iStock
Jak „odpodać” lek?
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 30.03.2022
Źródło: Artur Fałek
| Tagi: | Artur Fałek |
Ile jest warta umowa świadczeniodawcy z Narodowym Funduszem Zdrowia? Historia z jednego ze szpitali na południu Polski, któremu odmówiono zapłaty za lek podawany wcześniakom, pokazuje, że niewiele. Opisuje ją Artur Fałek w „Menedżerze Zdrowia”.
Tekst Artura Fałka, lekarza i eksperta Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski:
– W kuriozalnej sprawie, którą opisuję, szpital bezdyskusyjnie ma rację. Historia jak z Kafki dotyczy programu lekowego.
Kluczowe są daty, a clou problemu to próby rozliczenia z NFZ leku wskazanego w zapobieganiu ciężkiej chorobie dolnych dróg oddechowych, wymagającej hospitalizacji i wywołanej przez syncytialny wirus oddechowy (RSV) u dzieci z dużym zagrożeniem chorobą wywołaną przez RSV. Lek ten stosowany jest w programie lekowym B40, czyli profilaktyce zakażeń wirusem RSV – chroni mniej odporne wcześniaki przed infekcją, ma wieloletnią tradycję. Lek jest refundowany od dawna.
Dlaczego więc nagle pojawił się problem z jego rozliczeniem?
Początkiem sprawy jest decyzja firmy farmaceutycznej o nieprzedłużeniu licencji dotychczasowemu podmiotowi, co spowodowało, że konieczne było wprowadzenie zmiany w obwieszczeniu refundacyjnym ministra zdrowia, a następnie w zarządzeniu prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.
Na końcu tego wszystkiego jest odmowa refundowania leku, który został podany dziecku 5 października 2021 r., dlatego, że miał inny kod EAN aniżeli figurował w obowiązującym obwieszczeniu ministra zdrowia.
Diabeł tkwi w szczegółach.
Jak wspomniałem, lek podano dziecku 5 października 2021 roku, kiedy obowiązywało zarządzenie prezesa NFZ nr 136/2021/DGL z 27 lipca 2021 roku, w którym podany lek się znajdował. Tyle że tydzień po podaniu go dziecku prezes funduszu podpisał zarządzenie 167/2021/DGL, w którym tego leku już nie ma, a zarządzenie w zakresie listy leków stosowanych w programach lekowych obowiązuje od 1 września 2021.
To – niestety – powszechna praktyka zarządzeń prezesa NFZ, że działają wstecz.
Pytanie zasadnicze brzmi – jaka jest „natura” zarządzeń prezesa NFZ?
Zgodnie z ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – które są załącznikiem do rozporządzenia ministra zdrowia z 8 września 2015 roku – „świadczeniodawca jest obowiązany wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w ustawie oraz przepisach wydanych na jej podstawie, ogólnych warunkach oraz zgodnie ze szczegółowymi warunkami umów określonymi przez prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (w zarządzeniach)”.
Krótko mówiąc – szpital ma realizować umowę zgodnie z treścią zarządzenia prezesa. Tak też się stało. Podano lek, który znajdował się w zarządzeniu z 27 lipca 2021 roku, obowiązującym w dniu podania – 5 października 2021 roku.
Czy ktokolwiek mógł wtedy przypuszczać, że za kilka dni prezes podpisze inne zarządzenie, obowiązujące z datą wsteczną – obejmującą 5 października – w którym lekarstwa już nie będzie? Leku – dodajmy – tożsamego co do składu, tyle że firmowanego przez inny podmiot odpowiedzialny. Mało tego – nie zmieniły się również warunku finansowe. Produkt ma wciąż tę samą cenę i ten sam limit refundacyjny. A jednak Narodowy Fundusz Zdrowia zwrócił szpitalowi rozliczenie, twierdząc, że jest błędne. Błędne, ponieważ w słowniku produktów rozliczeniowych funduszu za wskazany okres (czyli październik 2021 r.) w dniu rozliczenia (czyli około 10 listopada) nie było już leku o tym kodzie EAN. Absolutnie się z taką decyzją oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nie zgadzam. Lek powinien zostać rozliczony i to bez żadnej dyskusji.
W momencie, kiedy produkt został podany pacjentowi, znajdował się w zarządzeniu prezesa funduszu. Został również przez szpital zakupiony – w kwietniu 2021 roku – zgodnie z ogólnymi warunkami umowy. Zakupiono rozsądną liczbę opakowań leku.
Spornych sześciu dawek nie zużyto wcześniej z uwagi na specyficzny okres pandemii, w którym pacjenci mieli ograniczony dostęp do świadczeń. A – przypomnijmy – było to spowodowane wydawanymi co chwilę komunikatami NFZ, z których wynikał nakaz ograniczania dostępności do świadczeń.
Wracając do meritum – fundusz nie chce zapłacić za podany lek. Nie chodzi o góry złota, a o ok. 16 tys. zł, ale przede wszystkim o zasady.
Przedstawiciele fundusz mają nieznośną manierę tworzenia przepisów obowiązujących z mocą wsteczną i karania szpitali za to, że nie przewidziały, iż takie przepisy zaczną obowiązywać. Karze się je za to, że nie potrafią „odpodać” leku.
Jak pokazuje praktyka działania płatnika – prawo może działać wstecz, jednak w zdarzeniach klinicznych takie rzeczy się nie dzieją. Dziecko zostało przed zakażeniem wirusem RSV ochronione.
Zwracam uwagę na jeszcze jeden istotny aspekt tej historii – takie rzeczy, jak zmiana podmiotu odpowiedzialnego, przecież się zdarzają. Wcale nierzadko zmieniają się kody EAN leków refundowanych.
Jak wobec tego powinno zachowywać się Ministerstwo Zdrowia? Zadbać, by przejściowo refundowane były leki z obydwoma kodami. W tej historii tego zabrakło. W obwieszczeniu ministra zdrowia nr 59, które ukazało się 20 sierpnia 2021 roku, należało taką informację zawrzeć, a nie zawarto.
Wisienką na torcie niech jednak będzie informacja o tym, że zakwestionowany przez NFZ produkt leczniczy „ze starym kodem EAN” posiadał dwuletnią decyzję, która… weszła w życie 1 marca 2020 roku, czyli obowiązywała do końca lutego tego roku. A skoro przy omawianym obwieszczeniu refundacyjnym ministra zdrowia nie pojawiła się informacja o skróceniu tej decyzji, to – de facto – od 1 września 2021 r. do końca lutego 2022 r. obowiązywały dwie decyzje refundacyjne.
Nawet tylko biorąc pod uwagę przepisy ustawy o refundacji, lek, którego zrefundowania odmawia NFZ, był objęty refundacją 5 października 2021 roku. Problemem jest to, że lekarze, medycy i personel szpitali nie powinni się angażować w tego typu „potyczki” z funduszem – mają koncentrować uwagę wyłącznie na leczeniu pacjentów. Tymczasem arogancja, błędy i nagminne usiłowanie „zawracania czasu” narażają świadczeniodawców na straty.
Obawiam się, że obserwujący poczynania funduszu dyrektorzy placówek mogą dojść do wniosku, że angażowanie się w realizację programów lekowych się nie opłaca, a wtedy dostępność do świadczeń dla pacjentów zostanie zaburzona.
– W kuriozalnej sprawie, którą opisuję, szpital bezdyskusyjnie ma rację. Historia jak z Kafki dotyczy programu lekowego.
Kluczowe są daty, a clou problemu to próby rozliczenia z NFZ leku wskazanego w zapobieganiu ciężkiej chorobie dolnych dróg oddechowych, wymagającej hospitalizacji i wywołanej przez syncytialny wirus oddechowy (RSV) u dzieci z dużym zagrożeniem chorobą wywołaną przez RSV. Lek ten stosowany jest w programie lekowym B40, czyli profilaktyce zakażeń wirusem RSV – chroni mniej odporne wcześniaki przed infekcją, ma wieloletnią tradycję. Lek jest refundowany od dawna.
Dlaczego więc nagle pojawił się problem z jego rozliczeniem?
Początkiem sprawy jest decyzja firmy farmaceutycznej o nieprzedłużeniu licencji dotychczasowemu podmiotowi, co spowodowało, że konieczne było wprowadzenie zmiany w obwieszczeniu refundacyjnym ministra zdrowia, a następnie w zarządzeniu prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.
Na końcu tego wszystkiego jest odmowa refundowania leku, który został podany dziecku 5 października 2021 r., dlatego, że miał inny kod EAN aniżeli figurował w obowiązującym obwieszczeniu ministra zdrowia.
Diabeł tkwi w szczegółach.
Jak wspomniałem, lek podano dziecku 5 października 2021 roku, kiedy obowiązywało zarządzenie prezesa NFZ nr 136/2021/DGL z 27 lipca 2021 roku, w którym podany lek się znajdował. Tyle że tydzień po podaniu go dziecku prezes funduszu podpisał zarządzenie 167/2021/DGL, w którym tego leku już nie ma, a zarządzenie w zakresie listy leków stosowanych w programach lekowych obowiązuje od 1 września 2021.
To – niestety – powszechna praktyka zarządzeń prezesa NFZ, że działają wstecz.
Pytanie zasadnicze brzmi – jaka jest „natura” zarządzeń prezesa NFZ?
Zgodnie z ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – które są załącznikiem do rozporządzenia ministra zdrowia z 8 września 2015 roku – „świadczeniodawca jest obowiązany wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w ustawie oraz przepisach wydanych na jej podstawie, ogólnych warunkach oraz zgodnie ze szczegółowymi warunkami umów określonymi przez prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (w zarządzeniach)”.
Krótko mówiąc – szpital ma realizować umowę zgodnie z treścią zarządzenia prezesa. Tak też się stało. Podano lek, który znajdował się w zarządzeniu z 27 lipca 2021 roku, obowiązującym w dniu podania – 5 października 2021 roku.
Czy ktokolwiek mógł wtedy przypuszczać, że za kilka dni prezes podpisze inne zarządzenie, obowiązujące z datą wsteczną – obejmującą 5 października – w którym lekarstwa już nie będzie? Leku – dodajmy – tożsamego co do składu, tyle że firmowanego przez inny podmiot odpowiedzialny. Mało tego – nie zmieniły się również warunku finansowe. Produkt ma wciąż tę samą cenę i ten sam limit refundacyjny. A jednak Narodowy Fundusz Zdrowia zwrócił szpitalowi rozliczenie, twierdząc, że jest błędne. Błędne, ponieważ w słowniku produktów rozliczeniowych funduszu za wskazany okres (czyli październik 2021 r.) w dniu rozliczenia (czyli około 10 listopada) nie było już leku o tym kodzie EAN. Absolutnie się z taką decyzją oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nie zgadzam. Lek powinien zostać rozliczony i to bez żadnej dyskusji.
W momencie, kiedy produkt został podany pacjentowi, znajdował się w zarządzeniu prezesa funduszu. Został również przez szpital zakupiony – w kwietniu 2021 roku – zgodnie z ogólnymi warunkami umowy. Zakupiono rozsądną liczbę opakowań leku.
Spornych sześciu dawek nie zużyto wcześniej z uwagi na specyficzny okres pandemii, w którym pacjenci mieli ograniczony dostęp do świadczeń. A – przypomnijmy – było to spowodowane wydawanymi co chwilę komunikatami NFZ, z których wynikał nakaz ograniczania dostępności do świadczeń.
Wracając do meritum – fundusz nie chce zapłacić za podany lek. Nie chodzi o góry złota, a o ok. 16 tys. zł, ale przede wszystkim o zasady.
Przedstawiciele fundusz mają nieznośną manierę tworzenia przepisów obowiązujących z mocą wsteczną i karania szpitali za to, że nie przewidziały, iż takie przepisy zaczną obowiązywać. Karze się je za to, że nie potrafią „odpodać” leku.
Jak pokazuje praktyka działania płatnika – prawo może działać wstecz, jednak w zdarzeniach klinicznych takie rzeczy się nie dzieją. Dziecko zostało przed zakażeniem wirusem RSV ochronione.
Zwracam uwagę na jeszcze jeden istotny aspekt tej historii – takie rzeczy, jak zmiana podmiotu odpowiedzialnego, przecież się zdarzają. Wcale nierzadko zmieniają się kody EAN leków refundowanych.
Jak wobec tego powinno zachowywać się Ministerstwo Zdrowia? Zadbać, by przejściowo refundowane były leki z obydwoma kodami. W tej historii tego zabrakło. W obwieszczeniu ministra zdrowia nr 59, które ukazało się 20 sierpnia 2021 roku, należało taką informację zawrzeć, a nie zawarto.
Wisienką na torcie niech jednak będzie informacja o tym, że zakwestionowany przez NFZ produkt leczniczy „ze starym kodem EAN” posiadał dwuletnią decyzję, która… weszła w życie 1 marca 2020 roku, czyli obowiązywała do końca lutego tego roku. A skoro przy omawianym obwieszczeniu refundacyjnym ministra zdrowia nie pojawiła się informacja o skróceniu tej decyzji, to – de facto – od 1 września 2021 r. do końca lutego 2022 r. obowiązywały dwie decyzje refundacyjne.
Nawet tylko biorąc pod uwagę przepisy ustawy o refundacji, lek, którego zrefundowania odmawia NFZ, był objęty refundacją 5 października 2021 roku. Problemem jest to, że lekarze, medycy i personel szpitali nie powinni się angażować w tego typu „potyczki” z funduszem – mają koncentrować uwagę wyłącznie na leczeniu pacjentów. Tymczasem arogancja, błędy i nagminne usiłowanie „zawracania czasu” narażają świadczeniodawców na straty.
Obawiam się, że obserwujący poczynania funduszu dyrektorzy placówek mogą dojść do wniosku, że angażowanie się w realizację programów lekowych się nie opłaca, a wtedy dostępność do świadczeń dla pacjentów zostanie zaburzona.
