Jakub Szulc mówi o tym, jak nie (z)reformować ochrony zdrowia
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 13.08.2018
Źródło: Jakub Szulc/KL
| Tagi: | Jakub Szulc |
- Nie da się wygrać w wyborach, robiąc racjonalne systemowo, ale niepopularne politycznie rzeczy, a wszyscy wiemy, że duże reformy w zdrowiu zawsze będą niepopularne politycznie. Doskonale wyczuł to minister Szumowski, oddalając konieczność podejmowania grubych decyzji z tu i teraz na czas „po debacie o zdrowiu”. Czyli po wyborach - pisze Jakub Szulc w felietonie dla "Menedżera Zdrowia".
Felieton Jakuba Szulca:
- Sporo miejsca na łamach „Menedżera Zdrowia” poświęciłem na analizę dokonujących się zmian systemowych i potrzeb reorganizacji systemu opieki zdrowotnej. Od lat funkcjonujemy w zdrowiu w warunkach permanentnej zmiany i nieustającej reformy. Przy czym, co charakterystyczne, im bardziej buńczuczne hasła i zapowiedzi, że po tej reformie będzie zupełnie inaczej, tym bardziej prawdopodobne, że niewiele się zmieni. Przykład? Choćby z niedalekiej przeszłości: sieć szpitali miała zrewolucjonizować lecznictwo szpitalne – zrestrukturyzować bazę łóżkową, zmienić płacenie za procedurę na ryczałt, zapewnić stałe i pewne finansowanie szpitalom sieciowym, poprawić dostęp do świadczeń. Prawda, że ambitnie? No to po kolei: baza łóżkowa – wskutek administracyjnej alokacji oddziałów szpitalnych w zasadzie pozostała niezmieniona. Ryczałt – sieć rozlicza się ryczałtem, ale ten ryczałt to tak naprawdę przesunięcie o jeden okres rozliczeniowy finansowania według systemu JGP, z jednym tylko zastrzeżeniem: nie zostaniesz nagrodzony za nadwykonania, ale na pewno zostaniesz ukarany za niewykonanie. Stałe i pewne finansowanie nie jest po pierwsze stałe, bo zależy od wykonania ryczałtu w okresie poprzednim. Nie jest też pewne, bo przed siecią szpital mógł kontraktować na dziesięć lat, a warunki finansowe ustalać raz do roku, natomiast sieć jest zakontraktowana na cztery lata, a warunki finansowe zmieniają się co pół roku, w zależności od wykonania. Poprawa dostępu – przeszło pięcioprocentowy wzrost nakładów na świadczenia w 2017 r. wygenerował 1% wzrostu wolumenu świadczeń. Czy to rzeczywiście rewolucja?
Nie piszę tego, żeby dopiec ministrowi Radziwiłłowi. Takich „rewolucyjnych” zmian w ochronie zdrowia mamy przecież na pęczki. Można i trzeba oczywiście zastanawiać się nad celowością poszczególnych reform, mierzeniem efektów wdrożenia, analizą ex post i wnioskami na przyszłość. Czyli tym wszystkim, czego u nas brakuje. Ale ja dzisiaj nie o tym. Proszę zwrócić uwagę, że ostrze każdej reformy zdrowotnej stępia się w zderzeniu z polityką, grupami interesów czy – cytując klasyka: „innymi czynnymi szatanami”. Przykład jak wyżej: nie jestem wielkim fanem formalno-administracyjnej alokacji oddziałów szpitalnych do sieci, bo konserwuje status quo, ale pierwszy projekt rozporządzenia „sieciowego” był o niebo lepszy od potworka, który finalnie wszedł w życie. Dlaczego? Bo projekt dawał jednak szansę na jakąś zmianę, rozporządzenie po prostu zabetonowało system. Tutaj też mógłbym przytoczyć masę przykładów, również z własnego doświadczenia, kiedy ambitne rozwiązanie w toku uzgodnień, konsultacji, nacisków etc. stawało się zmianą ledwie pudrującą zastaną rzeczywistość. Do tego właśnie zmierzam: ambitne zmiany w zdrowiu z perspektywy politycznej są kompletnie niesexy. Nie da się wygrać, robiąc racjonalne systemowo, ale niepopularne politycznie rzeczy, a wszyscy wiemy, że duże reformy w zdrowiu zawsze będą niepopularne politycznie. Doskonale wyczuł to minister Szumowski, oddalając konieczność podejmowania grubych decyzji z tu i teraz na czas „po debacie o zdrowiu”. Czyli: po wyborach. Co zatem robić?
Jestem przekonany, że od wielkich zapowiedzi zdecydowanie lepsze są małe działania. No tak, ale co można zrobić, nie zmieniając ustaw, nie wywołując wielkiej publicznej debaty, nie narażając się na lincz medialny? No to proszę: kto wskaże akt powszechnie obowiązującego prawa sankcjonujący system JGP w lecznictwie szpitalnym i AOS wart ok. 30 mld zł rocznie? No właśnie. Umocowanie prawne JGP to zarządzenia Prezesa NFZ, czyli podchodząc stricte legalistycznie, dokumenty wewnętrzne funduszu. Jeżeli dobrze się przyjrzeć, to cała masa rozwiązań systemowych w zdrowiu wisi na aktach prawnych o randze co najwyżej rozporządzenia: Premiera, Rady Ministrów, czy – najczęściej – Ministra Zdrowia. Często są to dokumenty wewnętrzne: zarządzenia, procedury, obwieszczenia, wykładnie. Znowu przykład z ostatnich czasów: po kiego grzyba wprowadzać z wielkim hukiem opiekę koordynowaną jako ustawę o POZ (mimo że regulowana materia na osobną ustawę kompletnie się nie nadaje)? Koordynacja wszystkiego jest koordynacją niczego. Czy nie lepiej zająć się konkretnymi schorzeniami i spróbować wprowadzić opiekę koordynowaną krok po kroku, z rozpisaniem ścieżek pacjenta: w diabetologii, w chorobach sercowo-naczyniowych, w przewlekłej chorobie nerek, w nadciśnieniu tętniczym itd.? Żadne ustawy nie są tu potrzebne, mówimy o produktach kontraktowych NFZ. Czy nie można wprowadzić standardów postępowania medycznego (delegacja z ustawy o świadczeniach) i tym samym zracjonalizować koszyk? Czy nie można dostosować bazy łóżkowej „oddolnie”, poprzez sukcesywne zastępowanie łóżek ostrych długoterminowymi? To wszystko rozwiązania niewymagające zmiany jednej litery w obowiązujących ustawach. Łatwiejsze, bo możliwe do wprowadzenia bez łatki zmiany systemowej, i bezpieczniejsze, bo do zrobienia w formie pilotażu. Czy to oznacza, że bardziej realne?
Przeczytaj także: "Wierzchołek góry lodowej".
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.
- Sporo miejsca na łamach „Menedżera Zdrowia” poświęciłem na analizę dokonujących się zmian systemowych i potrzeb reorganizacji systemu opieki zdrowotnej. Od lat funkcjonujemy w zdrowiu w warunkach permanentnej zmiany i nieustającej reformy. Przy czym, co charakterystyczne, im bardziej buńczuczne hasła i zapowiedzi, że po tej reformie będzie zupełnie inaczej, tym bardziej prawdopodobne, że niewiele się zmieni. Przykład? Choćby z niedalekiej przeszłości: sieć szpitali miała zrewolucjonizować lecznictwo szpitalne – zrestrukturyzować bazę łóżkową, zmienić płacenie za procedurę na ryczałt, zapewnić stałe i pewne finansowanie szpitalom sieciowym, poprawić dostęp do świadczeń. Prawda, że ambitnie? No to po kolei: baza łóżkowa – wskutek administracyjnej alokacji oddziałów szpitalnych w zasadzie pozostała niezmieniona. Ryczałt – sieć rozlicza się ryczałtem, ale ten ryczałt to tak naprawdę przesunięcie o jeden okres rozliczeniowy finansowania według systemu JGP, z jednym tylko zastrzeżeniem: nie zostaniesz nagrodzony za nadwykonania, ale na pewno zostaniesz ukarany za niewykonanie. Stałe i pewne finansowanie nie jest po pierwsze stałe, bo zależy od wykonania ryczałtu w okresie poprzednim. Nie jest też pewne, bo przed siecią szpital mógł kontraktować na dziesięć lat, a warunki finansowe ustalać raz do roku, natomiast sieć jest zakontraktowana na cztery lata, a warunki finansowe zmieniają się co pół roku, w zależności od wykonania. Poprawa dostępu – przeszło pięcioprocentowy wzrost nakładów na świadczenia w 2017 r. wygenerował 1% wzrostu wolumenu świadczeń. Czy to rzeczywiście rewolucja?
Nie piszę tego, żeby dopiec ministrowi Radziwiłłowi. Takich „rewolucyjnych” zmian w ochronie zdrowia mamy przecież na pęczki. Można i trzeba oczywiście zastanawiać się nad celowością poszczególnych reform, mierzeniem efektów wdrożenia, analizą ex post i wnioskami na przyszłość. Czyli tym wszystkim, czego u nas brakuje. Ale ja dzisiaj nie o tym. Proszę zwrócić uwagę, że ostrze każdej reformy zdrowotnej stępia się w zderzeniu z polityką, grupami interesów czy – cytując klasyka: „innymi czynnymi szatanami”. Przykład jak wyżej: nie jestem wielkim fanem formalno-administracyjnej alokacji oddziałów szpitalnych do sieci, bo konserwuje status quo, ale pierwszy projekt rozporządzenia „sieciowego” był o niebo lepszy od potworka, który finalnie wszedł w życie. Dlaczego? Bo projekt dawał jednak szansę na jakąś zmianę, rozporządzenie po prostu zabetonowało system. Tutaj też mógłbym przytoczyć masę przykładów, również z własnego doświadczenia, kiedy ambitne rozwiązanie w toku uzgodnień, konsultacji, nacisków etc. stawało się zmianą ledwie pudrującą zastaną rzeczywistość. Do tego właśnie zmierzam: ambitne zmiany w zdrowiu z perspektywy politycznej są kompletnie niesexy. Nie da się wygrać, robiąc racjonalne systemowo, ale niepopularne politycznie rzeczy, a wszyscy wiemy, że duże reformy w zdrowiu zawsze będą niepopularne politycznie. Doskonale wyczuł to minister Szumowski, oddalając konieczność podejmowania grubych decyzji z tu i teraz na czas „po debacie o zdrowiu”. Czyli: po wyborach. Co zatem robić?
Jestem przekonany, że od wielkich zapowiedzi zdecydowanie lepsze są małe działania. No tak, ale co można zrobić, nie zmieniając ustaw, nie wywołując wielkiej publicznej debaty, nie narażając się na lincz medialny? No to proszę: kto wskaże akt powszechnie obowiązującego prawa sankcjonujący system JGP w lecznictwie szpitalnym i AOS wart ok. 30 mld zł rocznie? No właśnie. Umocowanie prawne JGP to zarządzenia Prezesa NFZ, czyli podchodząc stricte legalistycznie, dokumenty wewnętrzne funduszu. Jeżeli dobrze się przyjrzeć, to cała masa rozwiązań systemowych w zdrowiu wisi na aktach prawnych o randze co najwyżej rozporządzenia: Premiera, Rady Ministrów, czy – najczęściej – Ministra Zdrowia. Często są to dokumenty wewnętrzne: zarządzenia, procedury, obwieszczenia, wykładnie. Znowu przykład z ostatnich czasów: po kiego grzyba wprowadzać z wielkim hukiem opiekę koordynowaną jako ustawę o POZ (mimo że regulowana materia na osobną ustawę kompletnie się nie nadaje)? Koordynacja wszystkiego jest koordynacją niczego. Czy nie lepiej zająć się konkretnymi schorzeniami i spróbować wprowadzić opiekę koordynowaną krok po kroku, z rozpisaniem ścieżek pacjenta: w diabetologii, w chorobach sercowo-naczyniowych, w przewlekłej chorobie nerek, w nadciśnieniu tętniczym itd.? Żadne ustawy nie są tu potrzebne, mówimy o produktach kontraktowych NFZ. Czy nie można wprowadzić standardów postępowania medycznego (delegacja z ustawy o świadczeniach) i tym samym zracjonalizować koszyk? Czy nie można dostosować bazy łóżkowej „oddolnie”, poprzez sukcesywne zastępowanie łóżek ostrych długoterminowymi? To wszystko rozwiązania niewymagające zmiany jednej litery w obowiązujących ustawach. Łatwiejsze, bo możliwe do wprowadzenia bez łatki zmiany systemowej, i bezpieczniejsze, bo do zrobienia w formie pilotażu. Czy to oznacza, że bardziej realne?
Przeczytaj także: "Wierzchołek góry lodowej".
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.
