Nie zapłacą za ratowanie nieubezpieczonych pacjentów
Autor: Krystian Lurka
Data: 11.06.2019
Źródło: Rzeczpospolita, Dziennik Gazeta Prawna, Sąd Najwyższa
| Tagi: | nadwykonania |
Sąd Najwyższy stwierdził, że do 2013 r. brakowało przepisów dotyczących zasady rozliczania nadwykonań ratujących życie w przypadku osób nieubezpieczonych. A to uniemożliwia Narodowemu Funduszowi Zdrowia wypłatę pieniędzy szpitalowi za takie świadczenia, udzielone do 2013 r.
- Narodowy Fundusz Zdrowia nie musi płacić za leczenie nieubezpieczonych - to sedno wyroku Sądu Najwyższego z 7 czerwca 2019 r. (sygn. akt I CSK 262/18), o którym napisały "Rzeczpospolita" i "Dziennik Gazeta Prawna".
- Kwestia ta wynikła w sprawie, w której jeden ze szpitali wojewódzkich pozwał Narodowy Fundusz Zdrowia, domagając się 530 tys. zł za nadwykonania w sytuacji zagrożenia życia (tylko w jednym roku), ale w tej grupie pacjentów było pięć osób nieubezpieczonych i nienależących do grup zrównanych z ubezpieczonymi czy to ze względu na ich status, czy chorobę. W każdym razie nie były w stanie tego wykazać, a szpital zweryfikować - poinformowała "Rzeczpospolita" i wyjaśniła, że koszt ich leczenia wyniósł 55 tys. zł, a Sąd Okręgowy oraz Apelacyjny w Warszawie żądaną kwotę zasądziły, wskazując, że ponieważ szpital miał obowiązek udzielić im pomocy, w konsekwencji należy się mu wynagrodzenie.
Płatnik nie zgodził się z werdyktem i odwołał się do Sądu Najwyższego. Apelacja została oddalona, ale sąd orzekł inaczej.
- Uchylił bowiem wyrok apelacyjny, ale zarazem rozpoznał sprawę ostatecznie, zmieniając także wyrok pierwszej instancji. Wprawdzie co do zasady uwzględnił powództwo szpitala, ale zredukował je o kolejne 10 proc., finalnie zasądzając niespełna pół mln zł (czyli o ponad 50 tys. zł mniej, niż żądał szpital) - wyjaśnił "Dziennik Gazeta Prawna".
Jakie było uzasadnienie takiego rozstrzygnięcia? Wyjaśnił "Dziennik Gazeta Prawna".
Sąd Najwyższy wskazał, że szpital faktycznie miał obowiązek wykonywania świadczeń w stanach nagłych, także ponad limit kontraktowy. Tyle że finansowanie takich zabiegów i terapii ze źródeł publicznych może dotyczyć tylko świadczeniobiorców, czyli – poza ubezpieczonymi w NFZ – także osób wskazanych w art. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, to jest na przykład dzieci i młodzieży do lat 18, kobiet w ciąży lub połogu, osób uprawnionych do świadczeń z opieki społecznej określonych w przepisach o pomocy społecznej, uchodźców i innym cudzoziemców wskazanym w odrębnych przepisach itd. Tymczasem część z pacjentów, którzy nie byli ubezpieczeni, nie spełniała żadnego z tych warunków.
- NFZ nie ma więc obowiązku finansowania za nich świadczeń ani z własnych środków (pochodzących ze składek zdrowotnych), ani ze środków budżetowych (z dotacji na leczenie osób uprawnionych do opieki zdrowotnej niezależnie od ubezpieczenia) – uznał w konkluzji Sąd Najwyższy.
Wyrok Sądu Najwyższego jest ostateczny.
A w marcu...
- Sąd Najwyższy orzekł, że NFZ zobowiązany jest zapłacić szpitalom za nadwykonania według ceny z umowy, nie zaś według kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych. Orzeczenie wzmacnia pozycję negocjacyjną szpitali wobec funduszu - poinformowaliśmy w tekście "Sąd Najwyższy: Za nadwykonania należy się 100 proc., nie 70 czy 50…" opublikowanym pod koniec marca 2019 roku.
- 19 marca 2019 r. Sąd Najwyższy w składzie siedmiu sędziów podjął uchwałę, w której stwierdził, że do ustalania wysokości wynagrodzenia należnego szpitalom, które mają zawarte umowy o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej, a jednocześnie wykonały świadczenia ratujące życie lub zdrowie ponad umowny limit, nie jest konieczne wykazanie i zweryfikowanie poniesionych na te świadczenia kosztów i że w takim wypadku wynagrodzenie jest równe cenie kontraktowej - wyjaśnili Katarzyna Fortak-Karasińska, partner Kancelarii Fortak Karasiński Radcowie Prawni, i Eliza Michalska-Kowalczyk, radca prawny, w analizie przygotowanej dla "Menedżera Zdrowia".
Co ta uchwała oznacza dla szpitali?
- Otóż to, że każdy świadczeniodawca, który mając umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych z NFZ, udzieli świadczeń ponad limit wskazany w umowie będzie mógł domagać się od NFZ zapłaty według ceny z umowy. Nie będzie konieczne przedstawianie NFZ zestawień kosztów udzielenia takich świadczeń. Oczywiście, aby sprawa zakończyła się w sądzie sukcesem, konieczne będzie jak dotychczas wykazanie, że świadczenia te mają charakter ratujący życie lub zdrowie. Wyrok SN sprzed kilku dni potwierdza obowiązującą wiele lat, aż do roku 2015, linię orzeczniczą przyjętą w wielu apelacjach w kraju. Przeciwny tej linii wyrok SN zapadły w sierpniu 2015 r. (sprawa III CSK 455/14) wobec najnowszej uchwały tzw. siódemkowej należy traktować jako mający niewielkie znaczenie dla rozstrzygania spraw o nadwykonania - wyjaśniły Fortak-Karasińska i Michalska-Kowalczyk.
Przyznały, że uchwała ta dała świadczeniodawcom zielone światło do walki na drodze sądowej o zapłatę za nadwykonania.
- Dotychczas bowiem zrażani wizją konieczności przygotowywania obszernych kompletów dokumentacji finansowo-księgowej i długotrwałych procesów sądowych zgadzali się na mało atrakcyjne propozycje ugodowe Funduszu, czy de facto w części finansowali opiekę zdrowotną w kraju. Obecnie mogą już mieć pewność, że jeśli wykażą przed sądem, że dane świadczenie wykraczające ponad limit miało charakter ratującego życie lub zdrowie, sąd przyzna im wynagrodzenie na podstawie zawartego kontraktu, tj. zgodnie z ustalonymi tym kontraktem cenami. Nie można nie docenić jeszcze jednego efektu omawianej uchwały. Pozwala ona świadczeniodawcom funkcjonującym w ramach NFZ-owskiego systemu ochrony zdrowia skupić się wyłącznie na leczeniu, a nie na liczeniu kosztów, czego dotychczas oczekiwał Fundusz, a które to oczekiwanie z pewnością nie było zbieżne z potrzebami i oczekiwaniami pacjentów - podsumowały.
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
- Kwestia ta wynikła w sprawie, w której jeden ze szpitali wojewódzkich pozwał Narodowy Fundusz Zdrowia, domagając się 530 tys. zł za nadwykonania w sytuacji zagrożenia życia (tylko w jednym roku), ale w tej grupie pacjentów było pięć osób nieubezpieczonych i nienależących do grup zrównanych z ubezpieczonymi czy to ze względu na ich status, czy chorobę. W każdym razie nie były w stanie tego wykazać, a szpital zweryfikować - poinformowała "Rzeczpospolita" i wyjaśniła, że koszt ich leczenia wyniósł 55 tys. zł, a Sąd Okręgowy oraz Apelacyjny w Warszawie żądaną kwotę zasądziły, wskazując, że ponieważ szpital miał obowiązek udzielić im pomocy, w konsekwencji należy się mu wynagrodzenie.
Płatnik nie zgodził się z werdyktem i odwołał się do Sądu Najwyższego. Apelacja została oddalona, ale sąd orzekł inaczej.
- Uchylił bowiem wyrok apelacyjny, ale zarazem rozpoznał sprawę ostatecznie, zmieniając także wyrok pierwszej instancji. Wprawdzie co do zasady uwzględnił powództwo szpitala, ale zredukował je o kolejne 10 proc., finalnie zasądzając niespełna pół mln zł (czyli o ponad 50 tys. zł mniej, niż żądał szpital) - wyjaśnił "Dziennik Gazeta Prawna".
Jakie było uzasadnienie takiego rozstrzygnięcia? Wyjaśnił "Dziennik Gazeta Prawna".
Sąd Najwyższy wskazał, że szpital faktycznie miał obowiązek wykonywania świadczeń w stanach nagłych, także ponad limit kontraktowy. Tyle że finansowanie takich zabiegów i terapii ze źródeł publicznych może dotyczyć tylko świadczeniobiorców, czyli – poza ubezpieczonymi w NFZ – także osób wskazanych w art. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, to jest na przykład dzieci i młodzieży do lat 18, kobiet w ciąży lub połogu, osób uprawnionych do świadczeń z opieki społecznej określonych w przepisach o pomocy społecznej, uchodźców i innym cudzoziemców wskazanym w odrębnych przepisach itd. Tymczasem część z pacjentów, którzy nie byli ubezpieczeni, nie spełniała żadnego z tych warunków.
- NFZ nie ma więc obowiązku finansowania za nich świadczeń ani z własnych środków (pochodzących ze składek zdrowotnych), ani ze środków budżetowych (z dotacji na leczenie osób uprawnionych do opieki zdrowotnej niezależnie od ubezpieczenia) – uznał w konkluzji Sąd Najwyższy.
Wyrok Sądu Najwyższego jest ostateczny.
A w marcu...
- Sąd Najwyższy orzekł, że NFZ zobowiązany jest zapłacić szpitalom za nadwykonania według ceny z umowy, nie zaś według kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych. Orzeczenie wzmacnia pozycję negocjacyjną szpitali wobec funduszu - poinformowaliśmy w tekście "Sąd Najwyższy: Za nadwykonania należy się 100 proc., nie 70 czy 50…" opublikowanym pod koniec marca 2019 roku.
- 19 marca 2019 r. Sąd Najwyższy w składzie siedmiu sędziów podjął uchwałę, w której stwierdził, że do ustalania wysokości wynagrodzenia należnego szpitalom, które mają zawarte umowy o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej, a jednocześnie wykonały świadczenia ratujące życie lub zdrowie ponad umowny limit, nie jest konieczne wykazanie i zweryfikowanie poniesionych na te świadczenia kosztów i że w takim wypadku wynagrodzenie jest równe cenie kontraktowej - wyjaśnili Katarzyna Fortak-Karasińska, partner Kancelarii Fortak Karasiński Radcowie Prawni, i Eliza Michalska-Kowalczyk, radca prawny, w analizie przygotowanej dla "Menedżera Zdrowia".
Co ta uchwała oznacza dla szpitali?
- Otóż to, że każdy świadczeniodawca, który mając umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych z NFZ, udzieli świadczeń ponad limit wskazany w umowie będzie mógł domagać się od NFZ zapłaty według ceny z umowy. Nie będzie konieczne przedstawianie NFZ zestawień kosztów udzielenia takich świadczeń. Oczywiście, aby sprawa zakończyła się w sądzie sukcesem, konieczne będzie jak dotychczas wykazanie, że świadczenia te mają charakter ratujący życie lub zdrowie. Wyrok SN sprzed kilku dni potwierdza obowiązującą wiele lat, aż do roku 2015, linię orzeczniczą przyjętą w wielu apelacjach w kraju. Przeciwny tej linii wyrok SN zapadły w sierpniu 2015 r. (sprawa III CSK 455/14) wobec najnowszej uchwały tzw. siódemkowej należy traktować jako mający niewielkie znaczenie dla rozstrzygania spraw o nadwykonania - wyjaśniły Fortak-Karasińska i Michalska-Kowalczyk.
Przyznały, że uchwała ta dała świadczeniodawcom zielone światło do walki na drodze sądowej o zapłatę za nadwykonania.
- Dotychczas bowiem zrażani wizją konieczności przygotowywania obszernych kompletów dokumentacji finansowo-księgowej i długotrwałych procesów sądowych zgadzali się na mało atrakcyjne propozycje ugodowe Funduszu, czy de facto w części finansowali opiekę zdrowotną w kraju. Obecnie mogą już mieć pewność, że jeśli wykażą przed sądem, że dane świadczenie wykraczające ponad limit miało charakter ratującego życie lub zdrowie, sąd przyzna im wynagrodzenie na podstawie zawartego kontraktu, tj. zgodnie z ustalonymi tym kontraktem cenami. Nie można nie docenić jeszcze jednego efektu omawianej uchwały. Pozwala ona świadczeniodawcom funkcjonującym w ramach NFZ-owskiego systemu ochrony zdrowia skupić się wyłącznie na leczeniu, a nie na liczeniu kosztów, czego dotychczas oczekiwał Fundusz, a które to oczekiwanie z pewnością nie było zbieżne z potrzebami i oczekiwaniami pacjentów - podsumowały.
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
