Przeszczepienie wątroby – konieczna zmiana definicji? ►

O laparoskopowym pobraniu fragmentu wątroby, przeszczepieniu dwóch części wątroby, nowych wskazaniach do transplantacji „Menedżer Zdrowia” rozmawia z prof. dr. hab. Michałem Grątem, kierownikiem Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Pierwszy, jedyny, wyjątkowy – to są słowa, które powtarzają się przy opisach operacji, przeprowadzanych w pana ośrodku, pod pana kierownictwem. Proszę opowiedzieć o jednym z ostatnich wydarzeń medycznych, czyli laparoskopowym pobraniu fragmentu wątroby. Jakie są wskazania do tego typu operacji?
– Bardzo nam zależało, żeby wprowadzić technikę laparoskopową do pobrań fragmentów wątroby, które wykonujemy we współpracy z Centrum Zdrowia Dziecka. Pobieramy od dorosłych fragmenty wątroby, które potem koledzy z Centrum Zdrowia Dziecka przeszczepiają u dzieci. Ten wspaniały program funkcjonuje już od 1999 roku. Wskazanie jest jedno – dziecko potrzebuje fragmentu wątroby, ponieważ ma niewydolność wątroby, może nowotwór. Wskazań do transplantacji u dzieci jest bardzo wiele, ale jednocześnie niedobór zmarłych dawców jest szczególnie widoczny w populacji pediatrycznej. Dlatego tym ważniejsze są pobrania od żywych dawców. Są one wykonywane u całkowicie zdrowych ludzi, którzy decydują się na ten altruistyczny gest. I dlatego na pierwszym miejscu mamy bezpieczeństwo dawców. Dbamy o nie od wielu lat, ale jednocześnie ciągle niedostępna była właśnie technika laparoskopowa, o której z doświadczeń światowych wiemy, że w przypadku wycięcia fragmentu wątroby przyspiesza powrót do sprawności, oznacza mniejszy ból w okresie pooperacyjnym, chorzy szybciej przechodzą rehabilitację, czyli jest mniejsze ryzyko powikłań. Dlatego tak bardzo zależało nam, żeby wprowadzić tę trudną technikę. Jednak nie mogło się to stać z dnia na dzień. Musieliśmy nabyć odpowiednie doświadczenie w skomplikowanych operacjach laparoskopowych wątroby wykonywanych z innych wskazań, aż mogliśmy zaproponować zastosowanie techniki małoinwazyjnej u żywych dawców.

Jaka jest ta pierwsza historia?
– Zakończona sukcesem. Dwuletniemu dziecku fragment wątroby oddała młoda osoba z najbliższej rodziny. Przebieg pooperacyjny u dawcy był niepowikłany, po tygodniu wyszedł ze szpitala w dobrym stanie, a fragment wątroby podjął czynność po przeszczepieniu. Dziecko jest teraz w domu. To jest cała historia. Prosta i piękna.

Dlaczego jest taka sugestia, żeby pobierać lewe fragmenty wątroby?
– Jest dogodniejszy dla dawcy. Ryzyko związane z pobraniem fragmentu wątroby zależy od jego objętości. Dla dzieci najczęściej nie pobieramy wszystkich lewych segmentów wątroby, tylko lewe boczne. Dostęp do nich jest dość dogodny zarówno w technice otwartej, jak i laparoskopowej, a objętość miąższu wątroby, którą pobieramy, jest związana z minimalnym ryzykiem pooperacyjnej niewydolności wątroby u dawcy. Dlatego to jest bardzo korzystny układ pobrań od dorosłego. Objętość lewych bocznych segmentów wątroby wystarcza dla dzieci o niskiej masie ciała. Jednak w przypadku dorosłych biorców czasami jesteśmy zmuszeni pobierać prawe segmenty wątroby. W naszym ośrodku wiele lat temu odbyły się cztery takie operacje. Teraz myślimy o tym, żeby znowu powrócić do programu przeszczepień fragmentów wątroby pobranych od żywych dawców dla dorosłych biorców. Jest to kolejny krok, do którego się przygotowujemy bardzo powoli i rozsądnie.

Na jakim jesteście etapie przygotowań?
– Końcowym. Poszukujemy już odpowiednich par dawca i biorca. Rozmawiamy z biorcami, informujemy ich o takiej możliwości. I jeśli tylko będzie możliwe, to program wznowimy.

A sama przyszłość laparoskopii? Dla jakiego odsetka osób będzie możliwa do zastosowania?
– Myślę, że dla większości. Oczywiście laparoskopia ma ograniczenia, ale to, jak dużą część chorych jesteśmy w stanie zoperować, zależy od ośrodka i od naszych umiejętności. Oferujemy technikę laparoskopową już prawie 50 proc. chorych poddawanym resekcjom wątroby z różnych wskazań. Oczywiście w przypadku żywych dawców będziemy na początku jeszcze ostrożniejsi i pewnie ten procent nie będzie aż tak imponujący. Natomiast niewątpliwie będzie rósł. Mam nadzieję, że dojdziemy do takiego momentu, że większość fragmentów wątroby będziemy pobierać techniką laparoskopową i większość operacji onkologicznych również przeprowadzimy techniką laparoskopową.

Nowatorską operacją było też pobranie wątroby od zmarłego dawcy, podzielenie jej na dwie części i przeszczepienie dwóm osobom. Jakiego typu problemy wiązały się z tą operacją?
– Wcześniej w Polsce nigdy dla dwóch dorosłych biorców nie udało się podzielić jednej wątroby. A to jest przełom ze względu na bardzo duży niedobór dawców. Tymczasem mamy sytuację, gdy jednym narządem jesteśmy w stanie uratować życie dwóm chorym. Dlatego bardzo nam zależało, żeby taka opcja była również dostępna w Polsce. A problemów jest dużo, po pierwsze identyfikacja odpowiedniego zmarłego dawcy, bowiem nie każdy pobrany narząd może być podzielony. Powiedziałbym nawet, że większość nie może być podzielona. Natomiast wiemy, że jest część narządów optymalnych, które można bezpiecznie podzielić i pomóc dwójce chorych. Żeby to zorganizować, trzeba bardzo dokładnie dobrać biorców tych fragmentów wątroby. Do tego potrzebujemy badań obrazowych jeszcze przed pobraniem, a są one nam przesyłane z różnych ośrodków w Polsce. Analizujemy je już na etapie pobrania, podejmujemy wstępną decyzję, czy ten narząd może być podzielony, czy fragmenty wątroby mogą trafić do dwóch biorców. Następnie biorców zapraszamy do kliniki, oceniamy ich aktualny stan, pobieramy narząd. Po dostarczeniu go do naszego ośrodka przez zespół pobierający jest oceniany ponownie, już na bloku operacyjnym. Ostateczna decyzja zapada, gdy biorcy są już przygotowani do zawiezienia na blok operacyjny. Oznacza to, że jeszcze przed podjęciem tej decyzji musi być przygotowanych kilkanaście osób do natychmiastowego rozpoczęcia dwóch operacji, a w zasadzie trzech, bo trudno inaczej nazwać skomplikowany proces podziału wątroby pobranej od zmarłego dawcy. Stanowi to bardzo duże wyzwanie organizacyjne i dlatego najczęściej takie operacje przeprowadzane są nie w godzinach pracy, tylko w weekendy, wieczorami i w nocy. Konieczne jest skoordynowanie pracy wielu osób, przy czym żadna z nich nie ma pewności, że do operacji dojdzie. Przed tą pierwszą udaną próbą podziału wątroby pokonywaliśmy pierwszy etap, czyli przygotowywaliśmy się do operacji, jednak ostatecznie doszliśmy do wniosku, że narządy nie nadają się do podziału. Nie mogę powiedzieć, że cały wysiłek organizacyjny poszedł na marne, bo przygotował nas do próby zakończonej sukcesem, natomiast te przypadki nie skończyły się podziałem wątroby. Poza tym są problemy natury technicznej. Podział wątroby pobranej od zmarłego dawcy jest niezwykle trudny, bo musi się odbyć w hipotermii, ażeby zapewnić szczelność dróg żółciowych, żeby nie było nadmiernego krwawienia w przekroju resekcji już po odtworzeniu przepływu krwi u biorcy, żeby oba fragmenty wątroby miały zachowany optymalny odpływ żółci, odpowiedni napływ krwi tętniczej i krwi wrotnej oraz odpowiedni odpływ krwi żylnej obu tych fragmentów. Wymaga to często rekonstrukcji naczyniowych, które wykonujemy na tzw. zimnym stoliku. Trzeci aspekt to operacja biorców, szczególnym wyzwaniem jest wszczepienie tych lewych segmentów wątroby. Właściwe odtworzenie odpływu krwi z narządu, żeby nie było w nim zastoju po przeszczepieniu, jest wymagające technicznie. W związku z tym, że nie mamy dostępu do głównych pni naczyniowych, które zawsze wykorzystujemy w przypadku przeszczepienia tych narządów, musimy zespolenia wykonywać na naczyniach o zdecydowanie mniejszym kalibrze. Im mniejsze naczynie, tym takie zespolenia są trudniejsze technicznie. Zespolenia dróg żółciowych najczęściej wykonuje się przy pomocy pętli jelitowej wysoko we wnęce wątroby.

To wszystko stwarza trudności techniczne, które trzeba pokonać. Jest to możliwe tylko w ośrodkach, które łączą doświadczenia chirurgii wątroby i transplantacji wątroby. Tylko takie doświadczenie pozwala przeszczepiać fragmenty wątroby czy to pobrane od żywych dawców, czy właśnie wątroby podzielonej na dwie części. Jest jeszcze aspekt opieki pooperacyjnej. Przeszczepienie nie całych narządów, a ich części niesie całkowicie odmienne ryzyko powikłań, inny sposób postępowania w przypadku ich wystąpienia, to wszystko dlatego, że technika chirurgiczna jest inna.

Trzeba mieć tego świadomość, szczególnie że ta metoda jest obarczona wyższym ryzykiem powikłań w porównaniu z przeszczepieniem całego narządu.

Dlaczego?
– Ponieważ przeszczepiamy narząd o zmniejszonej wielkości i do tego poddany interwencji przed przeszczepieniem. Na sukces, jakim jest wyjście chorych do domu, składa się zarówno organizacja, technika operacyjna, jak i leczenie chorych w okresie pooperacyjnym.

Jak najdłużej w jak najlepszym stanie przechować pobrany narząd – w tym kierunku zmierzają prace naukowców.
– Celujemy jeszcze wyżej niż to, żeby dobrze przechować narząd. Oczywiście, to zawsze jest naszym priorytetem, natomiast podkreśliłbym fakt, że wprowadziliśmy najnowsze na świecie metody perfuzji narządowej, co zmniejsza ryzyko związane z przeszczepieniem. Możemy przygotować narząd na uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne, co jest przyczyną niepodjęcia funkcji przez przeszczepiony narząd. Taką metodą jest perfuzja wątroby w hipotermii z oksygenacją. Wiemy, że jej zastosowanie zmniejsza uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne i ryzyko powikłań w przypadku przeszczepień, które są wykonywane od tzw. dawców o rozszerzonych kryteriach akceptacji. Jest jeszcze metoda perfuzji w normotermii, czyli w temperaturze 37 stopni Celsjusza z wykorzystaniem krwi. Metodę tę stosujemy, gdy mamy uzasadnione wątpliwości co do ryzyka niepodjęcia funkcji wątroby, a stosując tę metodę zbadamy, czy ona działa. Badamy, jak wątroba funkcjonuje, jak eliminuje pewne czynniki, jak dużo produkuje żółci po odtworzeniu krążenia krwi, jakiej to jest jakości żółć. Jest wiele parametrów, które możemy poddać ocenie i dopiero wtedy, kiedy jesteśmy pewni akceptowalnego ryzyka przeszczepienia takiego narządu, podejmujemy ostateczną decyzję o jego wykorzystaniu.

Lista oczekujących wydłuża się także dlatego, że jest coraz więcej wskazań. Jakie są najnowsze wskazania onkologiczne, bo to one wydłużają tę listę?
– Tak, wyodrębniła się nowa gałąź medycyny, nazwana onkologią transplantacyjną albo transplantologią onkologiczną. Nazwa jest obojętna, ale sprowadza się do tego, że coraz większej liczbie chorych z nowotworami jesteśmy w stanie pomóc, przeszczepiając wątrobę. To jest ogromna zmiana w porównaniu z tym, co było jeszcze kilkadziesiąt lat temu, kiedy próbowano przeszczepiać wątrobę w przypadku wskazań onkologicznych u chorych, dla których nie było innego ratunku. Te przeszczepienia najczęściej kończyły się źle ze względu na nieodpowiednią kwalifikację. A działo się tak dlatego, że nie wiedziano, jak odpowiednio dobrać chorych. Wskazaniem do przeszczepienia wątroby od niemal trzydziestu lat jest rak wątrobowokomórkowy. Wykonujemy również przeszczepienia wątroby u wybranych chorych na raka dróg żółciowych, przygotowujemy się u chorych na raki wewnątrzwątrobowych dróg żłciowych. Wykonujemy przeszczepienia wątroby u pacjentów z przerzutami guzów neuroendokrynnych, z rzadkimi nowotworami wątroby czy wreszcie otwiera się kolejna opcja leczenia dla chorych z bardzo częstym nowotworem, czyli z rakiem jelita grubego i chorych z przerzutami nieresekcyjnymi raka jelita grubego do wątroby. To oczywiście nie jest opcja dla wszystkich. Mamy ścisłe kryteria wyboru chorych, którym transplantacja wątroby może pomóc, ale ogromnym wyzwaniem dla transplantologów jest fakt, że liczba narządów zwiększa się powoli, aż w końcu przestanie, bo liczba zmarłych dawców jest pewnym stałym elementem. Nawet ich optymalna identyfikacja nie doprowadzi do znacząco wyższego poziomu dostępnych narządów. W tym miejscu widzimy jak ważna jest walka o wykorzystanie każdego dostępnego narządu, czyli wykorzystanie wszystkich procedur perfuzyjnych, a także podział narządów, żeby pomóc wielu chorym. Ważne jest też prowadzenie programów przeszczepienia wątroby od żywego dawcy, a to jest odrębna pula dostępnych narządów, które mogą być wykorzystane dla tej coraz większej grupy chorych wymagających leczenia przeszczepieniem.

Czy jest opór wewnętrzny u biorców przy zastosowaniu tych nowych możliwości, np. jedna wątroba od zmarłego dawcy dla dwóch osób?
– Czasami to obserwujemy. Omawiamy oczywiście każdą opcję, jaka jest dostępna dla danego chorego, ale to nie są proste decyzje. Informacja, że dana metoda jest związana na przykład ze zwiększonym ryzykiem powikłań, nie jest w przypadku transplantologii czynnikiem, który skreśla tę metodę, ponieważ brak akceptacji oferty przeszczepienia naraża chorego na kolejny okres oczekiwania na następny narząd, a w trakcie może nawet dojść do pogorszenia stanu zdrowia. Część chorych, niestety, w związku z niedoborem narządów nie dożyje do przeszczepienia wątroby, wobec czego każda dyskwalifikacja czy brak zgody na przeszczepienie dostępnego narządu niesie ryzyko np. progresji nowotworu w okresie oczekiwania. Uczciwie rozmawiamy z chorymi, jakie zagrożenia i jakie korzyści powoduje wykorzystanie danej metody dla danego chorego.

Przyszłością jest laparoskopia, a może przeszczepienia od zmarłych dawców, a może fragmentaryzacja narządu?
– Myślę, że przyszłością jest optymalne wykorzystanie tego, co jest dostępne. Naszym obowiązkiem jako transplantologów jest to, żeby żadnego takiego daru nie zmarnować i żeby każda tragiczna sytuacja, czyli śmierć osoby, która za życia nie wyrażała sprzeciwu na pobranie narządów, pozwoliła uratować życie najczęściej kilku osób, bo w przypadku zmarłych dawców nie mówimy tylko o przeszczepieniu wątroby. Naszym obowiązkiem jest to, żeby każdy taki narząd wykorzystać i mam nadzieję, że do tego będziemy dążyć, niezależnie od tego, jakie techniki czy nowości technologiczne będziemy potrafili wprowadzić. Oby ich było jak najwięcej i jak najbardziej skutecznych.

Rozmowa z ekspertem do obejrzenia poniżej.