Fundusz wydłuża kolejki, bo… leczy nogi, nie pacjentów

NFZ zmusza do ponownego ustawiania w kolejce tego samego pacjenta, gdy planuje się operację drugiej nogi. Krótko mówiąc: zapisuje się każdą nogę osobno. Niby dlaczego, skoro to pacjenta leczymy, a on najczęściej składa się z dwóch nóg?

Przy okazji – godzi się ironicznie zauważyć, że zlikwidowanie tego „chorego” przepisu wydatnie przyczyniłoby się do skrócenia kolejek – bo figurowałyby na niej nie „dwie nogi”, a jeden pacjent. Fundusz mógłby tanim kosztem wykazać się poważnym sukcesem. Dlaczego tak się nie dzieje i dlaczego to szkodliwe?

Analiza Rafała Janiszewskiego:
- Największą bolączką systemu jest ilość osób oczekujących w kolejkach do świadczeń. O ile zrozumiałym jest, że zarówno pieniądze na finansowanie leczenia, jak i zasoby świadczeniodawców są ograniczone, o tyle mniej zrozumiałe są niektóre rozwiązania organizacyjne list oczekujących.

Przykładem są regulacje płatnika w zakresie zapisywania pacjentów wymagających endoprotezoplastyki, w szczególności tych chorych, którzy wymagają obustronnej wymiany stawu. Czyli w praktyce pacjenta czekają dwa zabiegi związane z tą samą jednostką chorobową (np. obustronną koksartrozą). Zatem od początku: pacjent skierowany do szpitala z takim rozpoznaniem zgłasza się do wybranego świadczeniodawcy.

Szczegółowe zasady kwalifikacji zostały doprecyzowane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200, poz. 1661).

W oparciu o aktualną wiedzę medyczną świadczeniodawca umieszcza chorego na liście oczekujących na podstawie jego stanu zdrowia, rokowań co do dalszego przebiegu choroby, chorób współistniejących mających wpływ na chorobę, z powodu której ma być udzielone świadczenie, a także zagrożenia wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności.

Kategorie
Kategoria medyczna przesądza o kolejności udzielania świadczeń. Świadczeniobiorcę zakwalifikowanego do kategorii medycznej "przypadek pilny" umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej "przypadek stabilny". Jeśli jednak mamy wykonać dwa zabiegi to terapeuta musi podjąć decyzję jaki zabieg wykona w pierwszej kolejności i na taki zapisuje pacjenta do kolejki. Jednocześnie planuje wykonanie kolejnego etapu leczenia zgodnie z treścią rozporządzenia z którego wynika, że osoby objęte planem leczenia, czyli osoby kontynuujące proces leczniczy, wymagające okresowego, w ściśle ustalonych terminach, wykonywania kolejnych etapów świadczenia (np. kolejnych zabiegów) nie umieszcza się na listach oczekujących.

Jak wnika z powyższej powołanych przepisów ustawodawca w ustawie o świadczeniach, jak również w aktach wykonawczych, prawo nie zakazuje możliwości zakwalifikowania wykonania operacji endoprotezoplastyki w ramach kontynuacji leczenia, co więcej wprowadza taką możliwość w ramach planu leczenia określonego przez lekarza prowadzącego. Wynika to z racjonalności działania ustawodawcy, zmierzającej do zabezpieczenia zdrowotnego obywateli dotkniętych schorzeniami narządów ruchu. Niewątpliwie jednym z największych problemów zdrowotnych jest ograniczenie pełnej sprawności w poruszaniu się i wykonywaniu codziennych czynności powstałych na skutek dolegliwości ze strony układu kostno-stawowego, mięśniowego i tkanki łącznej.

Z powyższych też przyczyn ustawodawca w przypadku endoprotezoplastyki obu stron ciała o tożsamej pilności wykonania wprowadza możliwość ich wykonania w ramach kontynuacji leczenia, przy jednoczesnym wyłączeniem ich z kolejkowania.

Absurdy
Niestety zasady prowadzenia list oczekujących w systemie raportowania kolejek do NFZ zmuszają terapeutę do umieszczenia na liście oczekujących tego samego pacjenta w związku z planowaną operacją drugiej nogi. Ujmując wprost, do kolejki zapisuje się każdą nogę osobno i na każdą nogę potrzebne jest skierowanie. Wszak chorego człowieka leczymy, a on najczęściej składa się z dwóch nóg.

Uważam, że taki wymóg płatnika jest w sprzeczności z obowiązującym prawem. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej gwarantuje pacjentowi kontynuację leczenia u tego samego świadczeniodawcy bez konieczności zapisywania na listę oczekujących na kolejne etapy leczenia. Choć NFZ w swoich interpretacjach przedstawia argumentację, że strony ciała należy traktować odrębnie, to ja się z tym nie zgadzam. Przecież w przypadku niewydolności nerek, nie leczymy prawej i lewej nerki osobno (wiem, wiem, przykład za bardzo). Nie twierdzę również, że pacjenci chorzy na wiele schorzeń w tym samym czasie mają mieć zapewnione świadczenia bez kolejki. Jednak tu, gdzie przyczyną skierowania do szpitala jest problem zdrowotny wymagający równoistotnych postępowań leczniczych, a nie można ich wykonać jednoczasowo, pacjent powinien mieć prawo do planu leczenia.

Zapytałem lecznice jak rozwiązują ten problem. Otóż wystawiają 2 skierowania (każdej nodze osobno) i umieszczają na liście oczekujących. Wówczas obie nogi czekają podobnie długo i dzięki dobrej koordynacji podmiotu, planuje się zabiegi w terminach optymalnych dla pacjenta – tak żeby nogi mu się nie rozeszły. NFZ w systemie KOLCE dostaje to co chce, czyli dwa razy więcej pozycji, a pacjent ma w kolejce plan leczenia.

Zatem, nie ma takiego pomysłu na który świadczeniodawca nie znajdzie rozwiązania. Tyle tylko, że zawsze jest to jakimś kosztem. Tu bezcenny czas lekarza poświęcimy na wypisanie kolejnego skierowania, zapisanie drugiej nogi do kolejki, a administrację do udziału w kontroli NFZ w zakresie kolejek.

Rafał Janiszewski

Autor jest właścicielem kancelarii doradczej