Poronienie zagrażające, czyli po co komu koder?

Po wprowadzeniu jednorodnych grup pacjentów przewidywano, że specjaliści kodowania rozpoznań i procedur staną się nową grupą zawodową. Powstałe w 2011 roku Polskie Towarzystwo Koderów Medycznych do dziś zabiega bezskutecznie o ustanowienie tej profesji. O zawodzie kodera - i ujawnianiu faktycznej wiedzy o tym, co wykonywane jest w lecznicach za uśrednione, źle wycenione stawki - pisze Rafał Janiszewski specjalnie dla "Menedżera Zdrowia".

Stosowanie statystyki medycznej do celów rozliczeniowych to tylko część (zdominowana ostatnio przez NFZ) wartości jaka płynie z wiedzy koderów. Warto wrócić do źródeł i podkreślić, że u podstaw leży jednak międzynarodowa systematyka, którą stanowi obszerny słownik okoliczności, zdarzeń, stanów klinicznych, które zostały zdefiniowane przez WHO. Z całą pewnością jest to dobre narzędzie do standaryzacji procedur i utrzymywania ich w zgodności z wytycznymi, zaleceniami normami, w tym również określanymi przez płatnika jako determinanty zapłaty za leczenie. Jeśli jednak mamy traktować pracę kodera wyłącznie jako specjalistę od rozliczeń, to lepiej zastąpić go sprawnym systemem komputerowym. Oczywiście takie próby również czyniono. Wszelkiego rodzaju grupery, optymalizatory rozliczeń usiłowano wdrożyć w placówkach medycznych upatrując w nich możliwość lepszego, korzystniejszego sprawozdania leczenia do NFZ. Mówiąc bardziej dosadnie lecznice łudziły się, że dobre oprogramowanie podpowie jak wykorzystać kodowanie do wyciągnięcia większych pieniędzy od płatnika. Próby spełzły na niczym bowiem właściwe kwalifikowanie świadczeń determinuje wiele czynników, które muszą być poddane analizie, interpretacji z zastosowaniem bieżącej wiedzy prawnej, medycznej i statystycznej. Koder medyczny to osoba posiadająca ogólną wiedzę o systemie opieki zdrowotnej w danym kraju, o sposobach rozliczania z płatnikami zewnętrznymi, o prawach pacjenta i wytycznych dotyczących prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej.

Powinien posiadać także umiejętność przełożenia na działania organizacyjne wymogów dotyczących udzielania świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych. Nie bez znaczenia są również umiejętności bezproblemowej komunikacji z personelem medycznym udzielającym świadczeń na rzecz pacjentów, co często jest konieczne do określenia faktycznego przebiegu udzielania świadczenia. Spełnienie tych wymogów prowadzić może do tego, że świadczeniodawca rozliczać się będzie z płatnikiem zgodnie z obowiązującymi przepisami, ale również do tego, że płatnik znać będzie prawdę na temat epidemiologii, wykonywanych procedur oraz metod diagnostyczno-leczniczych stosowanych przez terapeutów. Tej prawdy ostatnio bardzo brakuje w dyskusjach na temat faktycznych kosztów leczenia, częstości występowania powikłań czy skuteczności terapii.

Informacje przekazywane przez koderów to wiedza ujęta w zunifikowanym słowniku, pozwalająca na dokonywanie analiz, tak niezbędnych do wprowadzania dobrych zmian w systemie. Ich praca ma zatem wymiar szerszy niż tylko rozliczenia, sprzedaż usług płatnikowi. Na skalę mikro może być wykorzystywana przez zarządzających placówką medyczną do monitorowania kosztów, optymalizacji procesów działalności podstawowej.

Całkiem niedawno odbył się zjazd Polskiego Towarzystwa Koderów Medycznych. Główną treścią przewijającą się przez trwające dwa dni sesje były nieustające zmiany w zasadach rozliczania świadczeń. Koderzy wskazywali na zagrożenia wynikające z braku stabilności, a przede wszystkim na wagę pracy kodera jako tłumaczącego zdarzenia medyczne na język płatnika. Mimo, iż jest to język uniwersalny i jednoznaczny często jego najważniejsze słowa nie są znane. W przypadku klasyfikacji wiele słów zastępuje odpowiedni kod. Na przykład O20.0 – poronienie zagrażające, które zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób oznacza krwotok spowodowane zagrażającym poronieniem.

Tak dla przypomnienia: poronienie zagrażające (abortus imminens, ang. threatened abortion) – oddzielenie się jaja płodowego na niewielkim odcinku, objawia się zwykle bezbolesnym krwawieniem z macicy i czynnością skurczową o niewielkim nasileniu.

Tymczasem bardzo wielu lekarzy stawia to rozpoznanie przy każdym epizodzie hospitalizacji położnicy, której stan grozi poronieniem.

Koder zna nie tylko tysiące kodów, ale również wie jakie stany i czynności się pod nim kryją.

Czy zaszczepiona w polskim systemie profesja medyczna doprowadzi do narodzenia się nowego, cennego dla wszystkich zawodu medycznego, czy też apel koderów jest objawem zagrożenia poronieniem tej koncepcji. A może jest tak, że to narodzenie zagraża permanentnym ujawnianiem faktycznej wiedzy o tym, co wykonywane jest w lecznicach za uśrednione, źle wycenione stawki? Tego nie wiedzą nawet koderzy.

Rafał Janiszewski, ekspert w dziedzinie ochrony zdrowia, właściciel kancelarii doradczej z zakresu prowadzenia działalności leczniczej:

Przeczytaj również tekst pod tytułem: "Wprowadźmy ustawowy zakaz zatrudniania pielęgniarek do „byle-roboty”