iStock
Niebezpieczna i ryzykowna droga na skróty
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 21.06.2022
Źródło: Cezary Pakulski i Miłosława Zagłoba
| Tagi: | Cezary Pakulski, Miłosława Zagłoba |
– Ministerstwo Zdrowia, przygotowując przepisy o uprawnieniach i obowiązkach ratowników medycznych, wybrało drogę na skróty. To niebezpieczne dla pacjentów i ryzykowne dla ratowników – piszą w „Menedżerze Zdrowia” członkowie Kolegium Ekspertów Instytutu Strategie 2050 dr hab. n. med. Cezary Pakulski i radca prawny Miłosława Zagłoba, proponując poprawki do przepisów.
Stanowisko Instytutu Strategie 2050 przygotowane przez członków Kolegium Ekspertów Instytutu Strategie 2050 – dr. hab. n. med. Cezarego Pakulskiego, kierownika Kliniki Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie oraz radcę prawnego Miłosławę Zagłobę z Katedry Prawa Międzynarodowego Publicznego Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Gdańskiego:
Nie ulega wątpliwości, że po to, by utrzymać możliwości udzielania skutecznej pomocy przez zespoły ratownictwa medycznego i w szpitalnych oddziałach ratunkowych, konieczne jest wprowadzenie rewolucyjnych zmian w organizacji pracy ratowników. Przy kadrowych brakach lekarzy i pielęgniarek tzw. systemu, co najmniej ratownictwo przedszpitalne będzie musiało się oprzeć na ratownikach medycznych. W grupie zawodowej ratowników medycznych tkwi ogromny i dotychczas niewykorzystany potencjał. Obecnie jakikolwiek rozwój zawodowy ratowników medycznych kończy się zaraz po studiach. Brak możliwości awansu w systemie państwowego ratownictwa medycznego frustruje, a stawianie przez pracodawców na równi ratowników dobrze przygotowanych do wykonywania zawodu z tymi przygotowanymi gorzej frustruje jeszcze mocniej.
W tej trudnej sytuacji oczekiwana sekwencja działań legislacyjnych powinna w kolejności obejmować:
– uchwalenie kompleksowej ustawy o zawodzie ratownika medycznego oraz samorządzie ratowników medycznych i ustawowe określenie ścieżki rozwoju zawodowego ratowników medycznych,
– znowelizowanie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym,
– rozszerzanie uprawnień do samodzielnego wykonywania medycznych czynności ratunkowych czy świadczeń zdrowotnych oraz rozszerzanie katalogu leków dopuszczonych do samodzielnego podawania przez ratownika medycznego.
Odsunięcie w czasie procedowania i uchwalenia ustawy o zawodzie ratownika medycznego oraz o samorządzie ratowników medycznych, wstępne informacje o kosmetycznych propozycjach zmian w przygotowywanym projekcie nowelizacji ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym i wreszcie treść przedstawionego 24 maja 2022 r. do konsultacji publicznych projektu rozporządzenia ministra zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego, jednoznacznie pokazują, że Ministerstwo Zdrowia wybrało drogę na skróty – prawnie bardzo ryzykowną dla ratowników medycznych i szczególnie niebezpieczną dla potencjalnych pacjentów systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne.
Przedstawiamy uwagi ogólne i szczegółowe do projektu.
Uwagi ogólne
Po pierwsze – Ministerstwo Zdrowia, proponując nowe rozwiązania i dużo szersze uprawnienia, nie przedstawiło wyników analizy funkcjonowania obowiązującego rozporządzenia ministra zdrowia z 16 grudnia 2019 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego. Lotnicze Pogotowie Ratunkowe (LPR), które jest służbą bezpośrednio podległą Ministerstwu Zdrowia, od wielu lat posługuje się dokumentem „Karta medyczna”. Część VI tego dokumentu nosi nazwę „Pomoc medyczna udzielona przed przybyciem zespołu LPR – procedury, czynności, leki”. W odpowiednie miejsca tej części Karty Medycznej lekarz zespołu LPR wpisuje wszystko to, co personel zespołu ratownictwa medycznego podstawowego lub specjalistycznego wykonał na miejscu zachorowania/zdarzenia przed przekazaniem pacjenta zespołowi LPR. Już tylko ta prosta analiza pokazałaby ministrowi zdrowia, że są takie medyczne czynności ratunkowe, które ratownicy medyczni od kilku lat powinni wykonywać samodzielnie, ale ich nie wykonują. Najważniejszym przykładem są ratujące życie i jakość życia umiejętności wykonywania przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych technikami alternatywnymi (rurka krtaniowa, maska krtaniowa, I-gel) u chorych z ilościowymi zaburzeniami przytomności, ocenianymi według Glasgow Coma Scale na 8 lub mniej punktów. Jak osoba, która nie posługuje się rurką krtaniową, ma otrzymać prawo intubacji dotchawiczej i podania leku porażającego mięśnie oddechowe na czas od 20 do 60 minut (w zależności od zastosowanej dawki leku)? Według danych pochodzących ze środowiska ratowników medycznych, jedynie 10 proc. populacji ratowników medycznych posiada umiejętność wykonania procedury intubacji dotchawiczej wspartej farmakoterapią. Dla intubacji dotchawiczej u chorych z „pełnym żołądkiem” według algorytmu RSI (rapid sequence intubation) oraz w przypadku innych trudnych sytuacji klinicznych (ciężki uraz twarzoczaszki, konieczność wykonania procedury z manewrem unieruchamiającym kręgosłup w odcinku szyjnym, chory ze szczękościskiem) brak jakichkolwiek danych. RSI to procedura wysokospecjalistyczna, czasami sprawiająca dużą trudność zawodowo doświadczonemu anestezjologowi. W przypadku niepowodzenia intubacji dotchawiczej lub wystąpienia zdarzeń niepożądanych towarzyszących opóźnionej lub nieprawidłowo wykonanej intubacji dotchawiczej (niedotlenieniowe uszkodzenie mózgu, „utopienie” objętością zachłystu, zespół Mendelsona), ryzyko zgonu jest wysokie.
W tym miejscu trzeba dodać, że dając uprawnienia do zastosowania leku zwiotczającego mięśnie o długim okresie działania, jako anestetyk dożylny wpisano Etomidat, lek z korzystnym w porównaniu do innych dożylnych anestetyków profilem hemodynamicznym, ale bardzo krótko działający (do 3 minut). Jego podstawową wadą jest brak możliwości powtórzenia dawki (powtarzane dawki blokują funkcje nadnerczy). Tym samym Etomidat nie może być wykorzystany do kondukcji snu farmakologicznego u pacjenta „zwiotczonego” podaniem rocuronium bromide.
Po drugie – projekt, przyznając ratownikom medycznym uprawnienie do podawania bromku rocuronium (leku zwiotczającego mięśnie), nie daje prawa samodzielnego podania sugammadexu (lek przerywający blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołany przez rocuronium). Jeśli przyznaje się komukolwiek uprawnienie do podawania leku silnie i niebezpiecznie działającego, należy mu również przyznać prawo do zastosowania substancji neutralizujących. Do tej pory Ministerstwo Zdrowia stosowało tę zasadę w przypadku leków: morfina i nalokson; diazepam/midazolam i flumazenil.
Po trzecie – uzasadnienie projektu jest stworzone na podstawie praktyk sprzecznych z obowiązującym prawem. W tym celu powołano się na to, że „często ratownicy medyczni sami muszą podejmować decyzję o przeprowadzeniu takiej procedury u pacjenta (dotyczy intubacji dotchawiczej z użyciem środków zwiotczających u osoby z zachowanym oddechem własnym i odruchami obronnymi – uzupełnienie własne), a obowiązek skonsultowania tej decyzji z lekarzem wydłuża czas niesienia pomocy pacjentowi”. W obecnym stanie prawnym ratownik medyczny nie posiada uprawnień do wykonania procedury intubacji dotchawiczej u pacjenta niewydolnego oddechowo z zachowaną czynnością serca. U takiego chorego ratownik medyczny ma prawo wykonać procedurę przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych technikami alternatywnymi. Jeśli zatem uzasadnieniem wprowadzenia projektowanego rozporządzenia jest przyznanie przez państwo, że powszechnie tolerowane są w publicznym systemie ochrony zdrowia praktyki niezgodne z prawem, wprost wynikające z luki w przepisach, jest to kolejny argument za koniecznością przeprowadzenia systemowej i kompleksowej, a nie wyrywkowej, reformy, opisanej na wstępie „Uwag ogólnych”.
Po czwarte – stwierdzenie zawarte w uzasadnieniu projektu „ponadto ratownicy medyczni w procesie kształcenia przed- i podyplomowego są przygotowywani do tej czynności” trzeba traktować jako nadużycie. Według rozporządzenia ministra nauki i szkolnictwa wyższego z 26 lipca 2019 r. w sprawie standardów kształcenia przygotowującego do wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, farmaceuty, pielęgniarki, położnej, diagnosty laboratoryjnego, fizjoterapeuty i ratownika medycznego (Dz.U. 2019; poz. 1573) w zakresie szczegółowych efektów uczenia się, absolwent kierunku ratownictwo medyczne powinien potrafić „wykonywać intubację dotchawiczą w laryngoskopii bezpośredniej i pośredniej” (C.U41.), ale w zakresie wiedzy powinien znać i rozumieć „wskazania do intubacji dotchawiczej w laryngoskopii bezpośredniej przez usta bez użycia środków zwiotczających” (C.W40). Oznacza to, że obowiązujący standard kształcenia przygotowującego do wykonywania zawodu ratownika medycznego nie uwzględnia jako koniecznej umiejętności intubacji dotchawiczej z użyciem środków zwiotczających. Ponieważ umiejętność wykonania procedury intubacji dotchawiczej u osoby z „pełnym żołądkiem” w algorytmie RSI (rapid sequence intubation) oraz z zachowaną aktywnością oddechową, szczękościskiem i obecnymi odruchami obronnymi wykracza poza standard kształcenia, nie można zakładać, że absolwenci kierunku ratownictwo medyczne posiadają wystarczającą wiedzę i umiejętności do jej wykonania. Należy również zauważyć, że w toku doskonalenia zawodowego jako formy kształcenia podyplomowego tematyka intubacji dotchawiczej w algorytmie zwykłym lub RSI, z podaniem leków zwiotczających i anestetyków dożylnych zupełnie nie jest obecna. System szkoleń w ramach obowiązku doskonalenia zawodowego dla ratowników medycznych nie jest szczelny i w wielu przypadkach, pomimo braku rzeczywistych kompetencji, pozwala ratownikom medycznym na uzyskanie zaliczenia okresu edukacyjnego.
Po piąte – na podstawie przepisów ratownik medyczny może podjąć decyzję o niepodejmowaniu lub odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych albo udzielania świadczeń zdrowotnych po dokonaniu oceny stanu pacjenta, pod warunkiem że nie spowoduje to niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Oznacza to, że po wejściu w życie rozporządzenia w projektowanym brzmieniu – jeżeli pacjent będzie wymagał intubacji dotchawiczej z użyciem środków zwiotczających, a ratownik medyczny intubacji nie wykona, ze zdrowotnymi tego konsekwencjami dla pacjenta – popełni ciężki delikt zawodowy. Z podobną sytuacją będziemy mieli do czynienia, gdy decyzję o intubacji dotchawiczej podejmie, ale przebiegnie ona w sposób nieprawidłowy. W sytuacji braku systemu no fault, procedur bezpieczeństwa obejmujących nadzór w czasie rzeczywistym nad wykonywaniem przez ratownika czynności ratunkowych ratownicy medyczni będą ponosić pełną odpowiedzialność na gruncie prawa karnego i cywilnego za podjęcie lub niepodjęcie czynności ratunkowych. Wobec braku systemowego podejścia do reformy przepisów dotyczących kształcenia i wykonywania zawodu ratownika medycznego projektowaną regulację należy uznać wręcz za próbę przerzucenia odpowiedzialności za bezpieczeństwo pacjenta na grupę zawodową, której państwo nie zapewniło należytych ram prawnych do funkcjonowania.
Uwagi szczegółowe
Po pierwsze – w §1 ustęp 1 (w załączniku nr 1) proponujemy skreślić punkt (a) – po pkt 8 dodaje się punkt 8a w brzmieniu: „8a. Wykonanie intubacji dotchawiczej z użyciem środków zwiotczających oraz prowadzenie wentylacji zastępczej” lub wprowadzić ograniczenie tego uprawnienia wyłącznie dla:
a) grupy ratowników medycznych, którzy studia medyczne pierwszego stopnia na kierunku ratownictwo medyczne ukończą po 30 czerwca 2023 r.,
b) grupy ratowników medycznych, którzy ukończyli bądź ukończą studia medyczne I stopnia na kierunku ratownictwo medyczne przed 30 czerwca 2023 r. lub ukończyli szkolenie zawodowe w innym trybie, pod warunkiem ukończenia właściwego kursu kwalifikacyjnego certyfikowanego przez Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego i obowiązkowego stażu klinicznego, których celem byłoby nauczenie i doskonalenie umiejętności intubacji dotchawiczej z użyciem leków zwiotczających i anestetyków podawanych drogą dożylną,
c) należy powiązać uprawnienie do intubacji dotchawiczej ze stanowiskiem kierownika zespołu ZRM, z wypełnieniem wymagań określonych w punkcie a lub b powyżej.
Po drugie – w §1 ustęp 1 (w załączniku nr 1) w punkcie (b) – „w tabeli dodaje się” skreślić:
a) skreślić „po Lp. 12 dodaje się Lp. 12a w brzmieniu: Dopaminum hydrochloricum – roztwór do wstrzykiwań”. Uzasadnienie – aminy presyjnej Dopaminum hydrochloricum od dawna nie stosuje się w leczeniu ostrej niewydolności krążenia. Jest to lek o działaniu wieloreceptorowym, które jest zależne od podawanej dawki. Z amin katecholowych lekiem znajdującym zastosowanie w leczeniu ostrej niewydolności krążenia jest dobutamina, ale jednocześnie są leki innej grupy, klinicznie bezpieczniejsze i skuteczniejsze. Zachodzi poważna wątpliwość, czy etap ratownictwa przedszpitalnego dla zastosowania tego/tych leków jest właściwy.
b) skreślić „po Lp. 14 dodaje się Lp. 14a w brzmieniu: Etomidate – emulsja lub roztwór do wstrzykiwań”.
Uzasadnienie: niedostateczne praktyczne przygotowanie ratowników medycznych do procedury intubacji dotchawiczej ze zwiotczeniem mięśni i indukcji znieczulenia ogólnego. Lek może pozostać w rozporządzeniu dla ratowników medycznych spełniających punkty a, b, c przedstawione w uwagach do §1 ustęp 1 punkt (a) w załączniku nr 1 (punkt 1 uwag szczegółowych),
c) uzupełnić brzmienie „po Lp. 25 dodaje się Lp. 25a w brzmieniu: Ketamine hydrochloride – roztwór do wstrzykiwań” o zakres dawek przeciwbólowych (0,5-1,0 mg/kg masy ciała dożylnie z możliwością jednorazowego powtórzenia dożylnie dawki 0,5 mg/kg masy ciała lub 4,0 mg/kg masy ciała domięśniowo jednorazowo). Uzasadnienie – proponowane dawki są dawkami przeciwbólowymi, skutecznymi szczególnie u dzieci oparzonych, po urazie, u których skuteczne leczenie przeciwbólowe dzisiaj nie jest prowadzone. Możliwość podania leku domięśniowo pozostawiono w związku ze zgłaszanymi przez ratowników medycznych trudnościami z uzyskaniem dożylnego dostępu naczyniowego u niemowląt i małych dzieci. Stosowanie dawki pełnej, indukującej znieczulenie ogólne (1,5-2,5 mg/kg masy ciała) w przypadku chorych we wstrząsie krwotocznym byłoby możliwe wyłącznie w przypadku ratowników medycznych spełniających punkty a, b, c przedstawione w uwagach do §1 ustęp 1 punkt (a) w załączniku nr 1 (punkt 1 uwag szczegółowych),
d) wpisać „po Lp. 37 dodaje się Lp. 37a w brzmieniu: Noradrenalinum hydrochloricum – roztwór do wstrzykiwań”. Uzasadnienie – lek stosowany we wlewie u chorych we wstrząsie nie reagującym na przetoczenie krystaloidów (ciśnienie tętnicze skurczowe poniżej 80 mmHg),
e) skreślić „po Lp. 41 dodaje się Lp. 41b w brzmieniu: Rocuronium bromide – roztwór do wstrzykiwań”. Uzasadnienie – niedostateczne praktyczne przygotowanie ratowników medycznych do procedury intubacji dotchawiczej ze zwiotczeniem mięśni i indukcji znieczulenia ogólnego. W algorytmie RSI czas działania leku po podaniu pełnej dawki do intubacji wynosi 60 minut. Należy również nadmienić, że lek Rocuronium bromide musi być przechowywany w temperaturze 2-8 stopni C, inaczej skuteczność leku staje się wątpliwa. Lek może pozostać w rozporządzeniu dla ratowników medycznych spełniających punkty a, b, c przedstawione w uwagach do §1 ustęp 1 punkt (a) w załączniku nr 1. W takim przypadku rozporządzenie należy uzupełnić o zapisy:
(i) „po Lp. 7 dodaje się Lp. 7a w brzmieniu: Chlorsuccillin – proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań”. Uzasadnienie: lek zwiotczający depolaryzujący o czasie działania do 3 minut, o bezpieczniejszym profilu działania w RSI niż Rocuronium bromide;
(ii) „po Lp. 43 dodaje się Lp. 43a w brzmieniu: Sugammadex – roztwór do wstrzykiwań”. Uzasadnienie: lek odwracający działanie Rocuronium bromide w przypadku nieskutecznej intubacji dotchawiczej;
Po trzecie – w §1 ustęp 2 należy zastąpić wyrazy „w załączniku nr 2 uchyla się pkt 2 i 3” przez „w załączniku nr 2 uchyla się pkt 3” lub zmienić brzmienie pkt 8a w sposób opisany w pkt 1 „Uwag szczegółowych” powyżej. Uzasadnienie – zostało przedstawione dla „§1 ustęp 1 skreślić punkt (a) w załączniku nr 1”.
Po czwarte – w §1 ustęp 3 sugerujemy skreślić „w załączniku nr 3 po pkt 8 dodaje się pkt 8a w brzmieniu: „8a. Wykonanie intubacji dotchawiczej z użyciem środków zwiotczających oraz prowadzenie wentylacji zastępczej” lub zmienić brzmienie pkt 8 a w sposób opisany w pkt 1 „Uwag szczegółowych” powyżej. Uzasadnienie – zostało przedstawione dla „§1 ustęp 1 skreślić punkt (a) w załączniku nr 1”.
Przeczytaj także: „Nowe uprawnienia i obowiązki dla ratowników medycznych” i „Nowe uprawnienia dla ratowników to zagrożenie życia – stanowisko lekarzy”.
Nie ulega wątpliwości, że po to, by utrzymać możliwości udzielania skutecznej pomocy przez zespoły ratownictwa medycznego i w szpitalnych oddziałach ratunkowych, konieczne jest wprowadzenie rewolucyjnych zmian w organizacji pracy ratowników. Przy kadrowych brakach lekarzy i pielęgniarek tzw. systemu, co najmniej ratownictwo przedszpitalne będzie musiało się oprzeć na ratownikach medycznych. W grupie zawodowej ratowników medycznych tkwi ogromny i dotychczas niewykorzystany potencjał. Obecnie jakikolwiek rozwój zawodowy ratowników medycznych kończy się zaraz po studiach. Brak możliwości awansu w systemie państwowego ratownictwa medycznego frustruje, a stawianie przez pracodawców na równi ratowników dobrze przygotowanych do wykonywania zawodu z tymi przygotowanymi gorzej frustruje jeszcze mocniej.
W tej trudnej sytuacji oczekiwana sekwencja działań legislacyjnych powinna w kolejności obejmować:
– uchwalenie kompleksowej ustawy o zawodzie ratownika medycznego oraz samorządzie ratowników medycznych i ustawowe określenie ścieżki rozwoju zawodowego ratowników medycznych,
– znowelizowanie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym,
– rozszerzanie uprawnień do samodzielnego wykonywania medycznych czynności ratunkowych czy świadczeń zdrowotnych oraz rozszerzanie katalogu leków dopuszczonych do samodzielnego podawania przez ratownika medycznego.
Odsunięcie w czasie procedowania i uchwalenia ustawy o zawodzie ratownika medycznego oraz o samorządzie ratowników medycznych, wstępne informacje o kosmetycznych propozycjach zmian w przygotowywanym projekcie nowelizacji ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym i wreszcie treść przedstawionego 24 maja 2022 r. do konsultacji publicznych projektu rozporządzenia ministra zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego, jednoznacznie pokazują, że Ministerstwo Zdrowia wybrało drogę na skróty – prawnie bardzo ryzykowną dla ratowników medycznych i szczególnie niebezpieczną dla potencjalnych pacjentów systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne.
Przedstawiamy uwagi ogólne i szczegółowe do projektu.
Uwagi ogólne
Po pierwsze – Ministerstwo Zdrowia, proponując nowe rozwiązania i dużo szersze uprawnienia, nie przedstawiło wyników analizy funkcjonowania obowiązującego rozporządzenia ministra zdrowia z 16 grudnia 2019 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego. Lotnicze Pogotowie Ratunkowe (LPR), które jest służbą bezpośrednio podległą Ministerstwu Zdrowia, od wielu lat posługuje się dokumentem „Karta medyczna”. Część VI tego dokumentu nosi nazwę „Pomoc medyczna udzielona przed przybyciem zespołu LPR – procedury, czynności, leki”. W odpowiednie miejsca tej części Karty Medycznej lekarz zespołu LPR wpisuje wszystko to, co personel zespołu ratownictwa medycznego podstawowego lub specjalistycznego wykonał na miejscu zachorowania/zdarzenia przed przekazaniem pacjenta zespołowi LPR. Już tylko ta prosta analiza pokazałaby ministrowi zdrowia, że są takie medyczne czynności ratunkowe, które ratownicy medyczni od kilku lat powinni wykonywać samodzielnie, ale ich nie wykonują. Najważniejszym przykładem są ratujące życie i jakość życia umiejętności wykonywania przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych technikami alternatywnymi (rurka krtaniowa, maska krtaniowa, I-gel) u chorych z ilościowymi zaburzeniami przytomności, ocenianymi według Glasgow Coma Scale na 8 lub mniej punktów. Jak osoba, która nie posługuje się rurką krtaniową, ma otrzymać prawo intubacji dotchawiczej i podania leku porażającego mięśnie oddechowe na czas od 20 do 60 minut (w zależności od zastosowanej dawki leku)? Według danych pochodzących ze środowiska ratowników medycznych, jedynie 10 proc. populacji ratowników medycznych posiada umiejętność wykonania procedury intubacji dotchawiczej wspartej farmakoterapią. Dla intubacji dotchawiczej u chorych z „pełnym żołądkiem” według algorytmu RSI (rapid sequence intubation) oraz w przypadku innych trudnych sytuacji klinicznych (ciężki uraz twarzoczaszki, konieczność wykonania procedury z manewrem unieruchamiającym kręgosłup w odcinku szyjnym, chory ze szczękościskiem) brak jakichkolwiek danych. RSI to procedura wysokospecjalistyczna, czasami sprawiająca dużą trudność zawodowo doświadczonemu anestezjologowi. W przypadku niepowodzenia intubacji dotchawiczej lub wystąpienia zdarzeń niepożądanych towarzyszących opóźnionej lub nieprawidłowo wykonanej intubacji dotchawiczej (niedotlenieniowe uszkodzenie mózgu, „utopienie” objętością zachłystu, zespół Mendelsona), ryzyko zgonu jest wysokie.
W tym miejscu trzeba dodać, że dając uprawnienia do zastosowania leku zwiotczającego mięśnie o długim okresie działania, jako anestetyk dożylny wpisano Etomidat, lek z korzystnym w porównaniu do innych dożylnych anestetyków profilem hemodynamicznym, ale bardzo krótko działający (do 3 minut). Jego podstawową wadą jest brak możliwości powtórzenia dawki (powtarzane dawki blokują funkcje nadnerczy). Tym samym Etomidat nie może być wykorzystany do kondukcji snu farmakologicznego u pacjenta „zwiotczonego” podaniem rocuronium bromide.
Po drugie – projekt, przyznając ratownikom medycznym uprawnienie do podawania bromku rocuronium (leku zwiotczającego mięśnie), nie daje prawa samodzielnego podania sugammadexu (lek przerywający blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołany przez rocuronium). Jeśli przyznaje się komukolwiek uprawnienie do podawania leku silnie i niebezpiecznie działającego, należy mu również przyznać prawo do zastosowania substancji neutralizujących. Do tej pory Ministerstwo Zdrowia stosowało tę zasadę w przypadku leków: morfina i nalokson; diazepam/midazolam i flumazenil.
Po trzecie – uzasadnienie projektu jest stworzone na podstawie praktyk sprzecznych z obowiązującym prawem. W tym celu powołano się na to, że „często ratownicy medyczni sami muszą podejmować decyzję o przeprowadzeniu takiej procedury u pacjenta (dotyczy intubacji dotchawiczej z użyciem środków zwiotczających u osoby z zachowanym oddechem własnym i odruchami obronnymi – uzupełnienie własne), a obowiązek skonsultowania tej decyzji z lekarzem wydłuża czas niesienia pomocy pacjentowi”. W obecnym stanie prawnym ratownik medyczny nie posiada uprawnień do wykonania procedury intubacji dotchawiczej u pacjenta niewydolnego oddechowo z zachowaną czynnością serca. U takiego chorego ratownik medyczny ma prawo wykonać procedurę przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych technikami alternatywnymi. Jeśli zatem uzasadnieniem wprowadzenia projektowanego rozporządzenia jest przyznanie przez państwo, że powszechnie tolerowane są w publicznym systemie ochrony zdrowia praktyki niezgodne z prawem, wprost wynikające z luki w przepisach, jest to kolejny argument za koniecznością przeprowadzenia systemowej i kompleksowej, a nie wyrywkowej, reformy, opisanej na wstępie „Uwag ogólnych”.
Po czwarte – stwierdzenie zawarte w uzasadnieniu projektu „ponadto ratownicy medyczni w procesie kształcenia przed- i podyplomowego są przygotowywani do tej czynności” trzeba traktować jako nadużycie. Według rozporządzenia ministra nauki i szkolnictwa wyższego z 26 lipca 2019 r. w sprawie standardów kształcenia przygotowującego do wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, farmaceuty, pielęgniarki, położnej, diagnosty laboratoryjnego, fizjoterapeuty i ratownika medycznego (Dz.U. 2019; poz. 1573) w zakresie szczegółowych efektów uczenia się, absolwent kierunku ratownictwo medyczne powinien potrafić „wykonywać intubację dotchawiczą w laryngoskopii bezpośredniej i pośredniej” (C.U41.), ale w zakresie wiedzy powinien znać i rozumieć „wskazania do intubacji dotchawiczej w laryngoskopii bezpośredniej przez usta bez użycia środków zwiotczających” (C.W40). Oznacza to, że obowiązujący standard kształcenia przygotowującego do wykonywania zawodu ratownika medycznego nie uwzględnia jako koniecznej umiejętności intubacji dotchawiczej z użyciem środków zwiotczających. Ponieważ umiejętność wykonania procedury intubacji dotchawiczej u osoby z „pełnym żołądkiem” w algorytmie RSI (rapid sequence intubation) oraz z zachowaną aktywnością oddechową, szczękościskiem i obecnymi odruchami obronnymi wykracza poza standard kształcenia, nie można zakładać, że absolwenci kierunku ratownictwo medyczne posiadają wystarczającą wiedzę i umiejętności do jej wykonania. Należy również zauważyć, że w toku doskonalenia zawodowego jako formy kształcenia podyplomowego tematyka intubacji dotchawiczej w algorytmie zwykłym lub RSI, z podaniem leków zwiotczających i anestetyków dożylnych zupełnie nie jest obecna. System szkoleń w ramach obowiązku doskonalenia zawodowego dla ratowników medycznych nie jest szczelny i w wielu przypadkach, pomimo braku rzeczywistych kompetencji, pozwala ratownikom medycznym na uzyskanie zaliczenia okresu edukacyjnego.
Po piąte – na podstawie przepisów ratownik medyczny może podjąć decyzję o niepodejmowaniu lub odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych albo udzielania świadczeń zdrowotnych po dokonaniu oceny stanu pacjenta, pod warunkiem że nie spowoduje to niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Oznacza to, że po wejściu w życie rozporządzenia w projektowanym brzmieniu – jeżeli pacjent będzie wymagał intubacji dotchawiczej z użyciem środków zwiotczających, a ratownik medyczny intubacji nie wykona, ze zdrowotnymi tego konsekwencjami dla pacjenta – popełni ciężki delikt zawodowy. Z podobną sytuacją będziemy mieli do czynienia, gdy decyzję o intubacji dotchawiczej podejmie, ale przebiegnie ona w sposób nieprawidłowy. W sytuacji braku systemu no fault, procedur bezpieczeństwa obejmujących nadzór w czasie rzeczywistym nad wykonywaniem przez ratownika czynności ratunkowych ratownicy medyczni będą ponosić pełną odpowiedzialność na gruncie prawa karnego i cywilnego za podjęcie lub niepodjęcie czynności ratunkowych. Wobec braku systemowego podejścia do reformy przepisów dotyczących kształcenia i wykonywania zawodu ratownika medycznego projektowaną regulację należy uznać wręcz za próbę przerzucenia odpowiedzialności za bezpieczeństwo pacjenta na grupę zawodową, której państwo nie zapewniło należytych ram prawnych do funkcjonowania.
Uwagi szczegółowe
Po pierwsze – w §1 ustęp 1 (w załączniku nr 1) proponujemy skreślić punkt (a) – po pkt 8 dodaje się punkt 8a w brzmieniu: „8a. Wykonanie intubacji dotchawiczej z użyciem środków zwiotczających oraz prowadzenie wentylacji zastępczej” lub wprowadzić ograniczenie tego uprawnienia wyłącznie dla:
a) grupy ratowników medycznych, którzy studia medyczne pierwszego stopnia na kierunku ratownictwo medyczne ukończą po 30 czerwca 2023 r.,
b) grupy ratowników medycznych, którzy ukończyli bądź ukończą studia medyczne I stopnia na kierunku ratownictwo medyczne przed 30 czerwca 2023 r. lub ukończyli szkolenie zawodowe w innym trybie, pod warunkiem ukończenia właściwego kursu kwalifikacyjnego certyfikowanego przez Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego i obowiązkowego stażu klinicznego, których celem byłoby nauczenie i doskonalenie umiejętności intubacji dotchawiczej z użyciem leków zwiotczających i anestetyków podawanych drogą dożylną,
c) należy powiązać uprawnienie do intubacji dotchawiczej ze stanowiskiem kierownika zespołu ZRM, z wypełnieniem wymagań określonych w punkcie a lub b powyżej.
Po drugie – w §1 ustęp 1 (w załączniku nr 1) w punkcie (b) – „w tabeli dodaje się” skreślić:
a) skreślić „po Lp. 12 dodaje się Lp. 12a w brzmieniu: Dopaminum hydrochloricum – roztwór do wstrzykiwań”. Uzasadnienie – aminy presyjnej Dopaminum hydrochloricum od dawna nie stosuje się w leczeniu ostrej niewydolności krążenia. Jest to lek o działaniu wieloreceptorowym, które jest zależne od podawanej dawki. Z amin katecholowych lekiem znajdującym zastosowanie w leczeniu ostrej niewydolności krążenia jest dobutamina, ale jednocześnie są leki innej grupy, klinicznie bezpieczniejsze i skuteczniejsze. Zachodzi poważna wątpliwość, czy etap ratownictwa przedszpitalnego dla zastosowania tego/tych leków jest właściwy.
b) skreślić „po Lp. 14 dodaje się Lp. 14a w brzmieniu: Etomidate – emulsja lub roztwór do wstrzykiwań”.
Uzasadnienie: niedostateczne praktyczne przygotowanie ratowników medycznych do procedury intubacji dotchawiczej ze zwiotczeniem mięśni i indukcji znieczulenia ogólnego. Lek może pozostać w rozporządzeniu dla ratowników medycznych spełniających punkty a, b, c przedstawione w uwagach do §1 ustęp 1 punkt (a) w załączniku nr 1 (punkt 1 uwag szczegółowych),
c) uzupełnić brzmienie „po Lp. 25 dodaje się Lp. 25a w brzmieniu: Ketamine hydrochloride – roztwór do wstrzykiwań” o zakres dawek przeciwbólowych (0,5-1,0 mg/kg masy ciała dożylnie z możliwością jednorazowego powtórzenia dożylnie dawki 0,5 mg/kg masy ciała lub 4,0 mg/kg masy ciała domięśniowo jednorazowo). Uzasadnienie – proponowane dawki są dawkami przeciwbólowymi, skutecznymi szczególnie u dzieci oparzonych, po urazie, u których skuteczne leczenie przeciwbólowe dzisiaj nie jest prowadzone. Możliwość podania leku domięśniowo pozostawiono w związku ze zgłaszanymi przez ratowników medycznych trudnościami z uzyskaniem dożylnego dostępu naczyniowego u niemowląt i małych dzieci. Stosowanie dawki pełnej, indukującej znieczulenie ogólne (1,5-2,5 mg/kg masy ciała) w przypadku chorych we wstrząsie krwotocznym byłoby możliwe wyłącznie w przypadku ratowników medycznych spełniających punkty a, b, c przedstawione w uwagach do §1 ustęp 1 punkt (a) w załączniku nr 1 (punkt 1 uwag szczegółowych),
d) wpisać „po Lp. 37 dodaje się Lp. 37a w brzmieniu: Noradrenalinum hydrochloricum – roztwór do wstrzykiwań”. Uzasadnienie – lek stosowany we wlewie u chorych we wstrząsie nie reagującym na przetoczenie krystaloidów (ciśnienie tętnicze skurczowe poniżej 80 mmHg),
e) skreślić „po Lp. 41 dodaje się Lp. 41b w brzmieniu: Rocuronium bromide – roztwór do wstrzykiwań”. Uzasadnienie – niedostateczne praktyczne przygotowanie ratowników medycznych do procedury intubacji dotchawiczej ze zwiotczeniem mięśni i indukcji znieczulenia ogólnego. W algorytmie RSI czas działania leku po podaniu pełnej dawki do intubacji wynosi 60 minut. Należy również nadmienić, że lek Rocuronium bromide musi być przechowywany w temperaturze 2-8 stopni C, inaczej skuteczność leku staje się wątpliwa. Lek może pozostać w rozporządzeniu dla ratowników medycznych spełniających punkty a, b, c przedstawione w uwagach do §1 ustęp 1 punkt (a) w załączniku nr 1. W takim przypadku rozporządzenie należy uzupełnić o zapisy:
(i) „po Lp. 7 dodaje się Lp. 7a w brzmieniu: Chlorsuccillin – proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań”. Uzasadnienie: lek zwiotczający depolaryzujący o czasie działania do 3 minut, o bezpieczniejszym profilu działania w RSI niż Rocuronium bromide;
(ii) „po Lp. 43 dodaje się Lp. 43a w brzmieniu: Sugammadex – roztwór do wstrzykiwań”. Uzasadnienie: lek odwracający działanie Rocuronium bromide w przypadku nieskutecznej intubacji dotchawiczej;
Po trzecie – w §1 ustęp 2 należy zastąpić wyrazy „w załączniku nr 2 uchyla się pkt 2 i 3” przez „w załączniku nr 2 uchyla się pkt 3” lub zmienić brzmienie pkt 8a w sposób opisany w pkt 1 „Uwag szczegółowych” powyżej. Uzasadnienie – zostało przedstawione dla „§1 ustęp 1 skreślić punkt (a) w załączniku nr 1”.
Po czwarte – w §1 ustęp 3 sugerujemy skreślić „w załączniku nr 3 po pkt 8 dodaje się pkt 8a w brzmieniu: „8a. Wykonanie intubacji dotchawiczej z użyciem środków zwiotczających oraz prowadzenie wentylacji zastępczej” lub zmienić brzmienie pkt 8 a w sposób opisany w pkt 1 „Uwag szczegółowych” powyżej. Uzasadnienie – zostało przedstawione dla „§1 ustęp 1 skreślić punkt (a) w załączniku nr 1”.
Przeczytaj także: „Nowe uprawnienia i obowiązki dla ratowników medycznych” i „Nowe uprawnienia dla ratowników to zagrożenie życia – stanowisko lekarzy”.
