Prof. dr hab. Justyna Zajdel-Całkowska: Potrzebny jest dobry algorytm weryfikujący wiedzę i umiejętności lekarzy

- Każdy lekarz powinien znać przynajmniej przepisy Ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, Ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku Praw Pacjenta i choćby część przepisów Ustawy o działalności leczniczej. Ale to tylko czubek góry lodowej... Rozsądnie skonstruowany proces weryfikacji wiedzy medyków podwyższałby nie tylko jakość udzielanych świadczeń, ale stanowiłby również punkt wyjścia do zwiększenia ochrony lekarzy - mówi prof. dr hab. Justyna Zajdel-Całkowska z Zakładu Prawa Medycznego, Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Jakie akty prawne powinien znać lekarz, aby był świadom ciążącej na nim odpowiedzialności?
- To chyba najtrudniejsze pytania z jakim przyszło mi się zmierzyć. W swoim życiu zawodowym posługuje się często wymyśloną przez siebie maksymą, która brzmi „wszystko prawie opiera się na prawie”. Zasada ta ma również zastosowanie do wykonywania zawodu lekarza i udzielania świadczeń zdrowotnych, do których to tematów odnoszą się dziesiątki różnych, mniej lub bardziej istotnych aktów normatywnych (ustaw, rozporządzeń, obwieszczeń), a to z kolei tysiące zróżnicowanych przepisów. Może właśnie dlatego znajomość prawa kojarzona jest z uczeniem się na pamięć? Moi zdaniem nigdy nie należy mylić uczenia się na pamięć ze poznawaniem przepisów Swobodne posługiwanie się prawem to przede wszystkim umiejętność specyficznego myślenia, dokonywania analizy i skutecznego poszukiwania związków między aktualnymi przepisami, a przede wszystkim ich wykorzystywanie do rozwiązywania konkretnych problemów. Na znajomość prawa wpływa nie tylko samo zapoznawanie się z przepisami, ale również stałe podążanie za aktualnym orzecznictwem i stanowiskiem specjalistów, czyli tzw. doktryną oraz bieżące śledzenie zmian. Nie oznacza to jednak, że lekarz nie ma szansy poznać obowiązujących przepisów. Do tego potrzebna jest jednak edukacja, a co za tym idzie specyficzny rodzaj kształcenia. Jestem przekonana, ze gdyby lekarze mieli kontakt z prawem od początku trwania studiów mogliby z łatwością przyswoić, usystematyzować, a potem uaktualniać regulacje prawne, które bezpośrednio wiążą się z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Ponadto wcześnie rozpoczęty kontakt z obowiązującym prawem pozwala na przyzwyczajenie się do faktu, że niektóre zachowania lub ich brak pociągają za sobą ściśle określone skutki, które pojawiają się niezależnie od naszej oceny, woli i zgody na ich wystąpienie. Ponadto kontakt z przepisami na początku drogi zawodowej daje możliwość wyćwiczenia pewnych algorytmów postępowania, które później wykorzystywane są niemal automatycznie w ramach codziennej praktyki medycznej.

W mojej opinii każdy lekarz powinien znać przynajmniej przepisy Ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, Ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku Praw Pacjenta i choćby część przepisów Ustawy o działalności leczniczej. Ale to jak wspomniałam wcześniej tylko czubek góry lodowej….

Kiedy lekarz może odmówić leczenia pacjenta?
- Wbrew potocznej opinii w bardzo wielu przypadkach. Odstąpienie od rozpoczęcia lub kontynuacji leczenia możliwe jest w każdym przypadku, w którym nie mamy do czynienia ze stanem nagłym, „niecierpiącym zwłoki”. W przypadku, gdy lekarz decyduje się na odmowę udzielania świadczeń zdrowotnych powinien odpowiednio wcześnie uprzedzić pacjenta o swoim zamiarze i wskazać mu miejsce, gdzie będzie mógł uzyskać świadczenie danego rodzaju. Lekarz nie może podjąć decyzji o odstąpieniu od leczenia ad hoc. Taka decyzja zawsze wymaga indywidualnej analizy i podjęcia kroków formalnych.

Lekarze często zadają mi pytanie, czy podstawą odstąpienia od udzielania świadczeń może być zachowanie pacjenta lub uporczywe niestosowanie się do zaleceń lekarskich? Na tego rodzaju pytanie należy udzielić pozytywnej odpowiedzi. Sam powód odmowy jest wtórny, bo pierwotne pozostaje to, czy pacjent nie znajduje się w stanie, w którym udzielenie świadczeń powinno odbyć się bez zbędnej zwłoki. I tak naprawdę tu zaczyna się problem. Żeby dokonać oceny stanu zdrowia pacjenta i stwierdzić, że pacjent nie wymaga natychmiastowej interwencji konieczne jest przynajmniej wykonanie podstawowego badania, które stanowi już udzielenie świadczenia. Z odmową leczenia jest trochę jak z odmową reprezentowania kogoś w sądzie. Żeby podjąć negatywną decyzję trzeba najpierw zapoznać się z całą historią i aktami sprawy.

Od niedawna pacjenci mają prawo zgłaszania działań niepożądanych stosowanego leku, jakie to rodzi konsekwencje dla lekarzy?
- Możliwość zgłaszania działań niepożądanych produktów leczniczych przez pacjentów nie rodzi dla lekarza bezpośrednich skutków. Prawo pacjenta w tym zakresie należy identyfikować z szerszą ochroną bezpieczeństwa dotyczącego stosowania leków i wyrobów medycznych w procesie leczenia. Możliwość zgłaszania działań niepożądanych nie tylko przez personel medyczny, ale również przez pacjentów wynika przede wszystkim z faktu, że w wielu przypadkach lekarz może nawet nie wiedzieć o tym, że po użyciu danego leku wystąpiły niepożądane działania. Dotyczy to przede wszystkim sytuacji, w których pacjent nie kontaktuje się z lekarzem w trakcie leczenia, nie stawia się na wizyty kontrolne lub zmienił osobę, która udziela mu świadczeń zdrowotnych. W mojej opinii to bardzo dobre rozwiązanie, które pozwala zwiększyć bezpieczeństwo udzielanych świadczeń.

Często lekarze nie mają czasu na rozmowę z pacjentem i informowanie go o leczeniu, jakie to rodzi skutki prawne?
- No cóż…, w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych czas jest zarówno sprzymierzeńcem lekarzy, jak i ich największym przeciwnikiem. Kiedy słyszę takie pytanie od razu nasuwa mu się analogia dotycząca prawa o ruchu drogowym. Często nie mamy czasu - jesteśmy spóźnieni lub musi dotrzeć w jakieś miejsce jak najszybciej się tylko da, bo np. wieziemy do szpitala członka rodziny. Biorąc pod uwagę te przesłanki, jedziemy samochodem dużo szybciej, niż pozwalają na to przepisy prawa. Fakt, że nie mamy czasu nie zwalnia nas z odpowiedzialności prawnej za przekroczenie prędkości! Podobnie sytuacja wygląda w przypadku informowania pacjentów. Przeciętnie lekarz ma 15-20 minut na wizytę, w trakcie której musi zbadać pacjenta, postawić diagnozę i przepisać leki. Często zwyczajnie nie ma czasu na nic innego, co jednak nie zwalnia lekarza z odpowiedzialności za naruszenie prawa pacjenta do informacji i świadomego współuczestniczenia w procesie leczenia. Za wyjątkiem ściśle określonych przypadków, lekarz ma obowiązek przekazywać pacjentowi informacje dotyczące między innymi wdrożonego leczenia, możliwych negatywnych skutków zastosowania leczenia, a także jego zaniechania, ewentualnych wynikach leczenia oraz rokowania. Należy podkreślić, że informacja przekazywana pacjentowi musi być dla niego zrozumiała, to jest dostosowana nie tylko do poziomu percepcji pacjenta, a także do jego poziomu wykształcenia, wieku i stanu w jakim aktualnie się znajduje. Rzetelna informacja przekazana przez lekarza stanowi podstawę wyrażenia przez pacjenta świadomej zgody na proponowane czynności, a to z kolei punkt wyjścia do wykonania każdej czynności w trakcie procesu leczenia. Należy zwrócić uwagę na konieczność udzielania informacji na temat możliwych negatywnych następstw stosowania leków, skutków nagłego przerwania terapii oraz wpływu proponowanego leczenia na codziennie podejmowane aktywności – np. prowadzenie pojazdów mechanicznych. Często spotykam się z lekarzami, którzy mówią, że nie udzielają informacji na temat skutków podjętej terapii farmakologicznej, ponieważ od tego jest ulotka leku, z którą pacjent może zapoznać się w dowolnym czasie. To fakt, że ulotka dołączona do leku jest przeznaczona dla osoby, której lek został zlecony, ale mimo wszystko to na lekarzu spoczywa obowiązek informacji na temat skutków zażycia leków i ich wpływu na ludzki organizm. Nie akceptuję postępowania lekarzy, którzy pomijają informację, ale je rozumiem. Często dokonujemy oceny świadomości i percepcji innych ludzi porównując do nich siebie. Lekarz zawsze rozumie ulotkę, którą czyta, a dla pacjenta jest to często „czarna magia” i stąd ustawowy obowiązek informacji, który ciąży na lekarzu.

Kiedy niewłaściwe udzielenie informacji pacjentowi grozi konsekwencjami karnymi dla lekarza?
- Pytanie dotyczy odpowiedzialności karnej, ale ja z rozmysłem chciałabym nawiązać jedynie do odpowiedzialności cywilnej za brak informacji. Dlaczego? Bo „dzisiejszy” pacjent nie jest w większości zainteresowany odpowiedzialnością karną lekarza, która ze względu na swoją konstrukcję nie pozwala na przyznanie na rzecz pacjenta rekompensaty majątkowej za naruszenie jego praw. Niewywiązanie się z obowiązku informacji stanowiącej podstawę wyrażenia świadomej zgody może być podstawą odpowiedzialności cywilnej za naruszenie praw pacjenta. W razie zawinionego naruszenia tych praw sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Wizja otrzymania rekompensaty majątkowej skłania często pacjentów do zainicjowania postępowania sądowego, w ramach którego dokonywana jest ocena, czy brak informacji doprowadził do naruszenia praw przysługujących choremu w procesie leczenia. W kontekście tego pytania nasuwa mi się jeszcze jedna – chyba najważniejsza uwaga. Dowodem na to czy lekarz udzielił pacjentowi odpowiedniej informacji jest wpis w dokumentacji medycznej dotyczący tego, że informacja została przekazana, pacjent miał możliwość zadawania pytań, a w konsekwencji wyraził świadomą zgodę na proponowane leczenie. Brak odpowiednich wpisów w dokumentacji doprowadza często do sporu na płaszczyźnie lekarz-pacjent. Pacjent mówi, że nie uzyskał informacji, a lekarz oświadcza, że jej udzielił. Co wtedy? Prawo sprzyja w tej sytuacji pacjentom, ponieważ w razie ewentualnego sporu, to lekarz musi wykazać, że informacja została rzeczywiście udzielona. Bez właściwie prowadzonej dokumentacji postępowanie bywa bardzo trudne, a jego wynik jest często niekorzystny dla lekarza.

Czy sędziowie mają wystarczająca wiedzę do tego, aby orzekać w sprawach medycznych?
- Trudna jest odpowiedź na to pytanie. Sędzia to osoba, która musi posiadać wiedzę na temat bardzo różnych dziedzin, bo przecież nie ma sędziów wyspecjalizowanych wyłącznie w sprawach medycznych. Intuicyjnie zrozumiałe jest, że podobnie jak od lekarza nie można wymagać szczegółowej znajomości prawa, tak od sędziego nie sposób wymagać aby posiadał gruntowną wiedzę na temat anatomii ludzkiej i poszczególnych specjalności medycznych. Dlatego też zarówno w procesach karnych, jak i cywilnych, które dotyczą spraw medycznych kluczową rolę odgrywają opinie biegłych. W tego rodzaju sprawach biegły staje się dla sędziego punktem odniesienia, bo to właśnie on podpowiada, jak powinno wyglądać postępowania lecznicze w danym przypadku. Dla zapewnienia optymalnego wsparcia dla sędziego, a także w celu zachowania właściwego poziomu rzetelności biegli powinni być dobrymi teoretykami, ale przede wszystkim praktykami, co pozwala na prawidłową ocenę sytuacji. W praktyce wielu biegłych jest tylko teoretykami, co w mojej opinii może utrudnić lub zniekształcić proces opiniowania. Dobry biegły to prawdziwe wsparcie dla sędziego i gwarancja wydania sprawiedliwego wyroku.

Czy istnieją w kraju studia podyplomowe z zakresu prawa medycznego?
- Oczywiście. Aktualna oferta edukacyjna daje możliwość kształcenia w tym zakresie. Studia są, ale…. przy ich wyborze trzeba być ostrożnym i wybrać te, które uwzględniają zawodowy profil ich uczestników. Inne studia podyplomowe z zakresu prawa medycznego kierowane są do prawników, a inne do osób wykonujących zawody medyczne. Osobiście uważam, że optymalne studia podyplomowe z prawa medycznego prowadzone są najczęściej przez Uniwersytety Medyczne, które w naturalny sposób znają potrzeby lekarzy i skupiają się na tematyce, która zwiększa bezpieczeństwo udzielanych świadczeń zdrowotnych zarówno w kontekście ochrony praw osób wykonujących zawody medyczne jak i praw pacjentów.

Lekarze mają obowiązek doskonalić swoją wiedzę, aby kontynuować praktykę lekarską dla dobra pacjenta. Ale czy obecnie obowiązujący system się sprawdza?
- Lekarze mają ustawowy obowiązek ustawicznego kształcenia, który ma zapewnić aktualizowanie zdobytej wiedzy i stałe poznawanie nowych metod i środków leczenia. Zabrzmi to jak oksymoron, ale stała wiedza musi ulegać ciągłym zmianom. Obowiązek, o którym mówię jest bardzo korzystnym rozwiązaniem, ponieważ wiedza medyczna jest chyba jedną z najbardziej dynamicznych dziedzin, a to wymaga nieustannego jej uaktualniania. Weryfikacja posiadanej wiedzy odbywa się poprzez wykazanie przez lekarza, że zebrał odpowiednią liczbę tzw. punktów edukacyjnych, których wartość uzależniona jest od rodzaju aktywności podejmowanych w celu autoedukacji. Niestety sam proces weryfikacji jest raczej „martwym” narzędziem. Punkty to jedno, a to, co lekarz wynosi ze szkoleń, spotkań naukowych i konferencji to drugie, a tego już nikt nie sprawdza. Proces weryfikacji wiedzy medycznej, którą posiadają lekarze, szczególnie ci z długim stażem pracy byłby najprawdopodobniej skomplikowanym procesem, ale warto się zastanowić, czy nie koniecznym! Nikt nie lubi być sprawdzany i egzaminowany, ale wykonywanie zawodu lekarza powinno dawać gwarancję najwyższego poziomu bezpieczeństwa dla pacjentów. Nie wiem jakie rozwiązanie stanowiłoby złoty środek, ale rozsądnie skonstruowany proces weryfikacji wiedzy medyków podwyższałby nie tylko jakość udzielanych świadczeń, ale stanowiłby również punkt wyjścia do zwiększenia ochrony lekarzy. Szeroka i aktualna wiedza w maksymalny sposób eliminuje możliwość popełnienia pomyłki, a co za tym idzie - chroni przed uniknięciem odpowiedzialności prawnej z tytułu potencjalnych błędów.

W niektórych krajach lekarze muszą odnawiać swoje dyplomy, czy ten sposób weryfikacji wiedzy medycznej byłby wskazany w naszym kraju i w jaki sposób powinno się to odbywać?
- „Odnowienie” dyplomu? Nie wydaje mi się żeby to był dobry pomysł. Gdyby przyjąć takie rozwiązanie, należałoby je sprawiedliwie zastosować w takim samym zakresie do innych zawodów, które wymagają aktualizacji zdobytej wiedzy, a takich jest bardzo dużo. Jestem przekonana, że dobry algorytm weryfikujący wiedzę i umiejętności rozwiązałby sprawę. Problem tylko polega na tym, że na tę chwilę nie ma dobrego pomysłu na jego ułożenie i zastosowanie.

Rozmawiała Alicja Kostecka