Prof. Janusz Skowronek: Najmniej powikłań w leczeniu raka prostaty po brachyterapii, ale wycena jej nie sprzyja

- Brachyterapia stosowana w leczeniu raka prostaty charakteryzuje się najniższym odsetkiem ewentualnych powikłań, ale jej wycena daleka jest od ideału – mówi prof. Janusz Skowronek, kierownik Zakładu Brachyterapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii, członek międzynarodowej grupy badawczej Prostate Cancer Results Study Group.

Metody terapeutyczne w raku prostaty różnią się w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu. Czym różnią stopnie zaawansowania tego nowotworu i jakie metody są stosowane w zależności od zaawansowania klinicznego choroby?
- Obecnie wyróżniamy grupy ryzyka, które zależą przede wszystkim od trzech czynników: od wartości poziomu antygenu PSA, od wartości w skali Gleasona ocenianej przez patologa i od stopnia zaawansowania klinicznego TNM. Wyróżniamy niską, pośrednią i wysoką grupę ryzyka i nimi posługujemy się przy kwalifikacji chorych do leczenia. W zależności od stopnia zaawansowania choroby kierujemy się standardami przy wyborze metod leczenia. Tak naprawdę w USA wyróżnia się już pięć grup ryzyka w raku prostaty, ale w praktyce klinicznej mamy do czynienia z trzema, o których wspomniałem. Niska grupa ryzyka wiąże się z bardzo dobrym rokowaniem. Ci chorzy mogą być leczeni wyłącznie metodą brachyterapii, albo teleradioterapii albo chirurgii. Wyleczalność w tej grupie sięga powyżej 95 procent niezależnie od zastosowanej metody leczenia. W tej grupie nie trzeba także stosować hormonoterapii i nie trzeba łączyć dostępnych metod leczenia. W grupie pośredniej wydziela się obecnie dwie podgrupy. Pierwsza obejmuje chorych ze skalą Gleasona wynoszącej 7, a PSA poniżej 10 i zaawansowaniu T1c-T2a. Tutaj także można stosować samodzielnie brachyterapię. Informuje o tym m.in. ASCO (American Society of Clinical Oncology) w artykule z 27 marca 2017 opublikowanym w Journal of Clinical Oncology. W innych sytuacjach, jeżeli poziom PSA wynosi 10-20, Gleason 7 a stopień zaawansowania wynosi T2B – T2C warto połączyć teleradioterapię (zwaną często radioterapią co jest mylące, ponieważ brachyterapia to też rodzaj radioterapii) i brachyterapię. W tej grupie stosuje się dodatkowo hormonoterapię przez pół roku. W wysokiej grupie ryzyka, kiedy guz nacieka poza torebkę prostaty, zalecenia obejmują leczenie skojarzone oraz hormonoterapię od 2 do 3 lat w zależności od kraju czy ośrodka.

Brachyterapia może więc być stosowana jako samodzielna metoda. Jakie są wyniki brachyterapii na tle innych metod?
- Nowoczesna brachyterapia jest metodą najstarszą. Opublikowano na jej temat wiele artykułów z 10-15-letnim okresem obserwacji po zakończeniu leczenia. Przykładem liczby tych publikacji są raporty międzynarodowej grupy badawczej (Prostate Cancer Results Study Group) raka prostaty, która skupia specjalistów z całego świata, w tym z uczelni takich jak Harward, czy Stanford. Jestem członkiem tej grupy a jej celem jest analiza publikacji naukowych ukazujących się w renomowanych czasopismach, publikowane co pół roku. Analizie podlega brak wzrostu antygenu PSA jako najważniejszego wskaźnika wznowy po leczeniu w zależności od metody. I najwięcej uznanych publikacji dotyczy właśnie brachyterapii i jej wyników. Tymczasem rak prostaty w niskiej grupie ryzyka jest prawie całkowicie wyleczalny i to też stanowi jeden z powodów, dla których tak wielu specjalistów zajmuje się właśnie tym nowotworem. Inaczej jest w przypadku raka wątroby, czy raka przełyku, kiedy rzadko który pacjent przeżywa 5 lat. W raku prostaty jest inaczej. Ci chorzy po leczeniu żyją długo. Ale z drugiej strony rak prostaty jest najczęstszym nowotworem na świecie. W USA zachorowalność na raka prostaty jest dwukrotnie wyższa niż na raka płuca u mężczyzn. W Polsce jeszcze te proporcje tak się nie kształtują. Wyniki leczenia wszystkich metod leczenia są podobne, ale zawsze można zapytać o zalety i wady, czy o to która z nich niesie mniejsze ryzyko powikłań. Ogólnie techniki brachyterapii wdrożone w latach 90-tych wykazały bardzo dobre wyniki w wieloletnich obserwacjach. Inne są stosunkowo młode i nie można wyciągać jeszcze wniosków, przykładem protonoterapia, czy chirurgia robotowa.

Jakie są więc zalety brachyterapii w porównaniu do innych metod w niskiej grupie ryzyka chorych na raka prostaty?
- Poza wysoką wyleczalnością leczenie metodą brachyterapii trwa krótko. Trzeba także pamiętać o tym, że istnieją dwie metody brachyterapii. W USA oraz krajach Europy Zachodniej rozpowszechnione są implanty stałe (LDR) wszczepianie do gruczołu krokowego, wydzielające niskie dawki promieniowania jonizującego w obrębie prostaty przez wiele tygodni. Zabieg jest jednorazowy, w USA nawet wykonywany ambulatoryjnie. Wyniki tego leczenia są bardzo dobre, ale naszego kraju przez bardzo długi czas nie było stać na tę terapię. Implanty są refundowane u nas dopiero od 2015 roku po 4 latach walki z urzędami. W Polsce i krajach Europy Środkowo-Wschodniej stosowana jest więc częściej brachyterapia HDR. Tu leczenie jest także krótsze w porównaniu z innymi metodami, chory musi 2-3 razy zgłosić się do szpitala. Dawki są wyższe, podawane w czasie zabiegu. Reasumując, brachyterapia oferuje chorym szybką pomoc i krótki czas przebywania w szpitalu, co stanowi zysk zarówno dla pacjenta jak i dla szpitala. Kolejną kwestię stanowi bardzo dobra dokumentacja tej metody. Pierwsze implanty wszczepiono już w latach 80-tych i od tego czasu pojawiło się na ten temat wiele publikacji. Stąd wiemy, że przy tej metodzie powikłań jest najmniej w porównaniu ze standardowymi metodami chirurgii i teleradioterapii. A powikłania mogą być poważne, bo chodzi o problemy z potencją i utrzymaniem moczu. To się nieco zmienia obecnie zwłaszcza w dziedzinie chirurgii wskutek zastosowania robota Da Vinci, ale w Polsce mamy dwa roboty i procedury nie są na razie refundowane. W USA jest ponad 2100 robotów. Obecnie więc to brachyterapia oferuje chorym bardzo dobry komfort życia po leczeniu. I to jest najważniejsze. Zarówno chirurg jak i radioterapeuta wyleczy chorego, ale to brachyterapia da mu największe szanse na szybki powrót do pracy, powrót do normalnego życia także seksualnego, na poczucie, że jest zdrowy.

Która z metod brachyterapii jest bezpieczniejsza?
- Obie metody są porównywalne, choć ewentualne powikłania mogą wystąpić w różnym czasie. W sytuacji zastosowania brachyterapii HDR napromieniamy pacjenta wysoką dawką podaną w dwóch lub trzech frakcjach podanych w trakcie każdego pobytu w szpitalu. W przypadku implantów stałych (LDR) ta dawka rozkłada się na tygodnie lub nawet miesiące. Powikłania więc, jeżeli występują, mogą pojawić się później niż w przypadku terapii HDR. Ale nadal jest to odsetek kilku, maksymalnie kilkunastu procent chorych, których powikłania dotykają. Co jest też ważne? Chorzy po leczeniu czasem myślą, że nie sprostają potrzebom seksualnym partnerki. W takiej sytuacji brachyterapia umożliwia wspomożenie się innymi środkami, na przykład viagrą. Przy metodzie chirurgicznej w razie przecięcia nerwów, lek nic nie pomoże.

W sytuacji wyższego stopnia zaawansowania nowotworu brachyterapia nie może być jednak metodą samodzielną.
- Tak. Powinna zostać uzupełniona teleradioterapią z uwagi na konieczność objęcia napromienianiem mikroprzerzutów, na przykład do węzłów chłonnych. Brachyterapia jest leczeniem obejmującym wyłącznie sam gruczoł krokowy. Jeżeli istnieje konieczność napromienienia węzłów chłonnych trzeba dodać teleradioterapię. W obu metodach promieniowanie jest podawane w inny sposób. W teleradioterapii napromieniane są większe obszary ciała, czasami celowo, ale terapia musi być podzielona na mniejsze dawki i trwa trochę dłużej. Liczba frakcji może wynosić nawet 20 do nawet 30 i leczenie trwa kilka tygodni, a chory napromieniany jest codziennie, chyba, że wykorzystuje się aparaturę CyberKnife. Ale i wtedy liczba frakcji wynosi 5, a pola napromieniane są większe niż w przypadku brachyterapii.

Jaka jest dostępność brachyterapii w Polsce?
- Jest dostępna, ale wycena sprzyja teleradioterapii. Ośrodek w Poznaniu od 2015 roku, od kiedy nastąpiła refundacja implantów (LDR), pozostaje jedynym ośrodkiem je wszczepiającym. Inne ośrodki wycofały się z tej metody leczenia, ponieważ przez długi czas nie była refundowana i stąd zdecydowały się na HDR. Mało jest też specjalistów, którzy potrafią wszczepiać implanty i nie ma motywacji, aby to robić. Tymczasem implanty, tak jak wspomniałem mogą być wszczepiane ambulatoryjnie, co przynosi też oszczędności dla szpitala. Wycena brachyterapii w Polsce wygląda kiepsko między innymi dlatego, że wszystko wrzucone zostało do „ jednego worka”. Za brachyterapię raka prostaty NFZ płaci tyle samo, co za brachyterapię raka skóry, czy raka piersi bez względu na liczbę frakcji i inne koszty. Choć brachyterapia jest nadal rozpowszechniona, to nie jest powiedziane, że za pół roku to się nie zmieni. Wiemy, że część procedur chirurgicznych jest za nisko wycenianych, ale jeśli dojdzie do zbyt dużej różnicy można spodziewać się, że dyrektorzy szpitali zrezygnują ze świadczeń nieopłacalnych.

Którą metodę brachyterapii Pan by rekomendował?
- Jest tu pewna różnica, ponieważ HDR może być stosowana w trochę wyższych stadiach zaawansowania choroby na przykład po teleradioterapii. Ale samodzielnej metodzie brachyterapii HDR obniżono wycenę dwa lata temu, w związku z czym samodzielna metoda HDR stała się mało opłacalna. Na razie ten system płatności za jedną frakcję się utrzymuje, ale zapowiedzi dotyczą dalszego obniżania wyceny. Stąd pojawiają się dylematy, czy stosować brachyterapię, czy stosować wyżej wycenioną teleradioterapię w grupie niskiego ryzyka lub pośredniego, bo w grupach o wyższym ryzyku obie metody muszą być stosowane. I dyrektorzy wolą wykorzystywać wyżej wycenione procedury.

Czy brachyterapia jest bezpieczniejsza niż teleradioterapia?
- Obie metody są bezpieczne, nie ma powikłań w sensie technicznym, sprzęt mamy wysokiej jakości taki jak w innych państwach. To samo dotyczy wyszkolenia personelu. Po brachyterapii odsetek powikłań - impotencji przejściowej, niezależnie od metody jest na poziomie 20-25 procent, a nietrzymania moczu 5-15 procent, czyli najmniej ze wszystkich metod. Te problemy są zresztą najczęściej przejściowe, trwają od 2-3 tygodni.

Jakie są różnice odnośnie wznowy nowotworu w zależności od metody?
- Polskich danych w tym zakresie nie ma, ale brachyterapia umożliwia ponowne leczenie chorego, który wcześniej został napromieniany pod warunkiem, że nie ma przerzutów. W chwili wznowy po teleradioterapii, czy nawet po brachyterapii, można zastosować brachyterapię, bo napromieniamy małe objętości, skupiamy dawkę na prostacie. Można stosować brachyterapię także w przypadku wznów po chirurgii.

Przeczytaj także: Urolog a onkolog w uroonkologii – komentarz prof. Piotra Chłosty i Radioterapia versus chirurgia w raku prostaty - mówi prof. Sergiusz Nawrocki