Joanna Szeląg: Obowiązek wydawania przez lekarza POZ zaświadczeń nie służy dobru pacjenta

Pacjenci oraz rodzice dzieci żądają od lekarzy rodzinnych wielu różnych zaświadczeń. Tymczasem jedynie niektóre z nich wpisują się w obowiązujące przepisy prawne. Joanna Szeląg, ekspert Porozumienia Zielonogórskiego, wyjaśnia, jakie zaświadczenia należy wystawić, a jakie nie mają podstaw prawnych. Jednocześnie wskazuje, że zaświadczenia nie leżą w interesie tych, którym zostają wystawione.

Wydawanie zaświadczeń przez lekarzy POZ budzi kontrowersje. Istnieje wiele zapisów prawnych zobowiązujących lekarza do wystawienia zaświadczenia, ale również wiele żądań nie ma podstawy prawnej. W jakich przepisach należy szukać uzasadnienia do żądania zaświadczenia?
- Rzeczywiście nie ma jednej ustawy, która regulowałaby kwestie wydawania zaświadczeń przez lekarza POZ. Kwestię zaświadczeń w większości podejmują ustawy niezwiązane z medycyną. Są to m.in. ustawy o sądach powszechnych, oświatowe, czy o pieczy zastępczej. Te zapisy pojawiają się zupełnie bez konsultacji z nami, czyli tymi, którzy mają je realizować. Przepisy odnośnie zaświadczeń nie służą również dobru pacjenta, który ma je otrzymać.

To znaczy?
- Wydawanie zaświadczeń to efekt orzekania. Orzekanie zaś jest przypisane do wykonywania zawodu lekarza i wynika nie z żadnych dodatkowych ustaw, tylko z ustawy o zawodzie lekarza, w której jest zapis, że jednym z elementów wykonywania zawodu jest orzekanie. Jednak, aby orzec zgodnie z wiedzą medyczną trzeba mieć ku temu przesłanki.

Jakie zaświadczenia lekarz POZ jest zobowiązany wystawić zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa?
- Na przykład o braku przeciwskazań do pełnienia funkcji ławnika, zaświadczenie do pieczy zastępczej, czyli dla osób starających się o adopcję lub o stanie się rodziną zastępczą, o braku przeciwskazań do nauki w szkole muzycznej, czy też w szkole sportowej. W ubiegłym roku ustawa prawo oświatowe rozszerzyła właśnie zapisy o zaświadczenia o bardzo dobrym stanie zdrowia dla kandydatów do szkół i klas sportowych oraz do klas i szkół mundurowych. Wiemy oczywiście, że wiele instytucji wymaga wystawienia przez lekarza POZ wielu innych rodzajów zaświadczeń, które nie mają podstaw prawnych. Do takich na przykład należą zaświadczenia o braku przeciwskazań do nauki w szkole wyższej czy karty kolonijne.

Rozumiem, że prawo określa na przykład przeciwskazania lub definiuje dobry stan zdrowia?
- Nie, nie robi tego w żaden sposób. Problemem tych wszystkich zaświadczeń jest to, że żąda się ich wydania nie precyzując katalogu przeciwskazań. Nie precyzuje się także tego, czym jest bardzo dobry stan zdrowia. Oczywiście istnieje definicja WHO, która wskazuje, że zdrowie to dobrostan psychiczny, fizyczny i społeczny. Jednak według tej definicji niewiele osób spełniałoby te kryteria. Trzeba pamiętać, że na przykład klasy sportowe, czy szkoły sportowe są sprofilowane na określoną dziedzinę sportu, nie są ogólnorozwojowe. Dlatego do ubiegłego roku orzekanie o ewentualnych przeciwskazaniach do nauki w takiej szkole leżało w kompetencjach specjalistów medycyny sportowej oraz lekarzy uprawnionych. Przecież dziecko, które nie może trenować jazdy konnej, może trenować na przykład pływanie. Przeciwskazania nie są więc jednoznaczne. Tym samym zaświadczenie o bardzo dobrym stanie zdrowia, cokolwiek by ten termin nie znaczył, nic nie wnosi jeżeli chodzi o dobro i bezpieczeństwo dziecka.

Czyli wydawane zaświadczenia są sprzeczne z rzeczywistym dobrem tego, dla kogo się je wystawia.
- Tak. Myślę, że zaświadczenia powinny służyć jakiemuś konkretnemu celowi. Tymczasem tak się nie dzieje. Wydanie zaświadczenia nie powinno być przecież celem orzekania, a tylko jego efektem, a jest inaczej. Jeżeli więc chcemy, aby dziecko w szkole sportowej było bezpieczne, a dzieci, które nie mogą uprawiać danego sportu nie trafiły do szkoły sprofilowanej w określonym kierunku, to należałoby określić przeciwwskazania przypisane do konkretnego sportu. Tymczasem dziecko otrzymuje zaświadczenie kwalifikujące go bądź nie do szkoły bez względu na to, czy dany sport może uprawiać, czy też nie.

Jak w takim razie poradzić sobie z tym problemem?
- Podam przykład szkół muzycznych. W zaświadczeniach orzekamy, że dziecko może uczyć się w szkole muzycznej, ale bez wskazania, że nauka ta obejmuje instrumenty. Podobnie jak sport, różne instrumenty powodują różne obciążenia zdrowotne, a dziecko przy przyjęciu do szkoły nie wie nawet na jakim instrumencie będzie grało, gdyż to zależy od wyników egzaminu. To jest precyzowane dopiero później. Wydaje się więc, że takie zaświadczenie nie stanowi konkretnej informacji dla żadnej ze stron. Zaświadczenie jest jedynie dokumentem, który nic nie wnosi do procesu dalszego kształcenia. Nie zwiększa również ono bezpieczeństwa zdrowotnego.

Czy jednak lekarz ponosi konsekwencje w przypadku wydania zaświadczenia o braku przeciwwskazań w razie, gdy potem okaże się, że dziecko choruje na chorobę uniemożliwiającą uprawianie danego sportu bądź grę na danym instrumencie?
- Zawód lekarza należy do grupy wolnych zawodów. Opiera się na ustawie o zawodzie lekarza i w niej opisane są zadania lekarza. Do nich należy orzekanie. O ile w przypadku zaświadczeń dotyczących ławników sądowych, czy też pieczy zastępczej, prawo precyzuje jakiego typu zaświadczenia zobowiązany jest wydać lekarz, to nie ma konkretnych druków, więc nikt nie może żądać od lekarza POZ wypełnienia konkretnego druku. Stąd używamy niekiedy takich sformułowań, które realizują ten wymóg prawny, ale jednocześnie nie wybiegają Jak na przykład w przypadku szkół muzycznych brak przeciwwskazań do nauki w takiej szkole nie oznacza kwalifikacji do gry na instrumentach. Czego można się obawiać? Właśnie tego, że nikt nie określił konkretnych przeciwskazań. Lekarze POZ nie zajmują się kwalifikacją do prac z narażeniami. Często o przeciwwskazaniach wiedzą natomiast lekarze medycyny pracy, bo to oni potem badają muzyków. Nasze orzeczenie jest więc bardzo ogólnikowe i nie ocenia samej możliwości grania na instrumentach. Inaczej jest w szkołach sportowych, ponieważ one są sprofilowane. Jednak uważam, że do kwalifikacji dziecka do takiej szkoły, w zakresie wymaganym ustawą, w zupełności wystarczyłby bilans zdrowia dziecka. Z niego wynika, czy jest ono zdrowe, czy nie. Jest tam również kwalifikacja do grup w-fu. Natomiast oceny odnośnie uprawiania konkretnego sportu powinien dokonać lekarz medycyny sportowej.

Wspomniała Pani, że zaświadczenia o możliwości uczestnictwa w wypoczynku letnim nie mają podstaw prawnych.
- Tak, jest to pewna zaszłość. Obecnie z karty kolonijnej już zniknęły wpisy lekarzy, choć nadal pojawiają głosy, że zdarzają się takie druki. Przepisy prawa precyzują dokładny wzór karty kolonijnej. W tym wzorze nie ma wpisu lekarza. Stąd wszystkie karty, zawierające taki zapis, są niezgodne z obowiązującym rozporządzeniem.

Różnorodność zaświadczeń, po które zgłaszają się pacjenci jednak poraża. O co jeszcze proszą?
- Większość zaświadczeń, po które zgłaszają się pacjenci nie ma umocowania prawnego. Jednak istnieje ogólne przekonanie, że ze wszystkim należy wysłać do lekarza POZ. Mają je instytucje oraz organizatorzy imprez, czy nawet kursów zawodowych. Tymczasem nie ma najmniejszych podstaw, aby lekarz POZ wydawał wspomniane zaświadczenia. Podobnie do uczestnictwa w zawodach sportowych poza szkołą, zgodę wyraża rodzic lub pełnoletni uczestnik, nie lekarz POZ. Testy sprawnościowe w służbach mundurowych również nie spełniają kryteriów orzekania przez lekarza POZ. Nie ma żadnego przepisu, który by to nakazywał. Należy pamiętać, że lekarz wydający takie zaświadczenie musi wykazać się należytą starannością, ponieważ zarówno testy sprawnościowe jak i zawody sportowe to obciążenie dla organizmu. Tymczasem w POZ możliwości diagnostyczne są zbyt ograniczone, aby móc wykazać się tą starannością. Dlatego zawsze należy pamiętać o konsekwencjach takiego orzeczenia. Wiele zaświadczeń ma na celu ochronę organizatora i nie jest ich celem dobro tego, który po nie przychodzi.