Jak trwoga to… na badania kliniczne

W ubiegłym roku rozpoczęło się w Polsce ok. 400 badań klinicznych, w których wzięło udział niemal 30 tys. uczestników. Zdecydowana większość z nich to pacjenci, którzy z udziałem w próbie klinicznej wiązali nadzieje na wyleczenie, zahamowanie postępu choroby, przedłużenie życia i/lub poprawę jego jakości.

Niemal 70 proc. przeprowadzonych w Polsce badań to testy zaliczane do fazy III lub IV (patrz – ramka), które oferują największe korzyści terapeutyczne. Najczęściej wybierane dziedziny to onkologia, neurologia i reumatologia. Nie jest też przypadkiem, że właśnie w tych obszarach istnieją największe niezaspokojone potrzeby zdrowotne, a ponieważ nie ma dostępnego leczenia, zdesperowani pacjenci niekiedy sami szukają możliwości udziału w badaniu klinicznym.

Kwalifikacje
Czy to oznacza, że każdy pacjent z rozpoznaniem nowotworu, stwardnienia rozsianego lub reumatoidalnego zapalenia stawów może stać się uczestnikiem badania klinicznego? W jakich wypadkach lekarz może zaproponować pacjentowi udział w próbie mającej ocenić bezpieczeństwo i skuteczność nowej terapii? Jakie jest miejsce badań klinicznych w procesie farmakoterapii?
W ustawie Prawo farmaceutyczne, która jest głównym aktem prawnym regulującym sposób prowadzenia badań klinicznych w Polsce, ustawodawca zrównał każde badanie kliniczne z eksperymentem medycznym. Nie sposób oprzeć się przy tym wrażeniu, że motorem tego działania nie była rzetelna wiedza na ich temat. W myśl art. 21 ustawy o zawodzie lekarza „eksperymentem leczniczym jest wprowadzenie przez lekarza nowych lub tylko częściowo wypróbowanych metod diagnostycznych, leczniczych lub profilaktycznych w celu osiągnięcia bezpośredniej korzyści dla zdrowia osoby leczonej”. Ustawodawca określił ponadto, że eksperyment może być przeprowadzony, jeżeli dotychczas stosowane metody medyczne nie są skuteczne lub jeżeli ich skuteczność nie jest wystarczająca”. Jeśli zatem nie ma możliwości leczenia chorego w inny sposób, lekarz podejmuje ryzyko związane z przeprowadzeniem eksperymentu i zastosowaniem nowej lub tylko częściowo sprawdzonej terapii.

Rozbieżności
W myśl ustawowej definicji badania klinicznego jego celem jest natomiast odkrycie lub potwierdzenie klinicznych, farmakologicznych, w tym farmakodynamicznych, skutków działania jednego lub wielu badanych produktów leczniczych, zidentyfikowanie ich działań niepożądanych lub śledzenie wchłaniania, dystrybucji, metabolizmu i wydalania jednego lub większej liczby badanych produktów leczniczych. Celem badania klinicznego nie jest leczenie pacjenta w indywidualny i najlepszy dla niego sposób, tylko obiektywna obserwacja skuteczności i bezpieczeństwa stosowania badanego produktu leczniczego u pacjentów z daną jednostką chorobową. Wyleczenie chorego jest tu jedynie jedną z opcji i równie prawdopodobne może być pogorszenie stanu chorego, jak i brak zmiany. Zatem to właśnie badanie kliniczne powinniśmy uznać za bardziej ryzykowne i związane z gorszym stosunkiem korzyści do ryzyka niż eksperyment medyczny. Tyle że w wypadku badań klinicznych prowadzonych po dopuszczeniu leku do sprzedaży w najmniejszym stopniu nie jest to prawdą. Jednocześnie negatywne skojarzenia związane z prowadzonymi przez hitlerowskich zbrodniarzy pseudomedycznymi eksperymentami powodują, że pacjenci bardziej obawiają się udziału właśnie w eksperymentach medycznych.

Różne szanse
Poszczególne badania kliniczne znacznie się różnią pod względem szansy odniesienia przez uczestniczących w nich pacjentów korzyści zdrowotnych. Według tego kryterium można je podzielić na:
• badania nieterapeutyczne, które zwykle nie oferują korzyści związanych z wyleczeniem, zahamowaniem postępu choroby, przedłużeniem życia i/lub poprawą jego jakości, są jednak ważne z punktu widzenia rozwoju wiedzy medycznej oraz opracowania nowych, skuteczniejszych i bezpieczniejszych leków:
– badania fazy I prowadzone zarówno z udziałem zdrowych ochotników, jak i osób chorych,
– badania równoważności biologicznej,
– badania farmakokinetyczne (farmakodynamiczne) u chorych z niewydolnością narządową,
• badania terapeutyczne poznawcze (z placebo lub lekiem referencyjnym), które oferują niewielkie korzyści zdrowotne:
– badania fazy II,
• badania terapeutyczne potwierdzające (z lekiem referencyjnym), zwykle oferujące duże korzyści terapeutyczne:
– badania fazy III,
– badania kliniczne w konstrukcji „badany lek lub placebo w dodatku do standardu terapii”,
• badania terapeutyczne w warunkach praktyki medycznej, w których udział jest najbardziej pożądany pod względem korzyści terapeutycznych, gdyż każdy uczestnik otrzymuje lek już dopuszczony do sprzedaży, a nierzadko zupełnie niedostępny ze względu na brak refundacji:
– badania fazy IV,
– badania bezpieczeństwa,
– badania nieinterwencyjne.
Powyższy podział wskazuje, że badania nieterapeutyczne wiążą się głównie z rozwojem wiedzy medycznej. Badania terapeutyczne poznawcze dają pewne korzyści terapeutyczne, ale ze względu na to, że o badanym leku wiemy jeszcze niewiele, mogą być polecane tylko tym chorym, u których dotychczas stosowane metody leczenia nie są skuteczne lub ich skuteczność nie jest wystarczająca. Badania potwierdzające oraz badania prowadzone w warunkach praktyki medycznej stanowią uzupełnienie możliwości terapeutycznych, szczególnie jeśli prowadzone są w konstrukcji „badany lek lub placebo w dodatku do standardu terapii”. Lekarz ma bowiem pewność, że w każdym wypadku pacjent otrzyma skuteczne leczenie oparte na standardowo stosowanych lekach. Dodatkowe korzyści wynikające z dołączenia nowego produktu leczniczego mogą zostać potwierdzone w wyniku badania lub też nie. Należy jednak pamiętać, że sukces badania nie musi być jednoznaczny z korzyścią terapeutyczną dla każdego uczestnika, ale i na odwrót – porzucenie planów dalszego rozwoju badanego produktu leczniczego nie oznacza, że żaden z uczestników badania, którzy byli nim leczeni, nie odniósł korzyści terapeutycznej lub że u wszystkich wystąpiły ciężkie działania niepożądane. Badanie kliniczne wpisuje się w pewien fragment terapii. W wypadku chorób przewlekłych pacjent zazwyczaj był leczony przed udziałem w badaniu i będzie leczony po jego zakończeniu. Poza tym badanie zwykle dotyczy jedynie pewnego aspektu, np. oceny stosowania leku przeciwbólowego po operacji na otwartym sercu połączonej z przecięciem mostka. Bynajmniej nie oznacza to, że przedmiotem badania jest choroba serca, choć wszyscy pacjenci będą w tym wypadku ją mieli.

Kryteria
Kryteria kwalifikacji chorych do udziału w badaniu określa protokół badania klinicznego. Jest to wielostronicowy dokument opisujący, jacy chorzy mogą wziąć w nim udział. Zwykle kryteria włączenia i wykluczenia z badania określają nie tylko stan zaawansowania choroby czy wcześniej stosowane leczenie, lecz także to, czy włączeni do próby pacjenci mogą cierpieć na inne schorzenia, czy mogą przyjmować inne leki, a nawet, w jakim mogą być wieku. Rozpoczęcie badania wymaga uzyskania pozwolenia prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych oraz pozytywnej opinii komisji bioetycznej. Oba te ciała oceniają protokół pod kątem bezpieczeństwa uczestników badania klinicznego oraz przewagi korzyści wynikających z udziału w badaniu nad ryzykiem stosowania nowego leku. Włączanie do badania chorych, którzy nie spełniają kryteriów udziału, powoduje, że ocena współczynnika korzyści do ryzyka może być u nich negatywna.

Pełny tekst Wojciecha Masełbasa ukazał się w najnowszym numerze "Menedżera Zdrowia"