Prof. Tomasz Grodzki: Dlaczego pulmonolodzy boją się przeszczepień płuc
Autor: Marta Koblańska
Data: 25.09.2017
Źródło: Marta Koblańska
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
Pulmonolodzy muszą pokonać barierę psychologiczną blokującą ich przed decyzją o skierowaniu pacjenta na przeszczepienie płuc. Przeszczepienie stanowi opcję leczenia w chorobach płuc, niejednokrotnie ratując życie. Rozwój transplantologii zależy od zaufania do transplantologów - mówi prof. Tomasz Grodzki, transplantolog, konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej.
Przeszczepień płuc wykonuje się w Polsce coraz więcej, ale nadal niewiele. Co zrobić aby upowszechnić tę opcję leczenia?
Rzeczywiście. Według szacunków przeszczepia się rocznie 35-40 organów, tymczasem zapotrzebowanie może wynosić nawet 10 razy więcej. Minimum to 200 przeszczepień w roku. Tak się jednak nie dzieje. Dlaczego? Istnieją jedynie trzy ośrodki- Zabrze, Szczecin i Poznań, gdy tymczasem ś.p. prof. Wojciech Rowiński, konsultant krajowy w dziedzinie transplantologii, zakładał, że utworzone zostaną cztery ośrodki: dwa w centrum Polski, jeden na południu i jeden na północy. Także jeszcze wszystko przed nami. Co zrobić? Należy prowadzić wielokierunkowe akcje uświadamiające począwszy od pacjentów, ale również i lekarzy pulmonologów.
Pulmonolodzy nie ufają transplantologom?
Istnieje swego rodzaju bariera psychologiczna przed skierowaniem chorego na przeszczepienie płuc. Często pulmonolodzy czekają za długo. Zdarzają się niestety sytuacje, kiedy otrzymujemy telefon z pytaniem o możliwość przeszczepienia, a chory za godzinę umiera. Nie wszyscy pulmonolodzy jeszcze rozpatrują transplantację płuc jako jedną z opcji terapeutycznych, jako jeden ze sposobów leczenia. Tego sposobu leczenia nie można wdrożyć, kiedy chory jest godzinę przed śmiercią, wyczerpany chorobą. Istnieje tzw. „złota godzina”, kiedy wiadomo, że mniej inwazyjne metody już nie działają, kiedy choroba jest rozpoznana, jej progresja nieunikniona, a chory jest jeszcze w na tyle dobrej kondycji, żeby przeżyć ciężki zabieg operacyjny przeszczepienia jednego, czy obydwu płuc. Chodziłoby więc o to, aby coraz więcej pulmonologów zaczęło rozpatrywać przeszczepienie jako jedną z dostępnych opcji terapeutycznych. Wtedy lista oczekujących się wydłuży i łatwiej będzie dobierać poszczególnych biorców z dawcami. Taka zmiana dałaby szanse na dynamiczny rozwój transplantologii płuc w Polsce.
Kiedy należy rozważać transplantację płuc?
Kryteria są oczywiście dla każdej choroby płuc trochę inne, ale istnieją trzy podstawowe wskazania do przeszczepienia: rozedma, włóknienie, mukowiscydoza oraz dodatkowo pierwotne nadciśnienie płucne, choć to ostatnie wskazanie jest raczej rzadkie do przeszczepienia. Każda z tych chorób ma swoje kryteria kiedy należy rozważać transplantację. Ogólnie dzieje się tak wtedy, kiedy mimo przyjmowania przez chorego leków, rehabilitacji, pogarszają się wartości spirometryczne, skraca się dystans chodu, próby wysiłkowe mają gorsze wyniki. Wtedy powinna zapalić się czerwona lampka i przyjść zastanowienie, czy chory nie jest kandydatem do przeszczepienia płuc tym bardziej jeśli ma mniej niż 65 lat. Nawet jeśli z 10 kandydatów po przeprowadzeniu badań w ośrodku transplantacyjnym zostanie do operacji zakwalifikowanych 2-3, to i tak będzie oznaczało, że ta pula potencjalnych biorców się zwiększy. To przede wszystkim jest podwaliną do rozwoju transplantologii.
Wspomniał pan o barierze psychologicznej.
Tak i właśnie ją należy przede wszystkim pokonać. Oczywiście transplantacja płuc jest zabiegiem rozległym, ryzykownym, który nie jest obarczony zerową śmiertelnością. Pulmonolodzy, jak każda dyscyplina zachowawcza są dość konserwatywni i zwyczajnie nie myślą o przeszczepieniu dla chorego, którego leczą od lat. Ta postawa na szczęście się zmienia, bo jeszcze 10 lat temu mieliśmy bardzo duże trudności z wychwyceniem potencjalnych kandydatów do transplantacji. W tej chwili, niektóre ośrodki pulmonologiczne już to robią bardzo dobrze. Chodzi jednak o to, aby tę opcję leczenia rozważali wszyscy, wtedy ta bariera psychologiczna zniknie. To samo przeżywali nefrolodzy. Również na początku nie chcieli wysyłać chorych na przeszczepienia nerek, kardiolodzy podobnie i to się zmieniło. Te specjalności pokonały już tę barierę i kierują pacjentów na listy oczekujących.
Wspominał pan o "złotej godzinie", w czasie której powinna zapaść decyzja o skierowaniu na transplantację. Jak długi jest to realnie czas?
To zależy od rodzaju choroby. Idealna sytuacja ma miejsce wtedy, kiedy pulmonolog zna kryteria służące już do rozważenia, czy chory powinien przejść przeszczepienie, czyli jest potencjalnym biorcą płuc. Do selekcji biorców koniecznych jest wiele badań, które transplantolodzy wykonują już u siebie. W jednej chorobie ten złoty okres może trwać 6 miesięcy, ale na przykład w agresywnym włóknieniu jedynie 2 miesiące. Potem chory już jest tak rozchwiany metabolicznie, że anestezjolodzy odmawiają znieczulenia ze względu na ryzyko zgonu. Wtedy już jest za późno. Tak więc przysłowiowa „złota godzina” trwa zazwyczaj kilka miesięcy, w dobrych okolicznościach, przy ciągłym podtrzymywaniu leczenia do 2 lat.
Czy jednak otoczenie regulacyjne sprzyja, aby pokonywać tę barierę psychologiczną?
Niestety nie do końca. Z jednej strony procedury transplantacyjne nie są najgorzej finansowane, ale z drugiej strony w sposób nieracjonalny drożeją leki po przeszczepieniach. Mówi się o zamiennikach, ale nie zawsze one są najlepszą opcją dla chorego. Na rynku jest syrop dla dzieci, bo dziecku po przeszczepieniu trudno ze względu na małą masę podawać tabletki opracowane na znacznie większy rozmiar i wagę ciała. On jeszcze kilka miesięcy temu kosztował 3,2 zł za butelkę. Zdrożał do 2,4 tys. zł. Dzieci po transplantacjach jest w Polsce raptem 700. Naprawdę odrębna lista refundacyjna dla tych dzieci nie zrujnuje budżetu naszego kraju. Drożenie cen leków po przeszczepieniach, które trzeba przyjmować bezwzględnie i codziennie powoduje, że zaczynają się pojawiać chorzy potrzebujący przeszczepienia nerek, którzy nie decydują się na zabieg właśnie ze względu na koszty terapii immunosupresyjnej po zabiegu. To nie jest wspieranie transplantologii.
Narządy do przeszczepienia muszą być także w odpowiednim czasie pobrane i wszczepione. Czy w tym zakresie państwo pomaga?
W USA klinika transplantacyjna w St. Louis ma odrzutowiec, którym lekarze latają po całych Stanach w celu pobrania i transportu organów. Ale oczywiście to inna skala, choć ludzie tacy sami. Nasz szczeciński ośrodek otrzymał w tym roku od wojska 40 godzin tzw. nalotu. Został wykorzystany już w początku roku. Pozostają więc karetki. A dodam, że czas od pobrania płuc do uruchomienia krążenia krwi w organizmie biorcy nie może przekraczać 10 godzin. Na szczęście drogi stają się coraz lepsze.
Rzeczywiście. Według szacunków przeszczepia się rocznie 35-40 organów, tymczasem zapotrzebowanie może wynosić nawet 10 razy więcej. Minimum to 200 przeszczepień w roku. Tak się jednak nie dzieje. Dlaczego? Istnieją jedynie trzy ośrodki- Zabrze, Szczecin i Poznań, gdy tymczasem ś.p. prof. Wojciech Rowiński, konsultant krajowy w dziedzinie transplantologii, zakładał, że utworzone zostaną cztery ośrodki: dwa w centrum Polski, jeden na południu i jeden na północy. Także jeszcze wszystko przed nami. Co zrobić? Należy prowadzić wielokierunkowe akcje uświadamiające począwszy od pacjentów, ale również i lekarzy pulmonologów.
Pulmonolodzy nie ufają transplantologom?
Istnieje swego rodzaju bariera psychologiczna przed skierowaniem chorego na przeszczepienie płuc. Często pulmonolodzy czekają za długo. Zdarzają się niestety sytuacje, kiedy otrzymujemy telefon z pytaniem o możliwość przeszczepienia, a chory za godzinę umiera. Nie wszyscy pulmonolodzy jeszcze rozpatrują transplantację płuc jako jedną z opcji terapeutycznych, jako jeden ze sposobów leczenia. Tego sposobu leczenia nie można wdrożyć, kiedy chory jest godzinę przed śmiercią, wyczerpany chorobą. Istnieje tzw. „złota godzina”, kiedy wiadomo, że mniej inwazyjne metody już nie działają, kiedy choroba jest rozpoznana, jej progresja nieunikniona, a chory jest jeszcze w na tyle dobrej kondycji, żeby przeżyć ciężki zabieg operacyjny przeszczepienia jednego, czy obydwu płuc. Chodziłoby więc o to, aby coraz więcej pulmonologów zaczęło rozpatrywać przeszczepienie jako jedną z dostępnych opcji terapeutycznych. Wtedy lista oczekujących się wydłuży i łatwiej będzie dobierać poszczególnych biorców z dawcami. Taka zmiana dałaby szanse na dynamiczny rozwój transplantologii płuc w Polsce.
Kiedy należy rozważać transplantację płuc?
Kryteria są oczywiście dla każdej choroby płuc trochę inne, ale istnieją trzy podstawowe wskazania do przeszczepienia: rozedma, włóknienie, mukowiscydoza oraz dodatkowo pierwotne nadciśnienie płucne, choć to ostatnie wskazanie jest raczej rzadkie do przeszczepienia. Każda z tych chorób ma swoje kryteria kiedy należy rozważać transplantację. Ogólnie dzieje się tak wtedy, kiedy mimo przyjmowania przez chorego leków, rehabilitacji, pogarszają się wartości spirometryczne, skraca się dystans chodu, próby wysiłkowe mają gorsze wyniki. Wtedy powinna zapalić się czerwona lampka i przyjść zastanowienie, czy chory nie jest kandydatem do przeszczepienia płuc tym bardziej jeśli ma mniej niż 65 lat. Nawet jeśli z 10 kandydatów po przeprowadzeniu badań w ośrodku transplantacyjnym zostanie do operacji zakwalifikowanych 2-3, to i tak będzie oznaczało, że ta pula potencjalnych biorców się zwiększy. To przede wszystkim jest podwaliną do rozwoju transplantologii.
Wspomniał pan o barierze psychologicznej.
Tak i właśnie ją należy przede wszystkim pokonać. Oczywiście transplantacja płuc jest zabiegiem rozległym, ryzykownym, który nie jest obarczony zerową śmiertelnością. Pulmonolodzy, jak każda dyscyplina zachowawcza są dość konserwatywni i zwyczajnie nie myślą o przeszczepieniu dla chorego, którego leczą od lat. Ta postawa na szczęście się zmienia, bo jeszcze 10 lat temu mieliśmy bardzo duże trudności z wychwyceniem potencjalnych kandydatów do transplantacji. W tej chwili, niektóre ośrodki pulmonologiczne już to robią bardzo dobrze. Chodzi jednak o to, aby tę opcję leczenia rozważali wszyscy, wtedy ta bariera psychologiczna zniknie. To samo przeżywali nefrolodzy. Również na początku nie chcieli wysyłać chorych na przeszczepienia nerek, kardiolodzy podobnie i to się zmieniło. Te specjalności pokonały już tę barierę i kierują pacjentów na listy oczekujących.
Wspominał pan o "złotej godzinie", w czasie której powinna zapaść decyzja o skierowaniu na transplantację. Jak długi jest to realnie czas?
To zależy od rodzaju choroby. Idealna sytuacja ma miejsce wtedy, kiedy pulmonolog zna kryteria służące już do rozważenia, czy chory powinien przejść przeszczepienie, czyli jest potencjalnym biorcą płuc. Do selekcji biorców koniecznych jest wiele badań, które transplantolodzy wykonują już u siebie. W jednej chorobie ten złoty okres może trwać 6 miesięcy, ale na przykład w agresywnym włóknieniu jedynie 2 miesiące. Potem chory już jest tak rozchwiany metabolicznie, że anestezjolodzy odmawiają znieczulenia ze względu na ryzyko zgonu. Wtedy już jest za późno. Tak więc przysłowiowa „złota godzina” trwa zazwyczaj kilka miesięcy, w dobrych okolicznościach, przy ciągłym podtrzymywaniu leczenia do 2 lat.
Czy jednak otoczenie regulacyjne sprzyja, aby pokonywać tę barierę psychologiczną?
Niestety nie do końca. Z jednej strony procedury transplantacyjne nie są najgorzej finansowane, ale z drugiej strony w sposób nieracjonalny drożeją leki po przeszczepieniach. Mówi się o zamiennikach, ale nie zawsze one są najlepszą opcją dla chorego. Na rynku jest syrop dla dzieci, bo dziecku po przeszczepieniu trudno ze względu na małą masę podawać tabletki opracowane na znacznie większy rozmiar i wagę ciała. On jeszcze kilka miesięcy temu kosztował 3,2 zł za butelkę. Zdrożał do 2,4 tys. zł. Dzieci po transplantacjach jest w Polsce raptem 700. Naprawdę odrębna lista refundacyjna dla tych dzieci nie zrujnuje budżetu naszego kraju. Drożenie cen leków po przeszczepieniach, które trzeba przyjmować bezwzględnie i codziennie powoduje, że zaczynają się pojawiać chorzy potrzebujący przeszczepienia nerek, którzy nie decydują się na zabieg właśnie ze względu na koszty terapii immunosupresyjnej po zabiegu. To nie jest wspieranie transplantologii.
Narządy do przeszczepienia muszą być także w odpowiednim czasie pobrane i wszczepione. Czy w tym zakresie państwo pomaga?
W USA klinika transplantacyjna w St. Louis ma odrzutowiec, którym lekarze latają po całych Stanach w celu pobrania i transportu organów. Ale oczywiście to inna skala, choć ludzie tacy sami. Nasz szczeciński ośrodek otrzymał w tym roku od wojska 40 godzin tzw. nalotu. Został wykorzystany już w początku roku. Pozostają więc karetki. A dodam, że czas od pobrania płuc do uruchomienia krążenia krwi w organizmie biorcy nie może przekraczać 10 godzin. Na szczęście drogi stają się coraz lepsze.
