Prof. Marlena Broncel: U osób w zaawansowanym wieku tradycyjne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego odgrywają mniejszą rolę
Autor: Marta Koblańska
Data: 03.07.2018
Źródło: Marta Koblańska
| Tagi: | Marlena Broncel |
- Jeżeli LDL nie przekracza stężenia 190 mg/dl to u pacjenta w wieku powyżej 80 bez dodatkowych czynników ryzyka osobiście nie włączam żadnego leczenia. Najważniejszą metodą zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym w wieku podeszłym jest propagowanie zdrowego trybu życia. Do tej pory nie przeprowadzono żadnego badania ukierunkowanego na ocenę skuteczności i bezpieczeństwa terapii hipolipemizującej u pacjentów w wieku podeszłym w ramach prewencji pierwotnej - mówi prof. Marlena Broncel z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Trudno jest oceniać pierwotne ryzyko sercowo-naczyniowe u osób w wieku podeszłym. Jakie jednak istnieją narzędzia do jego oszacowania?
- Wiadomo, że chorzy po przebytym zawale bądź udarze, z tętniakiem aorty znajdują się w grupie bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego bez względu na wiek. Jednak w przypadku prewencji pierwotnej rzeczywiście trudno jest określić to ryzyko jeżeli pacjent nie choruje na cukrzycę lub chorobę nerek. Właściwie narzędzia diagnostycznego w takich sytuacjach pacjenta zdrowego a jedynie w wieku podeszłym nie mamy. Dostępne skale oceny ryzyka sercowo-naczyniowego –PolSCORE obejmują najdalej wiek 70 lat. W prewencji pierwotnej rozpoczęcie leczenia statynami należy rozważyć przy obecności co najmniej 1 czynnika poza wiekiem, np. nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, palenia papierosów. Ze względu na wielochorobowość, ryzyko interakcji i zmienioną farmakokinetykę leków zaleca się rozpoczynania leczenia statynami od niskich dawek i ostrożne zwiększanie aż do osiągnięcia docelowego LDL-cholesterolu.
Czy u osób w wieku podeszłym tradycyjne czynniki ryzyka odgrywają taką samą rolę jak u osób młodszych?
- Nie, mają zdecydowanie mniejsze znaczenie niż u młodszych pacjentów. Bierzemy bowiem również pod uwagę oczekiwaną długość życia pacjenta, czyli to ile lat będzie on jeszcze na dany czynnik ryzyka narażony.
Kiedy należałoby włączyć leczenie?
- Jeżeli pacjent jest w wieku bardzo podeszłym – ma przeszło 80 lat i więcej i nie pali papierosów oraz nie ma nadciśnienia nie zachodzi potrzeba podejmowania intensywnego leczenia hipolipemizującego. Jeżeli jednak jakiś tradycyjny czynnik ryzyka występuje takie leczenie należy rozważyć po wcześniejszym sprawdzeniu poziomu LDL oraz określeniu celu, do którego zamierzamy obniżyć stężenie LDL, jeśli jest ono podwyższone. Wydaje się więc, że nawet przy tradycyjnych czynnikach ryzyka lepiej jest oceniać, że dany chory znajduje się w grupie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego niż jego sytuację zlekceważyć.
Czy cele związane z poziomem LDL również różnią się u osób starszych, czy pozostają takie same jak standardowo?
- Pozostają takie same. Trudniej jest je określić w razie braku chorób współistniejących. Ale jeżeli chory ma cukrzycę to ryzyko trzeba policzyć tak samo jak u osoby młodszej, czyli przy cukrzycy bez powikłań stężenie LDL powinno wynosić poniżej 100, z powikłaniami – poniżej 70. Podobnie dzieje się w przypadku występowania choroby nerek w zależności od poziomu wydolności przesączania kłębuszkowego. Jeżeli jednak jedynym czynnikiem ryzyka pozostaje wiek, sytuacja robi się trudna. Dlatego najlepiej indywidualnie rozważać opcje postępowania.
Jaka jest praktyka?
- Jeżeli LDL nie przekracza stężenia 190 mg/dl to u pacjenta w wieku powyżej 80 bez dodatkowych czynników ryzyka osobiście nie włączam żadnego leczenia. Najważniejszą metodą zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym w wieku podeszłym jest propagowanie zdrowego trybu życia. Do tej pory nie przeprowadzono żadnego badania ukierunkowanego na ocenę skuteczności i bezpieczeństwa terapii hipolipemizującej u pacjentów w wieku podeszłym w ramach prewencji pierwotnej. Z większości wytycznych wynika jasno, że pacjenta w wieku podeszłym nie należy leczyć intensywnie, czyli wysokimi dawkami statyn, jeśli decydujemy się na ich zastosowanie, ale dawkami umiarkowanymi.
Czy starsi chorzy dobrze tolerują statyny?
- Sam wiek pacjenta zwiększa ryzyko działań niepożądanych statyn. Im wyższa dawka tym wyższe ryzyko działań niepożądanych ze względu również na zmiany fizjologiczne zachodzące wraz ze starzeniem się organizmu. Dlatego ważne, aby zaczynać od dawek umiarkowanych, jeżeli nie mamy do czynienia z chorym po przebytym ostrym zdarzeniu sercowo-naczyniowym. Przy dobrej tolerancji leczenia można zwiększyć dawkę statyn, jeżeli wymaga tego sytuacja bądź też dołączyć ezetymib, czyli lek hamujący wchłanianie cholesterolu z przewodu pokarmowego. Jest on dobrze tolerowany u chorych w wieku podeszłym. Dołączenie ezetymibu do mniejszej dawki statyny będzie skutkowało większą redukcją stężenia cholesterolu niż podwojenie dawki stosowanej statyny. Pierwsza kontrola leczenia powinna odbyć się po 6-8 tygodniach, potem raz na pół roku jeśli wszystko przebiega prawidłowo.
- Wiadomo, że chorzy po przebytym zawale bądź udarze, z tętniakiem aorty znajdują się w grupie bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego bez względu na wiek. Jednak w przypadku prewencji pierwotnej rzeczywiście trudno jest określić to ryzyko jeżeli pacjent nie choruje na cukrzycę lub chorobę nerek. Właściwie narzędzia diagnostycznego w takich sytuacjach pacjenta zdrowego a jedynie w wieku podeszłym nie mamy. Dostępne skale oceny ryzyka sercowo-naczyniowego –PolSCORE obejmują najdalej wiek 70 lat. W prewencji pierwotnej rozpoczęcie leczenia statynami należy rozważyć przy obecności co najmniej 1 czynnika poza wiekiem, np. nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, palenia papierosów. Ze względu na wielochorobowość, ryzyko interakcji i zmienioną farmakokinetykę leków zaleca się rozpoczynania leczenia statynami od niskich dawek i ostrożne zwiększanie aż do osiągnięcia docelowego LDL-cholesterolu.
Czy u osób w wieku podeszłym tradycyjne czynniki ryzyka odgrywają taką samą rolę jak u osób młodszych?
- Nie, mają zdecydowanie mniejsze znaczenie niż u młodszych pacjentów. Bierzemy bowiem również pod uwagę oczekiwaną długość życia pacjenta, czyli to ile lat będzie on jeszcze na dany czynnik ryzyka narażony.
Kiedy należałoby włączyć leczenie?
- Jeżeli pacjent jest w wieku bardzo podeszłym – ma przeszło 80 lat i więcej i nie pali papierosów oraz nie ma nadciśnienia nie zachodzi potrzeba podejmowania intensywnego leczenia hipolipemizującego. Jeżeli jednak jakiś tradycyjny czynnik ryzyka występuje takie leczenie należy rozważyć po wcześniejszym sprawdzeniu poziomu LDL oraz określeniu celu, do którego zamierzamy obniżyć stężenie LDL, jeśli jest ono podwyższone. Wydaje się więc, że nawet przy tradycyjnych czynnikach ryzyka lepiej jest oceniać, że dany chory znajduje się w grupie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego niż jego sytuację zlekceważyć.
Czy cele związane z poziomem LDL również różnią się u osób starszych, czy pozostają takie same jak standardowo?
- Pozostają takie same. Trudniej jest je określić w razie braku chorób współistniejących. Ale jeżeli chory ma cukrzycę to ryzyko trzeba policzyć tak samo jak u osoby młodszej, czyli przy cukrzycy bez powikłań stężenie LDL powinno wynosić poniżej 100, z powikłaniami – poniżej 70. Podobnie dzieje się w przypadku występowania choroby nerek w zależności od poziomu wydolności przesączania kłębuszkowego. Jeżeli jednak jedynym czynnikiem ryzyka pozostaje wiek, sytuacja robi się trudna. Dlatego najlepiej indywidualnie rozważać opcje postępowania.
Jaka jest praktyka?
- Jeżeli LDL nie przekracza stężenia 190 mg/dl to u pacjenta w wieku powyżej 80 bez dodatkowych czynników ryzyka osobiście nie włączam żadnego leczenia. Najważniejszą metodą zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym w wieku podeszłym jest propagowanie zdrowego trybu życia. Do tej pory nie przeprowadzono żadnego badania ukierunkowanego na ocenę skuteczności i bezpieczeństwa terapii hipolipemizującej u pacjentów w wieku podeszłym w ramach prewencji pierwotnej. Z większości wytycznych wynika jasno, że pacjenta w wieku podeszłym nie należy leczyć intensywnie, czyli wysokimi dawkami statyn, jeśli decydujemy się na ich zastosowanie, ale dawkami umiarkowanymi.
Czy starsi chorzy dobrze tolerują statyny?
- Sam wiek pacjenta zwiększa ryzyko działań niepożądanych statyn. Im wyższa dawka tym wyższe ryzyko działań niepożądanych ze względu również na zmiany fizjologiczne zachodzące wraz ze starzeniem się organizmu. Dlatego ważne, aby zaczynać od dawek umiarkowanych, jeżeli nie mamy do czynienia z chorym po przebytym ostrym zdarzeniu sercowo-naczyniowym. Przy dobrej tolerancji leczenia można zwiększyć dawkę statyn, jeżeli wymaga tego sytuacja bądź też dołączyć ezetymib, czyli lek hamujący wchłanianie cholesterolu z przewodu pokarmowego. Jest on dobrze tolerowany u chorych w wieku podeszłym. Dołączenie ezetymibu do mniejszej dawki statyny będzie skutkowało większą redukcją stężenia cholesterolu niż podwojenie dawki stosowanej statyny. Pierwsza kontrola leczenia powinna odbyć się po 6-8 tygodniach, potem raz na pół roku jeśli wszystko przebiega prawidłowo.
