Dokumentacja medyczna: pańszczyzna, niewykorzystany instrument. Śróbka czy nakrentka?
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 07.07.2015
Źródło: BL, Rafał Janiszewski
Dobrze prowadzona dokumentacja medyczna nie tylko ratuje przed karami NFZ. Może ratować życie, umożliwiać podejmowanie szybkich decyzji terapeutycznych, pozwala unikać błędów. Czy właściwie wykorzystujemy ten instrument? Prezentujemy analizę Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski.
Metodologia audytowania dokumentacji opiera się na bezpośrednim oglądzie w siedzibie świadczeniodawcy. Ekspert zapoznaje się z całym materiałem dotyczącym pobytu pacjenta w szpitalu. Oceny dokonują osoby z wyższym wykształceniem medycznym i wieloletnim doświadczeniem w organizacji ochrony zdrowia.
Audyt
W trakcie audytu eksperci analizują wszystkie składowe dokumentacji pod względem kluczowych obszarów związanych z szeroko pojętym bezpieczeństwem prawnym placówki, personelu medycznego i utrzymywaniem standardu postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Wynikiem audytu jest pisemny raport poaudytowy odnoszący się do następujących kwestii:
zgodność zakresu dokumentacji medycznej z wymaganiami określonymi w prawie,
zgodność sposobu dokumentowania udzielenia świadczenia z warunkami umowy zawartej z NFZ,
prawidłowość udokumentowania procesu diagnostyczo-terapeutycznego w aspekcie standardów wyznaczanych przez konsultantów medycznych poszczególnych dziedzin medycyny, zasadność rozliczenia określonych świadczeń z NFZ.
Badanie oparto na 48 raportach poaudytowych z placówek lecznictwa zamkniętego w całym kraju. Audyty przeprowadzano na oddziałach świadczących usługi medyczne zabiegowe i zachowawcze. Należy bowiem podkreślić, że specyfika tych dwóch zakresów jest odmienna nie tylko ze względu na rodzaj postępowania medycznego, lecz przede wszystkim z uwagi na potencjalne skutki zdrowotne dla pacjenta. W wykonanym profilu badania ryzyko zagrożenia bezpieczeństwa chorego w postępowaniu zabiegowym nie jest zdecydowanie większe niż w postępowaniu zachowawczym. O ile bowiem samo wykonywanie zabiegów jest obarczone zagrożeniem ich powodzenia, o tyle jakość dokumentacji nie musi mieć bezpośredniego innego wpływu na wynik oceny bezpieczeństwa. W związku z tym badany materiał analizowano również pod względem występowania różnic w tym zakresie.
Jak to się robi w Polsce
W 13 proc. analizowanych dokumentacji na oddziałach chirurgii ogólnej stwierdzono, iż opis zabiegu nie spełniał warunku czytelności. Treści części zapisów nie można było odczytać. Dodatkowo w 4 proc. wypadków do dokumentacji nie dołączono protokołu operacyjnego. Należy zatem uznać, że w odniesieniu aż do 17 proc. hospitalizacji na oddziałach chirurgii dokumentacja medyczna nie stanowi potwierdzenia realizacji postępowania zabiegowego, w tym jego przebiegu.
Na oddziałach ortopedii ok. 6 proc. weryfikowanych dokumentacji zawierało nieczytelny protokół bądź opis zabiegu nie został dołączony do dokumentacji. Na pozostałych oddziałach o profilu zabiegowym nieczytelność opisu zabiegu dotyczyła kolejnych 7,5 proc. wszystkich dokumentacji.
Biorąc zatem pod uwagę wszystkie oddziały zabiegowe, z których weryfikacji poddano losowe dokumentacje medyczne, należy stwierdzić, iż w wypadku prawie 13 proc. historii choroby nie można było zweryfikować przebiegu zabiegu przeprowadzonego w trakcie hospitalizacji, choć ma to istotne znaczenie i w trakcie hospitalizacji, i po jej zakończeniu.
Nieczytelny opis zabiegu stanowi zagrożenie w sytuacji nagłego pogorszenia się stanu pacjenta i konieczności podjęcia interwencji terapeutycznych, np. reoperacji. W takim wypadku opis zabiegu powinien być łatwo dostępny i czytelny nie tylko dla lekarza wykonującego zabieg pierwotny, lecz dla każdej osoby sprawującej dalszą opiekę nad pacjentem, w tym lekarza dyżurnego. Dostęp do czytelnego opisu ma bowiem istotne znaczenie dla dalszego postępowania. Jednocześnie opis zabiegu często determinuje postępowanie wobec pacjenta po zakończeniu hospitalizacji. Każdy terapeuta powinien mieć więc możliwość zapoznania się z nim, jeśli tego wymaga dalsze leczenie pacjenta. By było to możliwe, opis ten musi być czytelny. Nieczytelny opis stanowi niewątpliwe zagrożenie dla pacjenta, a także może mieć wpływ na jego dalsze leczenie. Jednocześnie nieczytelny protokół operacyjny nie stanowi zabezpieczenia dla lekarza wykonującego zabieg.
Zidentyfikowano również pojedyncze wypadki dokonania zmiany w zakresie strony operowanej lub innej modyfikacji treści protokołu. Zmiany te nie zostały oznaczone w sposób jednoznaczny ani datą, ani danymi osoby dokonującej. W jednym z protokołów określenie dołożenie śrubki zmieniono na wymiana nakrętki.
Pełny tekst Rafała Janiszewskiego ukazał się w "Menedżerze Zdrowia". By przeczytać pełną wersję kliknij tutaj
Audyt
W trakcie audytu eksperci analizują wszystkie składowe dokumentacji pod względem kluczowych obszarów związanych z szeroko pojętym bezpieczeństwem prawnym placówki, personelu medycznego i utrzymywaniem standardu postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Wynikiem audytu jest pisemny raport poaudytowy odnoszący się do następujących kwestii:
zgodność zakresu dokumentacji medycznej z wymaganiami określonymi w prawie,
zgodność sposobu dokumentowania udzielenia świadczenia z warunkami umowy zawartej z NFZ,
prawidłowość udokumentowania procesu diagnostyczo-terapeutycznego w aspekcie standardów wyznaczanych przez konsultantów medycznych poszczególnych dziedzin medycyny, zasadność rozliczenia określonych świadczeń z NFZ.
Badanie oparto na 48 raportach poaudytowych z placówek lecznictwa zamkniętego w całym kraju. Audyty przeprowadzano na oddziałach świadczących usługi medyczne zabiegowe i zachowawcze. Należy bowiem podkreślić, że specyfika tych dwóch zakresów jest odmienna nie tylko ze względu na rodzaj postępowania medycznego, lecz przede wszystkim z uwagi na potencjalne skutki zdrowotne dla pacjenta. W wykonanym profilu badania ryzyko zagrożenia bezpieczeństwa chorego w postępowaniu zabiegowym nie jest zdecydowanie większe niż w postępowaniu zachowawczym. O ile bowiem samo wykonywanie zabiegów jest obarczone zagrożeniem ich powodzenia, o tyle jakość dokumentacji nie musi mieć bezpośredniego innego wpływu na wynik oceny bezpieczeństwa. W związku z tym badany materiał analizowano również pod względem występowania różnic w tym zakresie.
Jak to się robi w Polsce
W 13 proc. analizowanych dokumentacji na oddziałach chirurgii ogólnej stwierdzono, iż opis zabiegu nie spełniał warunku czytelności. Treści części zapisów nie można było odczytać. Dodatkowo w 4 proc. wypadków do dokumentacji nie dołączono protokołu operacyjnego. Należy zatem uznać, że w odniesieniu aż do 17 proc. hospitalizacji na oddziałach chirurgii dokumentacja medyczna nie stanowi potwierdzenia realizacji postępowania zabiegowego, w tym jego przebiegu.
Na oddziałach ortopedii ok. 6 proc. weryfikowanych dokumentacji zawierało nieczytelny protokół bądź opis zabiegu nie został dołączony do dokumentacji. Na pozostałych oddziałach o profilu zabiegowym nieczytelność opisu zabiegu dotyczyła kolejnych 7,5 proc. wszystkich dokumentacji.
Biorąc zatem pod uwagę wszystkie oddziały zabiegowe, z których weryfikacji poddano losowe dokumentacje medyczne, należy stwierdzić, iż w wypadku prawie 13 proc. historii choroby nie można było zweryfikować przebiegu zabiegu przeprowadzonego w trakcie hospitalizacji, choć ma to istotne znaczenie i w trakcie hospitalizacji, i po jej zakończeniu.
Nieczytelny opis zabiegu stanowi zagrożenie w sytuacji nagłego pogorszenia się stanu pacjenta i konieczności podjęcia interwencji terapeutycznych, np. reoperacji. W takim wypadku opis zabiegu powinien być łatwo dostępny i czytelny nie tylko dla lekarza wykonującego zabieg pierwotny, lecz dla każdej osoby sprawującej dalszą opiekę nad pacjentem, w tym lekarza dyżurnego. Dostęp do czytelnego opisu ma bowiem istotne znaczenie dla dalszego postępowania. Jednocześnie opis zabiegu często determinuje postępowanie wobec pacjenta po zakończeniu hospitalizacji. Każdy terapeuta powinien mieć więc możliwość zapoznania się z nim, jeśli tego wymaga dalsze leczenie pacjenta. By było to możliwe, opis ten musi być czytelny. Nieczytelny opis stanowi niewątpliwe zagrożenie dla pacjenta, a także może mieć wpływ na jego dalsze leczenie. Jednocześnie nieczytelny protokół operacyjny nie stanowi zabezpieczenia dla lekarza wykonującego zabieg.
Zidentyfikowano również pojedyncze wypadki dokonania zmiany w zakresie strony operowanej lub innej modyfikacji treści protokołu. Zmiany te nie zostały oznaczone w sposób jednoznaczny ani datą, ani danymi osoby dokonującej. W jednym z protokołów określenie dołożenie śrubki zmieniono na wymiana nakrętki.
Pełny tekst Rafała Janiszewskiego ukazał się w "Menedżerze Zdrowia". By przeczytać pełną wersję kliknij tutaj
