Prof. Jacek Szaflik: Operacja jaskry może skutecznie zapobiec dalszemu rozwojowi choroby
Autor: Małgorzata Lipko
Data: 16.01.2018
Źródło: MK/ML
| Tagi: | Jacek Szaflik |
- W mojej opinii zdecydowanym wskazaniem do operacji jaskry jest sytuacja, w której chory nawet przy stabilnym ciśnieniu musi przyjmować 3-4 leki przeciw jaskrowe. Kolejnym wskazaniem jest towarzysząca jaskrze zaćma. Można wtedy myśleć o metodzie łączonej, aby rozwiązać dwa problemy podczas jednej operacji – mówi Jacek P. Szaflik z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.
Ile osób choruje na jaskrę w Polsce?
- Około 900 tysięcy, nawet do miliona. Problemem jest bardzo niski odsetek operacji, które mogą powstrzymać rozwój choroby oraz późne kierowanie na zabiegi. Odsetek operacji nie przekracza jednego procenta wobec 10 procent w Niemczech. Lekarze preferują leczenie kroplami, podczas gdy choroba postępuje i późne skierowanie na zabieg nie odwróci uszkodzeń, które już nastąpiły. Trudno powiedzieć dlaczego tak się dzieje, ale chyba nadal pokutuje opinia, że leczenie operacyjne stanowi ostateczność i lepiej leczyć zachowawczo jak najdłużej to jest możliwe. Tymczasem to podejście wcale nie jest korzystne dla chorych, bo tak jak wspomniałem operacja nie odwróci degeneracji, która już nastąpiła, ale może skutecznie zapobiec dalszemu rozwojowi choroby. Dlatego korzystniej jest przeprowadzić ją na wcześniejszym etapie. Wtedy również zabieg jest skuteczniejszy.
Jakie są podstawowe kryteria kwalifikacyjne do operacji jaskry?
- Kryteria kwalifikacji rzeczywiście zmieniały się w czasie. W przeszłości, kiedy leczenie farmakologiczne było znacznie uboższe odnośnie możliwości, kryteria kwalifikacyjne do operacji obejmowały właściwie większość chorych na jaskrę. Kolejny okres to czas, kiedy weszły nowe leki skutecznie obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe. To ograniczyło liczbę zabiegów zarówno w Polsce jak i wielu innych krajach na świecie. Obecnie, mając również świadomość działań niepożądanych leków przewlekle stosowanych a przede wszystkim mając do dyspozycji nowe, skuteczne metody chirurgiczne leczenia jaskry, które znacznie obniżają ryzyko późniejszych powikłań, kryteria kwalifikacyjne zostały poszerzone. Kilka lat temu najważniejszym kryterium była progresja choroby pomimo leczenia farmakologicznego lub sytuacja, w której chory nie tolerował leczenia farmakologicznego. Obecnie staramy się patrzeć na pacjenta nieco szerzej, również biorąc od uwagę jego sytuację życiową. Uważamy więc, że jeżeli ktoś jest młody i nawet przy farmakoterapii osiąga zadawalające wyniki ciśnienia wewnątrzgałkowego, to jeżeli perspektywa życia jest długa, należy rozważyć operację. Jaskra jest chorobą progresywną, czyli w trakcie życia pacjenta ciśnienie wewnątrzgałkowe ma skłonność do wzrastania. Wtedy niezbędne staje się włączenie kolejnych leków przeciwjaskrowych. Dlatego w sytuacji monoterapii można zastanawiać się nad zasadnością leczenia chirurgicznego, ale w razie polipragmazji już nie i można myśleć o mniej inwazyjnych zabiegach przeciwjaskrowych. W mojej opinii zdecydowanym wskazaniem do operacji jest sytuacja, w której chory nawet przy stabilnym ciśnieniu musi przyjmować 3-4 leki przeciwjaskrowe. Kolejnym wskazaniem jest towarzysząca jaskrze zaćma. Można wtedy myśleć o metodzie łączonej, aby rozwiązać dwa problemy podczas jednej operacji.
Im młodszy pacjent tym staranniej jednak trzeba wybrać technikę operacyjną. Z jakiego powodu to takie ważne?
- W przypadku młodych pacjentów z jednej strony dłuższa jest przewidywana długość życia z drugiej potrzeby wzrokowe są często większe niż u osób wieku bardziej podeszłym. Wiekszego znaczenia nabierają więc tutaj zabiegi mniej inwazyjne oraz takie, które w długim okresie nie spowodują późnych powikłań. Czas gojenia się po trabekulektomii jest zwykle dłuższy niż po operacjach z grupy małoinwazyjnych. Pośród nich musimy także starannie wybrać najwłaściwszy zarówno dla typu jaskry, jej zaawansowania oraz indywidualnych potrzeb pacjenta. Na przykład metoda kanaloplastyki, która sama w sobie jest bardzo dobrym chociaż skomplikowanym chirurgicznie zabiegiem, chociaż wiąże się z niewielkim ryzykiem poważnych powikłań, to przejściowo może pogarszać widzenie powodując utrzymujący się przez kilka miesięcy astygmatyzm. Także chorego musimy o tym poinformować i rozważyć, czy ta metoda na pewno jest właściwa, bo pod uwagę należy wziąć tryb życia oraz obciążenia zawodowe. Może lepiej zdecydować się u aktywnie pracującej wzrokowo osoby na wszczepienie specjalnego żelowego stentu odprowadzającego ciecz wodnistą z wnętrza gałki ocznej. Jeśli jednak dla pacjenta ważniejszym jest, aby kontrole pooperacyjne odbywały się jak najrzadziej, a stosowanie kropli po operacji było najkrótsze, lepsza będzie jednak kanaloplastyka. Oczywiście to nie znaczy, że można nie obawiać się powikłań u osób starszych, ale faktycznie dla młodych osób kilku tygodniowa przerwa w pracy, czy intensywne stosowanie kropli po operacji stanowią częściej praktyczny problem niż dla osoby starszej, która zwykle nie pracuje zawodowo. Z kolei osoby mocno starsze o mniejszej sprawności manualnej mogą słabo radzić sobie z wpuszczaniem kropli do oka i wymagać w tym zakresie pomocy. Wszystkie te aspekty musimy brać pod uwagę podejmując decyzję co do wyboru metody leczenia.
W jakich sytuacjach lepiej wybrać irydotomię chirurgiczną a kiedy irydotomię laserową?
- Te zabiegi wykonywane są w specyficznym rodzaju jaskry: jaskry wąskiego kąta lub zamykającego się kąta. Polegają na wykonaniu otworu w tęczówce, dzięki któremu ciecz wodnista ma możliwość przepływania między tylną komora oka. W zdecydowanej większości przypadków zabieg przeprowadzony zostaje techniką laserową, ale zabieg chirurgiczny zarezerwowany jest dla najcięższych przypadków. Dzieje się tak dlatego, że wtedy wielkość otworu musi być większa. Tak postępujemy także w sytuacji nieprzezroczystej rogówki, kiedy nie ma możliwości zogniskowania światła lasera na tęczówce lub w sytuacji kiedy pacjent z różnych powodów nie jest w stanie współpracować podczas zabiegu laserowego, który wykonywany jest na siedząco. Irydotomia chirurgiczna jest częścią procedury chirurgicznej trabekulektomii. Wtedy nie jest traktowana jako oddzielny zabieg, ale jako jego część. Poza tą sytuacją współcześnie zabieg irydotomii w zdecydowanej większości przypadków przeprowadza się za pomocą lasera.
Skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego zależy od stopnia zaawansowania choroby. Jak oceniać ryzyko w sytuacji zaawansowanej jaskry?
- Rzeczywiście tak jest, dlatego apelujemy, aby wcześniej rozważać operacje przeciwjaskrowe. Jaskra jest chorobą neurodegeneracyjną o charakterze progresywnym. Zmiany przez długi czas przebiegają w sposób ukryty, bez manifestacji objawów, ale kiedy już się dokonają pozostają nieodwracalne. Niezależnie od tego więc, czy zostaje zaordynowane leczenie farmakologiczne, czy chirurgiczne, nie można już cofnąć uszkodzeń, które się dokonały. Działania mają więc na celu zatrzymanie progresji choroby lub jej maksymalne spowolnienie. Jeśli operujemy pacjenta, u którego pozostało kilka procent funkcjonujących włókien nerwowych, to skuteczność tego leczenia będzie oczywiście mniejsza. Chory już nie będzie widział lepiej, a jeśli nastąpi progresja choroby, będzie dla niego bardziej odczuwalna. Także w przypadku pacjentów leczonych długotrwale kilkoma kroplami, skuteczność wielu technik operacji na przykład tzw. przetokowych, gdzie odpływ cieczy wodnistej ma miejsce pod spojówkę lub pod podspojówkę, jest mniejszy, ponieważ ta tkanka już została zdegenerowana i ma większą skłonność do patologicznego bliznowacenia i zarastania przetoki. Jeśli więc nawet z punktu widzenia chirurgicznego wszystko zostanie wykonane prawidłowo, to organizm sam w sposób bardziej agresywny będzie dążył do wygojenia przetoki i efekt końcowy może nie być najlepszy. Dlatego, jeżeli na wczesnym etapie zostaje włączone leczenie chirurgiczne, to ma szanse być o wiele bardziej skuteczne niż w razie mocno zaawansowanej choroby.
Co za tym jeszcze przemawia?
- Możliwości technik minimalnie inwazyjnych, które stanowią ogromną szansę dla chorych. Pacjenci mogą na wcześniejszym etapie poddać się operacji. I jeżeli operacja zostanie wykonana wcześniej jest bardziej skuteczna. Oczywiście problemem jest to, że NFZ nie finansuje wystarczająco technik minimalnie inwazyjnych, które wymagają zwykle zastosowania drogich materiałów zużywalnych (implantów, cewników) Wtedy zazwyczaj jest tak, że czeka się z operacją do końca i pozostaje jedynie zabieg trabekulektomii, który jest dobry pod warunkiem prawidłowego wykonania, ale ma pewną przestrzeń nieprzewidywalności przez co ryzyko powikłań jest większe podobnie jak dłuższy jest czas gojenia oraz dochodzenia do siebie. Dlatego lekarze w Polsce mając tego świadomość często preferują krople, bo tu trudno zarzucić błąd, czy zaniechanie a przede wszystkim myślą, że realizują zasadę primum non nocere.
Rozmawiała Marta Koblańska
- Około 900 tysięcy, nawet do miliona. Problemem jest bardzo niski odsetek operacji, które mogą powstrzymać rozwój choroby oraz późne kierowanie na zabiegi. Odsetek operacji nie przekracza jednego procenta wobec 10 procent w Niemczech. Lekarze preferują leczenie kroplami, podczas gdy choroba postępuje i późne skierowanie na zabieg nie odwróci uszkodzeń, które już nastąpiły. Trudno powiedzieć dlaczego tak się dzieje, ale chyba nadal pokutuje opinia, że leczenie operacyjne stanowi ostateczność i lepiej leczyć zachowawczo jak najdłużej to jest możliwe. Tymczasem to podejście wcale nie jest korzystne dla chorych, bo tak jak wspomniałem operacja nie odwróci degeneracji, która już nastąpiła, ale może skutecznie zapobiec dalszemu rozwojowi choroby. Dlatego korzystniej jest przeprowadzić ją na wcześniejszym etapie. Wtedy również zabieg jest skuteczniejszy.
Jakie są podstawowe kryteria kwalifikacyjne do operacji jaskry?
- Kryteria kwalifikacji rzeczywiście zmieniały się w czasie. W przeszłości, kiedy leczenie farmakologiczne było znacznie uboższe odnośnie możliwości, kryteria kwalifikacyjne do operacji obejmowały właściwie większość chorych na jaskrę. Kolejny okres to czas, kiedy weszły nowe leki skutecznie obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe. To ograniczyło liczbę zabiegów zarówno w Polsce jak i wielu innych krajach na świecie. Obecnie, mając również świadomość działań niepożądanych leków przewlekle stosowanych a przede wszystkim mając do dyspozycji nowe, skuteczne metody chirurgiczne leczenia jaskry, które znacznie obniżają ryzyko późniejszych powikłań, kryteria kwalifikacyjne zostały poszerzone. Kilka lat temu najważniejszym kryterium była progresja choroby pomimo leczenia farmakologicznego lub sytuacja, w której chory nie tolerował leczenia farmakologicznego. Obecnie staramy się patrzeć na pacjenta nieco szerzej, również biorąc od uwagę jego sytuację życiową. Uważamy więc, że jeżeli ktoś jest młody i nawet przy farmakoterapii osiąga zadawalające wyniki ciśnienia wewnątrzgałkowego, to jeżeli perspektywa życia jest długa, należy rozważyć operację. Jaskra jest chorobą progresywną, czyli w trakcie życia pacjenta ciśnienie wewnątrzgałkowe ma skłonność do wzrastania. Wtedy niezbędne staje się włączenie kolejnych leków przeciwjaskrowych. Dlatego w sytuacji monoterapii można zastanawiać się nad zasadnością leczenia chirurgicznego, ale w razie polipragmazji już nie i można myśleć o mniej inwazyjnych zabiegach przeciwjaskrowych. W mojej opinii zdecydowanym wskazaniem do operacji jest sytuacja, w której chory nawet przy stabilnym ciśnieniu musi przyjmować 3-4 leki przeciwjaskrowe. Kolejnym wskazaniem jest towarzysząca jaskrze zaćma. Można wtedy myśleć o metodzie łączonej, aby rozwiązać dwa problemy podczas jednej operacji.
Im młodszy pacjent tym staranniej jednak trzeba wybrać technikę operacyjną. Z jakiego powodu to takie ważne?
- W przypadku młodych pacjentów z jednej strony dłuższa jest przewidywana długość życia z drugiej potrzeby wzrokowe są często większe niż u osób wieku bardziej podeszłym. Wiekszego znaczenia nabierają więc tutaj zabiegi mniej inwazyjne oraz takie, które w długim okresie nie spowodują późnych powikłań. Czas gojenia się po trabekulektomii jest zwykle dłuższy niż po operacjach z grupy małoinwazyjnych. Pośród nich musimy także starannie wybrać najwłaściwszy zarówno dla typu jaskry, jej zaawansowania oraz indywidualnych potrzeb pacjenta. Na przykład metoda kanaloplastyki, która sama w sobie jest bardzo dobrym chociaż skomplikowanym chirurgicznie zabiegiem, chociaż wiąże się z niewielkim ryzykiem poważnych powikłań, to przejściowo może pogarszać widzenie powodując utrzymujący się przez kilka miesięcy astygmatyzm. Także chorego musimy o tym poinformować i rozważyć, czy ta metoda na pewno jest właściwa, bo pod uwagę należy wziąć tryb życia oraz obciążenia zawodowe. Może lepiej zdecydować się u aktywnie pracującej wzrokowo osoby na wszczepienie specjalnego żelowego stentu odprowadzającego ciecz wodnistą z wnętrza gałki ocznej. Jeśli jednak dla pacjenta ważniejszym jest, aby kontrole pooperacyjne odbywały się jak najrzadziej, a stosowanie kropli po operacji było najkrótsze, lepsza będzie jednak kanaloplastyka. Oczywiście to nie znaczy, że można nie obawiać się powikłań u osób starszych, ale faktycznie dla młodych osób kilku tygodniowa przerwa w pracy, czy intensywne stosowanie kropli po operacji stanowią częściej praktyczny problem niż dla osoby starszej, która zwykle nie pracuje zawodowo. Z kolei osoby mocno starsze o mniejszej sprawności manualnej mogą słabo radzić sobie z wpuszczaniem kropli do oka i wymagać w tym zakresie pomocy. Wszystkie te aspekty musimy brać pod uwagę podejmując decyzję co do wyboru metody leczenia.
W jakich sytuacjach lepiej wybrać irydotomię chirurgiczną a kiedy irydotomię laserową?
- Te zabiegi wykonywane są w specyficznym rodzaju jaskry: jaskry wąskiego kąta lub zamykającego się kąta. Polegają na wykonaniu otworu w tęczówce, dzięki któremu ciecz wodnista ma możliwość przepływania między tylną komora oka. W zdecydowanej większości przypadków zabieg przeprowadzony zostaje techniką laserową, ale zabieg chirurgiczny zarezerwowany jest dla najcięższych przypadków. Dzieje się tak dlatego, że wtedy wielkość otworu musi być większa. Tak postępujemy także w sytuacji nieprzezroczystej rogówki, kiedy nie ma możliwości zogniskowania światła lasera na tęczówce lub w sytuacji kiedy pacjent z różnych powodów nie jest w stanie współpracować podczas zabiegu laserowego, który wykonywany jest na siedząco. Irydotomia chirurgiczna jest częścią procedury chirurgicznej trabekulektomii. Wtedy nie jest traktowana jako oddzielny zabieg, ale jako jego część. Poza tą sytuacją współcześnie zabieg irydotomii w zdecydowanej większości przypadków przeprowadza się za pomocą lasera.
Skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego zależy od stopnia zaawansowania choroby. Jak oceniać ryzyko w sytuacji zaawansowanej jaskry?
- Rzeczywiście tak jest, dlatego apelujemy, aby wcześniej rozważać operacje przeciwjaskrowe. Jaskra jest chorobą neurodegeneracyjną o charakterze progresywnym. Zmiany przez długi czas przebiegają w sposób ukryty, bez manifestacji objawów, ale kiedy już się dokonają pozostają nieodwracalne. Niezależnie od tego więc, czy zostaje zaordynowane leczenie farmakologiczne, czy chirurgiczne, nie można już cofnąć uszkodzeń, które się dokonały. Działania mają więc na celu zatrzymanie progresji choroby lub jej maksymalne spowolnienie. Jeśli operujemy pacjenta, u którego pozostało kilka procent funkcjonujących włókien nerwowych, to skuteczność tego leczenia będzie oczywiście mniejsza. Chory już nie będzie widział lepiej, a jeśli nastąpi progresja choroby, będzie dla niego bardziej odczuwalna. Także w przypadku pacjentów leczonych długotrwale kilkoma kroplami, skuteczność wielu technik operacji na przykład tzw. przetokowych, gdzie odpływ cieczy wodnistej ma miejsce pod spojówkę lub pod podspojówkę, jest mniejszy, ponieważ ta tkanka już została zdegenerowana i ma większą skłonność do patologicznego bliznowacenia i zarastania przetoki. Jeśli więc nawet z punktu widzenia chirurgicznego wszystko zostanie wykonane prawidłowo, to organizm sam w sposób bardziej agresywny będzie dążył do wygojenia przetoki i efekt końcowy może nie być najlepszy. Dlatego, jeżeli na wczesnym etapie zostaje włączone leczenie chirurgiczne, to ma szanse być o wiele bardziej skuteczne niż w razie mocno zaawansowanej choroby.
Co za tym jeszcze przemawia?
- Możliwości technik minimalnie inwazyjnych, które stanowią ogromną szansę dla chorych. Pacjenci mogą na wcześniejszym etapie poddać się operacji. I jeżeli operacja zostanie wykonana wcześniej jest bardziej skuteczna. Oczywiście problemem jest to, że NFZ nie finansuje wystarczająco technik minimalnie inwazyjnych, które wymagają zwykle zastosowania drogich materiałów zużywalnych (implantów, cewników) Wtedy zazwyczaj jest tak, że czeka się z operacją do końca i pozostaje jedynie zabieg trabekulektomii, który jest dobry pod warunkiem prawidłowego wykonania, ale ma pewną przestrzeń nieprzewidywalności przez co ryzyko powikłań jest większe podobnie jak dłuższy jest czas gojenia oraz dochodzenia do siebie. Dlatego lekarze w Polsce mając tego świadomość często preferują krople, bo tu trudno zarzucić błąd, czy zaniechanie a przede wszystkim myślą, że realizują zasadę primum non nocere.
Rozmawiała Marta Koblańska
