Dr hab. Kłopocka: Pacjenci z NZJ są w 80 proc. leczeni biologicznie w badaniach klinicznych

- Nawet 80 procent chorych na zapalne choroby jelit leczonych jest biologicznie w ramach badań klinicznych, a nie w dostępnych programach lekowych. Europa i świat tworzy odrębne centra dla chorych z NZJ, bo wymagają oni często natychmiastowej pomocy w razie zaostrzenia choroby. W Polsce istnieją tylko dwa – mówi dr hab. nauk med. Maria Kłopocka ze Szpitala Uniwersyteckiego im. Biziela w Bydgoszczy.

Poradnia chorób jelit stworzona przez panią jest jednym z wzorcowych ośrodków w Polsce, których nie jest dużo. Jakie są potrzeby a jakie realne możliwości?
- Potrzeby są rzeczywiście ogromne, ponieważ zaburzenia organiczne i czynnościowe przewodu pokarmowego są bardzo częste, stanowią jedną z głównych przyczyn wizyt lekarskich. W tej grupie są także choroby zapalne jelit: choroba Leśniowskiego- Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Pacjenci z NZJ stanowią najtrudniejszą grupę chorych. Dlaczego? Są to choroby przewlekłe, przebiegające z okresami zaostrzeń i remisji, a pacjenci w okresie aktywności choroby potrzebują natychmiastowej pomocy, a nie wtedy, kiedy mają wyznaczony termin wizyty – za trzy miesiące, czy pół roku.

Pani wystarała się o poradnię specjalistyczną.
- Tak, udało się, choć było to poprzedzone wieloma problemami organizacyjnymi . Na szczęście sześć lat temu udało się również uzyskać kontrakt Narodowego Funduszu Zdrowia, który obejmuje wizyty ambulatoryjne, badania endoskopowe i obrazowe oraz program leczenia biologicznego. Nasza poradnia chorób jelitowych funkcjonuje na bazie procedur gastroenterologicznych. Oczywiście trafiają do nas pacjenci z różnymi chorobami, ale większość stanowi , stale powiększająca się grupa chorych z nieswoistymi zapaleniami jelit. Nasi pacjenci wywodzą się nie tylko z terenu województwa, trafiają do nas chorzy z różnych miejsc w kraju, gdzie dostęp do specjalistycznych badań i pełnego leczenia, w tym biologicznego jest znacznie trudniejszy. Każdy pacjent ma zapewniony bezpośredni kontakt telefoniczny i/lub e-mailowy z lekarzem, pielęgniarką lub farmaceutą klinicznym w sytuacji kiedy dzieje się coś niepokojącego. To powoduje, że nasz personel musi angażować się ponad przeciętnie, także poza godzinami pracy, ale nie zdarzyło się, aby pacjenci nadużywali możliwości kontaktu z nami.

Z jakiego powodu ta natychmiastowa pomoc jest tak ważna?
- Pacjenci szukają pomocy wtedy, kiedy następuje rzut choroby, a więc nasilenie jej objawów: bólów brzucha, biegunki, krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, pogorszenie stanu ogólnego, pojawienie się zmian około odbytowych w postaci ropni czy przetok. Taki pacjent nie może czekać i porada gastroenterologa specjalizującego się w NZJ musi nastąpić natychmiast. W sytuacji typowej poradni gastroenterologicznej, która obejmuje także pacjentów z dyspepsją, chorobą refluksową, problemami trzustkowymi i wieloma innymi chorobami, pacjenci z NZJ mają znacznie trudniejszy dostęp do specjalisty i w większości poradni obowiązuje ich termin „kolejkowy”. A to nie jest dobre. Pacjent z dyspepsją, chorobą refluksową, zespołem jelita drażliwego może liczyć na pomoc lekarza rodzinnego. W NZJ konieczny jest specjalista, bo błędy w zaleceniach, opóźnienie we włączaniu właściwego leczenia i jego intensyfikacji kosztują bardzo wiele: mogą wystąpić ciężkie powikłania, okazuje się, że na leczenie zachowawcze jest za późno, że utworzyły się ropnie, przetoki, że doszło do niedrożności, lub perforacji jelit i pacjenta trzeba operować w trybie pilnym. Powikłania to również zaburzenia odżywiania, niedokrwistość i znaczne pogorszenie jakości życia we wszystkich aspektach, także dotyczących stanu psychicznego pacjenta i funkcjonowania w najbliższej rodzinie i społeczeństwie. Oczywiście pacjenci z NZJ w okresie remisji, będący na lekach, które tą remisję podtrzymują, nie muszą przychodzić do nas tak często i mogą pozostawać pod opieką lekarza rodzinnego. W tych przypadkach przekazujemy lekarzom informacje dotyczące leczenia, ale także systematycznego wykonywania kontrolnych badań laboratoryjnych. I rzeczywiście, tak jak wspomniałam wcześniej nie wykorzystują tej możliwości. Zgłaszają się w swoich terminach. Ci pacjenci w sytuacji nagłej, potrzebujący intensywnego leczenia, też nie zawsze wymagają hospitalizacji, czy operacji, stąd zgłoszenie się na SOR, czy izbę przyjęć niewiele daje, bo tam nie ma specjalisty. Dlatego tak ważne jest tworzenie wyspecjalizowanych ośrodków, w których dostępni będą pielęgniarki z odpowiednią wiedzą o tych chorobach oraz lekarze.

Pani poradnia działa w oparciu o standardowe umowy z NFZ.
- Tak. Choć od 2-3 lat widzimy zastój odnośnie możliwości nowych konkursów na nowe przedsięwzięcia i stąd mamy trochę problemów jeżeli chodzi o pododdział szpitalny chorób zapalnych jelit. Prowadzimy go, ale rozliczamy się z NFZ w oparciu o procedury internistyczne i chirurgiczne. W Szpitalu Uniwersyteckim w Bydgoszczy, w którym pracuję funkcjonuje poradnia gastroenterologiczna i poradnia chorób jelita grubego skupiająca chirurgów zajmujących się leczeniem zabiegowym. NFZ nie stwarzał przeszkód w utworzeniu poradni chorób zapalnych jelit, bo był to profil gastroenterologiczny. Oczywiście taka poradnia musi mieć możliwość wykonywania wszelkich badań, nie tylko endoskopowych, ale także rezonansu magnetycznego, czy innych badań radiologicznych oraz musi mieć możliwość pełnego leczenia biologicznego poprzez na przykład programy lekowe. To wszystko u nas jest. I muszę powiedzieć, że w odniesieniu do programu lekowego, jeśli kwalifikujemy do niego więcej pacjentów, NFZ w kolejnym roku rozliczeniowym przydziela więcej środków. Oczywiście taki ośrodek stanowi problem organizacyjny – nie ma w naszym kraju możliwości zatrudnienia dodatkowych osób do na przykład tele-opieki pielęgniarskiej, ale jeżeli chcemy pomóc chorym, sami musimy „wydreptać” taką możliwość tym bardziej, że zarówno ze strony NFZ, jak i dyrekcji szpitala nie piętrzą się szczególne przeszkody. Raczej spotykamy się ze zrozumieniem. Ale takie ośrodki są dwa – w Bydgoszczy i u pani prof. Grażyny Rydzewskiej w szpitalu klinicznym MSW w Warszawie.

Wspominała pani o powikłaniach w razie zaniechania natychmiastowej pomocy w sytuacji nagłego zaostrzenia choroby. Czym mogą grozić?
- Przy zaostrzeniu pacjent ma silne bóle brzucha, biegunkę, niedokrwistość, więc grozi mu perforacja jelita, posocznica, wytworzenie się ropni wewnątrz jamy brzusznej, czy guza zapalnego. I to mogą być główne problemy, których już na etapie leczenia zachowawczego nie można odwrócić. Ponadto taki pacjent nie jest w stanie pojawić się w pracy, w szkole, a choroby zapalne jelit dotykają głównie młodych dorosłych. Także koszty zaniechania udzielenia pomocy i opóźnionego działania są bardzo duże, a dla chorych mogą oznaczać nawet inwalidztwo.

W jakiej części NZJ dotyka ludzi młodych i jak pani ocenia podejście systemowe do tych chorób?
- W Europie Wschodniej i Centralnej chorych jest nieco więcej, nawet 20-30 na 100 tys. mieszkańców. W Polsce jest prowadzony rejestr, ale tylko choroby Crohna, choć także nie obejmuje danych z wszystkich ośrodków. W każdym razie obecnie jest w nim uwzględnionych 6 tys. chorych. 30 procent zachorowań stanowią dzieci i młodzi do 18 roku życia. Większość to młodzi dorośli – między 20 a 35 rokiem życia. Organizacja opieki nie jest rozwiązana w sposób systemowy. Dobrze, że w ogóle są programy lekowe, choć dostęp do nich jest ograniczony. W chorobie Leśniowskiego-Crohna leczenie biologiczne może trwać rok, we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego podanie leku jest ograniczone do trzech razy jedynie w ciężkim rzucie choroby. Przewlekle chorzy, którzy nie znajdują się w stanie przedoperacyjnym nie mają dostępu do leczenia biologicznego, a jest ono wskazane i rekomendowane zarówno przez nasze polskie jak i europejskie towarzystwa.

To jak państwo sobie z tym radzicie?
- Radzimy sobie. W wielu dobrych ośrodkach realizowane są badania kliniczne, dzięki którym biologicznie leczonych jest nawet 80 procent chorych ze wskazaniami do leczenia biologicznego w ogóle. W ten sposób udaje się uzyskać dostęp do leków, o których już wiemy, że są dobre, ale w okresie przedrejestracyjnym wymagane jest zebranie dużej grupy pacjentów na świecie. I Polska znakomicie się do tego nadaje, bo pacjentów niezabezpieczonych w inny sposób – systemowy jest dużo. To są ci najciężej chorzy, u których leczenie biologiczne daje szansę na opanowanie choroby. Inaczej doprowadzimy do kalectwa, do inwalidztwa, do utraty jelita, co nie jest bez znaczenia także z punktu widzenia społecznego i dalszej opieki. Także zawsze należy starać się opanować chorobę metodami zachowawczymi.

A co dzieje się z tymi chorującymi przewlekle, ale nie tak ciężko.
- Nie wszyscy pacjenci potrzebują leczenia biologicznego. We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego wykorzystujemy steroidy, choć nie można stosować ich długotrwale ze względu na spektrum działań niepożądanych. Wykorzystujemy pochodne budezonidu, które charakteryzują się brakiem skutków ubocznych. U wielu osób dobre leczenie standardowe obejmuje także leczenie immunosupresyjne, ale ono wymaga kontroli. I często lekarz rodzinny nie jest w stanie wszystkiego uchwycić.

Czy mniejsza medialność gastroenterologii w porównaniu na przykład z kardiologią powoduje mniej intensywne zainteresowanie tymi pacjentami ze strony decydentów?
- Chyba niestety tak. Stąd próbujemy i my dotrzeć do mediów. Obecnie planujemy akcję instytutu księdza Arkadiusza Nowaka, której twarzą jest Agata Młynarska – flaki rozrabiaki, która ma na celu uświadomienie społeczeństwu czym są choroby jelit. Oczywiście pojedyncze osoby - posłowie zazwyczaj są nastawieni pozytywnie, ale nie przekłada się to na konkretne działania. Na jelita chorują młodzi ludzie, którzy od razu nie umierają, jak dzieje się to w przypadku nieszczęśliwego zawału, ale cierpią, ponieważ zamiast normalnie żyć muszą szukać co chwilę ubikacji, mają niedokrwistość, silne bóle brzucha uniemożliwiające codzienne funkcjonowanie.

Jak system powinien podejść do chorych gastroenterologicznie, do chorych na NZJ?
- Powinna zostać właśnie stworzona sieć ośrodków specjalistycznych, w których możliwe będzie leczenie biologiczne, z dobrym oddziałem chirurgicznym i warunkami do wykonywania wszystkich badań. Takich centrów powinno być co najmniej kilka w kraju. To na pewno wiąże się z kosztami – zatrudnieniem ludzi w odpowiedniej liczbie, a to u nas szwankuje w porównaniu naszych możliwości w tym zakresie do krajów na przykład azjatyckich – Korei Południowej.

Który kraj uznałaby pani za wzorcowy?
- To nie byłby jeden kraj. Na pewno Belgia, Holandia, Francja, USA stworzyły specjalistyczne ośrodki. W samym Seulu funkcjonują 3-4 takie specjalistyczne centra. Na pewno lepiej niż my wyglądają Węgry, Czechy, czy Słowacja także pod względem dostępności do leczenia biologicznego. Polska niestety plasuje się pod tym względem pod koniec listy europejskiej.