Płonka: Na płace szpitale powiatowe wydają 83 proc. przychodów, a na leczenie jedynie od 4 do 6 proc.

- 83 proc. w 2018 roku, w 2019 r. odsetek może sięgnąć nawet 90 proc. – mówi Andrzej Płonka, prezes Związku Powiatów Polskich. Płonka krytycznie ocenia niską wycenę świadczeń zdrowotnych i sieć szpitali. - Minister zapowiedział, że trwają prace nad rozwiązaniami dla szpitali powiatowych. Problemem jest to, że ustalenia mają być przedstawione dopiero w połowie roku. To stanowczo zbyt późno – dodaje.

Jak pan ocenia sytuację szpitalnictwa powiatowego?
- Jest fatalna. To konsekwencja rosnących obciążeń płacowych i niskiej wyceny świadczeń zdrowotnych. Presja płacowa, podsycana porozumieniami ministra zdrowia z kolejnymi grupami zawodowymi bez zapewnienia odpowiednich źródeł finansowania, skutkuje pogłębieniem niestabilności finansowej szpitali powiatowych. Na wypłaty przeznacza się ponad 83 proc. przychodów ze sprzedaży. Szacuje się, że w 2019 r. to obciążenie może wzrosnąć do 90 proc. Absurdem jest to, że koszty leczenia stanowią jedynie od 4 do 6 proc. wydatków.

Mimo że pokrywanie strat szpitali jest konstytucyjnym obowiązkiem państwa, kilka lat temu rząd przyjął ustawę cedującą to zadanie na samorządy. Podmioty tworzące muszą więc wyasygnować ze swoich budżetów poważne sumy na dopłaty do bieżącej działalności tych placówek. Żaden samorząd powiatowy prowadzący szpital nie podejmie przecież decyzji o jego likwidacji, co doprowadzi to do sytuacji, że nie będzie wykonywać żadnych inwestycji drogowych czy remontować szkół. Ponadto zacznie się zadłużać.

Jedną z najważniejszych zmian w zakresie opieki zdrowotnej w ostatnich latach, mającą bezpośredni wpływ na funkcjonowanie szpitali powiatowych, było uruchomienie systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej potocznie zwanego siecią szpitali. Ministerstwo Zdrowia przekonywało, że sieć usprawni organizację udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez szpitale oraz przychodnie przyszpitalne i poprawi dostęp do leczenia specjalistycznego. Ponadto ułatwi zarządzanie szpitalami, zagwarantuje im odpowiedni poziom, a także ciągłość i stabilność finansowania. Ale w przypadku placówek powiatowych tak się nie stało.

Co jest największym kłopotem dla zarządzających szpitalami powiatowymi?
- Po pierwsze, rosnące koszty. Przede wszystkim związane z wynagrodzeniami wprowadzonymi przez regulacje rządowe: wzrost wynagrodzenia minimalnego (należy wskazać, że wzrost minimalnego wynagrodzenia ma wpływ na inne wydatki), wejście w życie ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego pracowników wykonujących zawody medyczne zatrudnionych w podmiotach leczniczych, wprowadzenie regulacji płacowych przez ministra zdrowia w odniesieniu do wybranych grup zawodowych (pielęgniarki, ratownicy medyczni, lekarze). Niezależnie od faktycznych skutków finansowych planowanych zmian (nawet przy założeniu ich częściowego sfinansowania z NFZ), fakt wprowadzania regulacji o charakterze płacowym w sposób rozproszony (to jest w wielu aktach prawnych różnej rangi) nie sprzyja, ani przejrzystości przepisów prawa, ani nie ułatwia zarządzania płacami w podmiotach leczniczych.

Poza zmianami legislacyjnymi na poziom wynagrodzeń w podmiotach leczniczych mają wpływ czynniki pozaprawne, w tym niedobór lekarzy oraz pielęgniarek, a także starzenie się tej grupy zawodowej, co powoduje zwiększenie konkurencji pomiędzy podmiotami leczniczymi o pozyskanie kadr. Konkurencja ta ma przede wszystkim wymiar płacowy. To z kolei powoduje windowanie wynagrodzeń.

Dyrektorzy szpitali powiatowych negatywnie oceniają również fakt, że NFZ staje się płatnikiem wynagrodzeń. Problem stanowi to, że punktowa (wybiórcza) zmiana dla określonej grupy zawodów medycznych powoduje presję płacową ze strony innych grup zatrudnionych w szpitalach.

Po drugie, zbyt niskie finansowanie świadczeń zdrowotnych przez głównego płatnika NFZ.
Od roku 2017 funkcjonujemy w nowym systemie, tj. w sieci szpitali, która jest finansowana w formie ryczałtowej. Spodziewaliśmy się, że zgodnie z algorytmami określonymi w rozporządzeniach kwoty przekazywane na świadczenia w sieci będą się zwiększały. Mamy jednak inną sytuację: po trzech okresach rozliczeniowych ryczałt pozostaje na tym samym poziomie. Jak sprawdziliśmy, finansowanie naszych szpitali niewiele się różni od tego z roku 2016. De facto wartość ryczałtów od roku 2017 zwiększyła się średnio zaledwie o 2 proc.

Po trzecie, wejście w życie od 1 stycznia 2019 r. nowych minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych. W Polsce brakuje pielęgniarek, w związku z czym szpitale powiatowe, żeby spełnić normy, likwidują łóżka. Proponowane normy wymagają zatrudnienia dodatkowo co najmniej trzech tysięcy pielęgniarek w szpitalach powiatowych, a tylu na rynku pracy po prostu nie ma.

Po czwarte, problemem dla dyrektorów jest też to, że nie ma żadnego podmiotu, który by ich wspierał w regionie w wizji kierunku zmian. Nie ma priorytetów, których można by się trzymać i do których można by dostosowywać strategię działania na poziomie powiatowym. Nie ma jednego kreatora polityki zdrowotnej w regionie. Jest ich kilku: marszałek województwa, rektor uniwersytetu medycznego, resorty mundurowe, samorządy powiatowe oraz coraz liczniejsze prywatne podmioty lecznicze. Każdy z nich patrzy tylko na swoją domenę. A główny płatnik - NFZ - jest poddany tak wielkiej presji właścicieli szpitali i wpływów politycznych, że dla świętego spokoju i w obronie przed ewentualnymi zarzutami każdemu daje po troszeczku, niczego w ten sposób nie ułatwiając i nie rozwiązując problemu.

Jak dyrektorzy szpitali powiatowych radzą sobie ze zwiększającymi się oczekiwaniami personelu medycznego?
- Próbują negocjować z personelem medycznym, ale jest to bardzo trudne. Zwykle nie udaje się dojść do porozumienia. Zarządzający ulegają i zadłużają szpitale, żeby sprostać oczekiwaniom i nie doprowadzić do ograniczenia dostępności do świadczeń zdrowotnych. Przewidywany stopień zadłużenia za rok 2018 będzie o wiele wyższy niż w latach ubiegłych. Ale zadłużać nie można się w nieskończoność.

Długi szpitala to nie tylko problem dyrektora, ale także jego podmiotu tworzącego, który musi znaleźć środki w budżecie na porycie straty, czy udzielenie nieoprocentowanych pożyczek, które pewnie nigdy nie będą spłacone i trzeba będzie je umorzyć. Ale samorządy powiatowe powoli wyczerpują swoje możliwości finansowe i dojdzie w końcu do likwidacji tych placówek, jeżeli nie zostaną podjęte pilnie działania przez ministra zmierzające do zwiększenia finansowania szpitali powiatowych.

Mówi się, że Ministerstwo Zdrowia zapowiada wprowadzenie wyższej wyceny świadczeń dla szpitali powiatowych będących w sieci.
- Z zapowiedzi ministra zdrowia wynika, że planowane jest przeznaczenie 1,8 mld zł z funduszu zapasowego na poprawę dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, a także na zwiększenie wycen niektórych świadczeń zdrowotnych i podwyżki dla fizjoterapeutów oraz diagnostów. Minister zapowiedział, że ma to nastąpić od 1 marca 2019 r. Ale z tego, co wiem, nie będzie to możliwe. Trwają analizy i przygotowywane są wyliczenia. Będziemy przekonywać ministra zdrowia, żeby przynajmniej część tych środków zasiliła budżety szpitali powiatowych.

Minister zdrowia zapowiedział także, że trwają prace nad rozwiązaniami dla szpitali powiatowych. W połowie roku mają być przedstawione rozwiązania. Kłopot w tym, że to za późno.

Co musiałoby się stać, żeby polepszyła się sytuacja szpitali powiatowych?
- Ponownie wypunktuję.

Po pierwsze, tak należałoby oczekiwać bardziej racjonalnej polityki, jeżeli chodzi o tworzenie warunków funkcjonowania szpitali powiatowych. Powinny mieć jasno określoną rolę w systemie zabezpieczenia szpitalnego w województwie.

Po drugie, potrzebne jest zwiększenie strumienia środków, które płyną do szpitali powiatowych. Zwiększenie wartości umów wszystkich świadczeń opieki zdrowotnej wymagających zaangażowania personelu medycznego i niemedycznego. Zmiana ta powinna nastąpić poprzez zwiększenie wyceny świadczeń co najmniej od od 15 proc. do 20 proc.

Po trzecie, niezbędna jest zmiana formy kształcenia podyplomowego lekarzy, która spowoduje, że znaczna liczba absolwentów podejmie kształcenie specjalizacyjne w szpitalach powiatowych, co pozwoli na odnowienie kadry w latach kolejnych. Aktualnie szpitale powiatowe nie korzystają z pracy rezydentów, co jest spowodowane przejmowaniem rezydentur przez szpitale kliniczne.

Po czwarte, konieczne są też szybkie decyzje mające na celu zlikwidowanie tzw. luki pokoleniowej, dotyczącej liczby zatrudnionych w poszczególnych zawodach medycznych.

Przeczytaj także: „Czy szpitale powiatowe przetrwają?”.

Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.