Plan C, czyli leczymy się za granicą. "Ostatni gasi światło"
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 06.01.2015
Źródło: BL, www.leczsiezagranica.pl
Podczas gdy nie wypalił plan A (nie wszyscy lekarze zasytosowali się do warunków MZ i NFZ), ministerstwo uruchomiło plan B, mający pomóc pacjentom, którzy nie uzyskali pomocy od dotychczasowych lekarzy. Ręce zacierają zwolennicy planu C – czyli leczenia na koszt NFZ za granicą, w ramach dyrektywy transgranicznej. Co trzeba zrobić, by z niego skorzystać?
Warunki przedstawił i opisał portal www.leczsiezagranica.pl. Są jak poniżej:
Jak pomóc pacjentowi, który chce się leczyć za granicą?
Wprowadzona pod koniec 2014 r. nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (uśoz), implementowała do polskiego prawa przepisy tzw. dyrektywy transgranicznej. W związku z tym, można spodziewać się, że już wkrótce do lekarzy zaczną zgłaszać się pacjenci, którzy korzystając ze znowelizowanych przepisów, będą chcieli leczyć się za granicą. Jaka jest rola lekarza w tej procedurze i co należy zrobić, aby pomóc pacjentowi?
Leczenie za granicą
Leczenie za granicą przewidziane w dyrektywie 2011/24/UE w sprawie praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej dostępne jest dla pacjentów spełniających trzy podstawowe kryteria. Po pierwsze muszą być to osoby ubezpieczone. Po drugie świadczenie, którego potrzebują musi należeć w Polsce do świadczeń gwarantowanych. Wreszcie po trzecie, świadczenie nie może należeć do grupy wyłączonej spod działania nowych przepisów – tzn. nie mogą być to:
• szczepienia obowiązkowe,
• opieka długoterminowa, jeżeli jej celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego,
• przydział i dostęp do narządów do przeszczepów.
Czego potrzebuje od pacjent
Gdy zgłosi się do pacjent spełniający przedstawione powyżej warunki, to jakiej pomocy będzie od Ciebie oczekiwał zależy od tego, czy na potrzebne mu leczenie wymagana jest uprzednia zgoda NFZ, czy też nie. Świadczenia wymagające uprzedniej zgody NFZ wskazuje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
Są to:
1) świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń,
2) leczenie w programach lekowych,
3) terapia izotopowa,
4) teleradioterapia stereotaktyczna,
5) teleradioterapia hadronowa wiązką protonów,
6) terapia hiperbaryczna,
7) wszczepienie pompy baklofenowej w leczeniu spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne,
8) badania genetyczne,
9) pozytonowa tomografia emisyjna,
10) badania medycyny nuklearnej,
11) tomografia komputerowa,
12) rezonans magnetyczny.
Jeżeli świadczenie nie wymaga zgody, pacjent potrzebuje tylko skierowania. Jeżeli zgoda NFZ jest wymagana, musisz wypełnić część wniosku o udzielenie zgody na leczenie za granicą.
Skierowanie
W przypadku leczenia które nie wymaga zgody NFZ, dla pacjenta wystarczające jest zwykłe skierowanie, takie samo, jakie na dane świadczenie wystawiałbyś, gdyby leczenie miało odbywać się w Polsce. Warto przypomnieć, że skierowania na większość świadczeń może wystawiać tylko lekarz ubezpieczenia społecznego – dotyczy to przede wszystkim skierowań na badania diagnostyczne
(art. 32 uśoz), do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (art. 57 uśoz), na rehabilitację leczniczą (art. 59 uśoz) czy też na leczenie uzdrowiskowe (art. 33 uśoz). Skierowania na te świadczenia nie możesz wystawić w ramach swojej prywatnej praktyki. Jedynie skierowanie na leczenie szpitalne możesz wystawić zarówno w ramach wykonywania kontraktu z NFZ jak i prywatnie (art. 58 uśoz). Co do samej formy skierowania, to przepisy dotyczące leczenia za granicą nie przewidują żadnych dodatkowych wymagań.
Wniosek o zgodę na leczenie za granicą
Bardziej skomplikowane jest przygotowanie wniosku o zgodę na leczenie za granicą. Wzór tego wniosku, zawarty jest w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Jest to jeden wspólny wzór dla wniosków zarówno o leczenie za granicą w trybie przepisów o koordynacji jak i w trybie dyrektywy transgranicznej (na tym drugim skupiamy się w tym artykule). Lekarz wypełnia jedynie część wniosku, pozostałe części wypełnia pacjent i pracownicy NFZ.
Jaki lekarz może wypełnić wniosek
Zgodnie z art. 42f ust. 3 uśoz, wniosek wypełnia (w odpowiedniej części) lekarz ubezpieczenia zdrowotnego posiadający specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych. Pierwszym warunkiem jest więc działanie, jako lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, w ramach kontraktu z NFZ. Drugim jest posiadanie specjalizacji II stopnia lub tytułu specjalisty. Należy jednak zwrócić uwagę, że najistotniejszym elementem wypełnienia wniosku jest określenie dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane zakresy świadczeń, a więc wskazanie, ile pacjent może poczekać na potrzebne mu świadczenie. W tym zakresie, nowelizacja ustawy, utrzymała w mocy dotychczasowe rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej. Przewiduje ono, że dopuszczalny czas oczekiwania określić może lekarz ubezpieczenia zdrowotnego - specjalista właściwej dziedziny medycyny, posiadający tytuł profesora lub stopień doktora habilitowanego nauk medycznych. Ze względu na pierwszeństwo regulacji ustawowych przed treścią rozporządzenia, należy stwierdzić, że w obecnym stanie prawnym posiadanie tytułu profesora lub stopnia doktora habilitowanego, nie jest już wymagane. Wystarczy specjalizacja II stopnia lub tytuł specjalisty.
Jak wypełnić wniosek
Lekarz wypełnia wniosek w częściach III A, B i C.
Część III A obejmuje dane lekarza i świadczeniodawcy u którego udziela on świadczeń. Tu należy pamiętać, że tylko uzupełnienie wniosku danymi potwierdzającymi działanie jako lekarz ubezpieczenia społecznego, umożliwi pacjentowi uzyskanie zgody na leczenie za granicą. Jeżeli znajda się tutaj dane prywatnej praktyki lekarza, gdy nie działa on w ramach NFZ, chory nie dostanie zgody NFZ.
Część III B obejmuje merytoryczne uzasadnienie wniosku. Należy wskazać rozpoznanie kliniczne i współistniejące, wg klasyfikacji ICD-10, opisać dotychczasowy przebieg choroby i prognozę co do dalszego przebiegu a także wskazać zakresu leczenia lub badań diagnostycznych, których dotyczy wniosek. Najistotniejszym elementem wniosku jest punkt 5 części III B dotyczący czasu oczekiwania. Lekarz wskazuje tam po pierwsze przewidywany czas oczekiwania zgodnie z listą oczekujących. To lekarz ustala na podstawie dostarczonego przez pacjenta zaświadczenia o tym na kiedy został zapisany na potrzebne mu świadczenie. Jest to zaświadczenie wystawiane na podstawie art. 20 ust. 2 pkt. 2 uśoz. Pacjent powinien już posiadać to zaświadczenie ponieważ będzie musiał dołączyć je, składając do NFZ wypełniony wniosek. Następnie lekarz uzupełnia dopuszczalny, ustalony indywidualnie dla danego pacjenta, dopuszczalny czas oczekiwania. Sposób jego określania wskazuje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej. Kryteriami do ustalenia dopuszczalnego czasu oczekiwania są:
• stan zdrowia,
• dotychczasowy przebieg choroby oraz
• rokowania co do dalszego przebiegu choroby.
Przy jego ustalaniu uwzględnia się także, czy w wyniku nieudzielenia tego świadczenia w określonym czasie istnieje zagrożenie:
• życia,
• niezdolnością do samodzielnej egzystencji w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,
• całkowitą lub trwałą niezdolnością do pracy w rozumieniu przepisów, o których mowa powyżej.
Ostatnim polem w części III B jest uzasadnienie konieczności leczenia w podmiocie zagranicznym. Przepisy nie przyznają NFZ ani kompetencji do szczegółowego badania takiego uzasadnienia, ani nie uzależniają uzyskania przez pacjenta zgody na leczenie za granicą, od samej treści tego uzasadnienia. Wydaje się, że jest to jedynie dodatkowa formalność, która nie przekłada się w istotny sposób na uzyskiwane przez pacjenta rozstrzygnięcie. Dlatego wydaje się, że uzasadnienie może być lakoniczne i ograniczone do ustawowych przesłanek.
-Część III C dotyczy wskazań co do transportu do miejsca leczenia. Te pola nie powinny być wypełniane w wypadku leczenia za granica na podstawie dyrektywy transgranicznej. Możliwość pokrycia kosztów istnieje tylko w przypadku leczenia za granicą na podstawie przepisów o koordynacji, których ten artykuł nie dotyczy - zauważa portal.
Jak można to skomentować? Cóż, w czasach masowej emigracji Polaków uciekających przed nieludzkimi warunkami w PRL modne było powiedzenie: "emigrujmy, uciekajmy, ostatni gasi światło". Gdy chodzi o warunki w jakich funkcjonuje polska ochrona zdrowia - warto sobie to powiedzenie przypomnieć. Przy okazji tego, lub następnego kryzysu.
Jak pomóc pacjentowi, który chce się leczyć za granicą?
Wprowadzona pod koniec 2014 r. nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (uśoz), implementowała do polskiego prawa przepisy tzw. dyrektywy transgranicznej. W związku z tym, można spodziewać się, że już wkrótce do lekarzy zaczną zgłaszać się pacjenci, którzy korzystając ze znowelizowanych przepisów, będą chcieli leczyć się za granicą. Jaka jest rola lekarza w tej procedurze i co należy zrobić, aby pomóc pacjentowi?
Leczenie za granicą
Leczenie za granicą przewidziane w dyrektywie 2011/24/UE w sprawie praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej dostępne jest dla pacjentów spełniających trzy podstawowe kryteria. Po pierwsze muszą być to osoby ubezpieczone. Po drugie świadczenie, którego potrzebują musi należeć w Polsce do świadczeń gwarantowanych. Wreszcie po trzecie, świadczenie nie może należeć do grupy wyłączonej spod działania nowych przepisów – tzn. nie mogą być to:
• szczepienia obowiązkowe,
• opieka długoterminowa, jeżeli jej celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego,
• przydział i dostęp do narządów do przeszczepów.
Czego potrzebuje od pacjent
Gdy zgłosi się do pacjent spełniający przedstawione powyżej warunki, to jakiej pomocy będzie od Ciebie oczekiwał zależy od tego, czy na potrzebne mu leczenie wymagana jest uprzednia zgoda NFZ, czy też nie. Świadczenia wymagające uprzedniej zgody NFZ wskazuje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
Są to:
1) świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń,
2) leczenie w programach lekowych,
3) terapia izotopowa,
4) teleradioterapia stereotaktyczna,
5) teleradioterapia hadronowa wiązką protonów,
6) terapia hiperbaryczna,
7) wszczepienie pompy baklofenowej w leczeniu spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne,
8) badania genetyczne,
9) pozytonowa tomografia emisyjna,
10) badania medycyny nuklearnej,
11) tomografia komputerowa,
12) rezonans magnetyczny.
Jeżeli świadczenie nie wymaga zgody, pacjent potrzebuje tylko skierowania. Jeżeli zgoda NFZ jest wymagana, musisz wypełnić część wniosku o udzielenie zgody na leczenie za granicą.
Skierowanie
W przypadku leczenia które nie wymaga zgody NFZ, dla pacjenta wystarczające jest zwykłe skierowanie, takie samo, jakie na dane świadczenie wystawiałbyś, gdyby leczenie miało odbywać się w Polsce. Warto przypomnieć, że skierowania na większość świadczeń może wystawiać tylko lekarz ubezpieczenia społecznego – dotyczy to przede wszystkim skierowań na badania diagnostyczne
(art. 32 uśoz), do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (art. 57 uśoz), na rehabilitację leczniczą (art. 59 uśoz) czy też na leczenie uzdrowiskowe (art. 33 uśoz). Skierowania na te świadczenia nie możesz wystawić w ramach swojej prywatnej praktyki. Jedynie skierowanie na leczenie szpitalne możesz wystawić zarówno w ramach wykonywania kontraktu z NFZ jak i prywatnie (art. 58 uśoz). Co do samej formy skierowania, to przepisy dotyczące leczenia za granicą nie przewidują żadnych dodatkowych wymagań.
Wniosek o zgodę na leczenie za granicą
Bardziej skomplikowane jest przygotowanie wniosku o zgodę na leczenie za granicą. Wzór tego wniosku, zawarty jest w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Jest to jeden wspólny wzór dla wniosków zarówno o leczenie za granicą w trybie przepisów o koordynacji jak i w trybie dyrektywy transgranicznej (na tym drugim skupiamy się w tym artykule). Lekarz wypełnia jedynie część wniosku, pozostałe części wypełnia pacjent i pracownicy NFZ.
Jaki lekarz może wypełnić wniosek
Zgodnie z art. 42f ust. 3 uśoz, wniosek wypełnia (w odpowiedniej części) lekarz ubezpieczenia zdrowotnego posiadający specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych. Pierwszym warunkiem jest więc działanie, jako lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, w ramach kontraktu z NFZ. Drugim jest posiadanie specjalizacji II stopnia lub tytułu specjalisty. Należy jednak zwrócić uwagę, że najistotniejszym elementem wypełnienia wniosku jest określenie dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane zakresy świadczeń, a więc wskazanie, ile pacjent może poczekać na potrzebne mu świadczenie. W tym zakresie, nowelizacja ustawy, utrzymała w mocy dotychczasowe rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej. Przewiduje ono, że dopuszczalny czas oczekiwania określić może lekarz ubezpieczenia zdrowotnego - specjalista właściwej dziedziny medycyny, posiadający tytuł profesora lub stopień doktora habilitowanego nauk medycznych. Ze względu na pierwszeństwo regulacji ustawowych przed treścią rozporządzenia, należy stwierdzić, że w obecnym stanie prawnym posiadanie tytułu profesora lub stopnia doktora habilitowanego, nie jest już wymagane. Wystarczy specjalizacja II stopnia lub tytuł specjalisty.
Jak wypełnić wniosek
Lekarz wypełnia wniosek w częściach III A, B i C.
Część III A obejmuje dane lekarza i świadczeniodawcy u którego udziela on świadczeń. Tu należy pamiętać, że tylko uzupełnienie wniosku danymi potwierdzającymi działanie jako lekarz ubezpieczenia społecznego, umożliwi pacjentowi uzyskanie zgody na leczenie za granicą. Jeżeli znajda się tutaj dane prywatnej praktyki lekarza, gdy nie działa on w ramach NFZ, chory nie dostanie zgody NFZ.
Część III B obejmuje merytoryczne uzasadnienie wniosku. Należy wskazać rozpoznanie kliniczne i współistniejące, wg klasyfikacji ICD-10, opisać dotychczasowy przebieg choroby i prognozę co do dalszego przebiegu a także wskazać zakresu leczenia lub badań diagnostycznych, których dotyczy wniosek. Najistotniejszym elementem wniosku jest punkt 5 części III B dotyczący czasu oczekiwania. Lekarz wskazuje tam po pierwsze przewidywany czas oczekiwania zgodnie z listą oczekujących. To lekarz ustala na podstawie dostarczonego przez pacjenta zaświadczenia o tym na kiedy został zapisany na potrzebne mu świadczenie. Jest to zaświadczenie wystawiane na podstawie art. 20 ust. 2 pkt. 2 uśoz. Pacjent powinien już posiadać to zaświadczenie ponieważ będzie musiał dołączyć je, składając do NFZ wypełniony wniosek. Następnie lekarz uzupełnia dopuszczalny, ustalony indywidualnie dla danego pacjenta, dopuszczalny czas oczekiwania. Sposób jego określania wskazuje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej. Kryteriami do ustalenia dopuszczalnego czasu oczekiwania są:
• stan zdrowia,
• dotychczasowy przebieg choroby oraz
• rokowania co do dalszego przebiegu choroby.
Przy jego ustalaniu uwzględnia się także, czy w wyniku nieudzielenia tego świadczenia w określonym czasie istnieje zagrożenie:
• życia,
• niezdolnością do samodzielnej egzystencji w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,
• całkowitą lub trwałą niezdolnością do pracy w rozumieniu przepisów, o których mowa powyżej.
Ostatnim polem w części III B jest uzasadnienie konieczności leczenia w podmiocie zagranicznym. Przepisy nie przyznają NFZ ani kompetencji do szczegółowego badania takiego uzasadnienia, ani nie uzależniają uzyskania przez pacjenta zgody na leczenie za granicą, od samej treści tego uzasadnienia. Wydaje się, że jest to jedynie dodatkowa formalność, która nie przekłada się w istotny sposób na uzyskiwane przez pacjenta rozstrzygnięcie. Dlatego wydaje się, że uzasadnienie może być lakoniczne i ograniczone do ustawowych przesłanek.
-Część III C dotyczy wskazań co do transportu do miejsca leczenia. Te pola nie powinny być wypełniane w wypadku leczenia za granica na podstawie dyrektywy transgranicznej. Możliwość pokrycia kosztów istnieje tylko w przypadku leczenia za granicą na podstawie przepisów o koordynacji, których ten artykuł nie dotyczy - zauważa portal.
Jak można to skomentować? Cóż, w czasach masowej emigracji Polaków uciekających przed nieludzkimi warunkami w PRL modne było powiedzenie: "emigrujmy, uciekajmy, ostatni gasi światło". Gdy chodzi o warunki w jakich funkcjonuje polska ochrona zdrowia - warto sobie to powiedzenie przypomnieć. Przy okazji tego, lub następnego kryzysu.
