że znów płatnik zamiast zająć się optymalnym płaceniem, wdraża regulacje, które próbują zmieniać medycynę, wpływać na postępowanie terapeutyczne ustalone w standardach postępowania - dodaje.
Co z tego może wyniknąć? Kolejne fale protestów, niechęć świadczeniodawców, a nawet wypowiadanie umów lub też unikanie ich realizacji. Wielu lekarzy będzie bało się zawierania kolejnych umów.
Okazuje się także, że wspomniany pakiet onkologiczny jest tak naprawdę pakietem kolejkowym i problem pacjenta onkologicznego może okazać się zapisem jedynie literalnym, a w rzeczywistości niekorzystnym ani dla pacjentów, ani dla lekarzy.
