Psychiatra i lekarz POZ – partnerstwo to podstawa
Autor: Mariusz Bryl
Data: 15.02.2016
Źródło: KG/MB
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
Czego psychiatrzy mogą pozazdrościć kardiologom czy onkologom, jaki powinien być współczesny model opieki psychiatrycznej, jakie są największe wyzwania i problemy w praktyce psychiatry oraz najczęstsze błędy popełniane przez lekarzy POZ w diagnostyce i terapii takich chorych. O tym mówi dr Sławomir Murawiec specjalista psychiatra, psychoterapeuta z Centrum Terapii Dialog w Warszawie.
Jakie są aktualnie największe wyzwania i problemy w praktyce psychiatry z punku widzenia lekarza-praktyka?
Od strony psychiatrii – jako całości – wciąż najważniejszym problemowym zagadnieniem jest Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego. Został przygotowany przez psychiatrów i uchwalony przez Radę Ministrów w 2010 r. Zyskał więc aprobatę najwyższych władz państwowych, a poszczególne ministerstwa zostały zobowiązane do jego realizacji. Zdaniem środowiska to dokument, który został bardzo dobrze przygotowany, odpowiada współczesnym kierunkom rozwoju psychiatrii i jest gotowy do wdrożenia, niemniej jednak nie został zrealizowany. To wręcz klęska realizacyjna pierwszego etapu NPOZP. Nie zostało zapewnione jego finansowanie, dlatego zatrzymaliśmy się na przygotowaniu programu, który skądinąd jest wysoko oceniany w Europie. W związku z tym głównym zadaniem środowiska psychiatrów jest teraz przygotowanie poprawionego NPOZP możliwego do wdrożenia w najbliższych latach, który dostosowany będzie do realiów i możliwości. A cel, to jego realizacja. Oczywiście – tak, jak poprzednio – wszystko zależy od finansowania.
W tej materii możemy pozazdrościć „siły przebicia” kardiologom czy onkologom. W naszym odbiorze, jako psychiatrów, ich możliwości dotarcia ze swoimi postulatami są dużo większe, niż nasze. Upraszczając, serce czy nowotwory mają większe „przebicie” zarówno do świadomości społeczeństwa, jak i polityków. Psychiatria, jej potrzeby, problemy nie są tak medialne, nośne, co przekłada się także na wsparcie finansowo-instytucjonalne, systemowe. Bezsprzecznym jest, że wspomniane dziedziny medycyny należy dobrze finansować, jednak takiego podejścia psychiatrzy mogą tylko pozazdrościć. Chcielibyśmy mieć taką łatwość w „przebijaniu się” ze swoimi problemami, sugestiami i potrzebami.
W tej chwili jesteśmy w miejscu, kiedy z jednej strony cieszymy się, że NPOZP nie utonął w Narodowym Programie Zdrowia, z drugiej mamy świadomość, iż należy zacząć jego realizację z korzyścią dla pacjentów. To wyzwanie na poziomie kraju, systemu, psychiatrów i społeczeństwa.
Zaś wśród wyzwań i problemów w skali mikro zwróciłbym uwagę na kolejki. Pacjenci nadal długo czekają na wizytę u lekarza psychiatry, co nie powinno mieć miejsca. Osoby z depresją, myślami samobójczymi nie powinny czekać miesiącami na kontakt z specjalistą. A niestety tak się dzieje. Należy zauważyć, iż chorzy tacy, nie są zaopiekowani przez pogotowie, jak np. pacjenci z bólem serca. Pacjenci ci czekają w przysłowiowej kolejce do psychiatry. Zauważalne są także dysproporcje kadrowe. W wielu szpitalach, w ich strukturach, są ordynatorzy oraz osoby, które dopiero uczą się zawodu. Widoczny jest odpływ specjalistów z tzw. pokolenia pośredniego. Najczęściej do prywatnej praktyki i za granicę. W efekcie jest kierownik i „ktoś” do pracy. Brakuje wyedukowanych i doświadczonych lekarzy, którzy mogliby uczyć i wdrażać kolejne pokolenie.
Organizacja opieki nad pacjentem psychicznie chorym – sukcesy, porażki?
Patrząc na pozytywy w psychiatrii należy zauważyć, iż w tym roku przyznano 150 proc. rezydentur zapotrzebowanych przez specjalistów wojewódzkich w dziedzinie psychiatrii To ważny sygnał, zwrócenie uwagi, że jest to ważna i licząca się specjalizacja, odpowiadająca na istotne potrzeby społeczne. Negatywów, jak w każdej dziedzinie medycyny, nie brakuje. Problemem wciąż są kwestie refundacyjne leków – zarówno w depresji, w której pojawiły się dwie nowe molekuły, jaki i schizofrenii, gdzie wprowadzane są sposoby leczenia oferujące leki o przedłużonym działaniu, niestety bez nowych refundacji wraz z pojawianiem się kolejnych preparatów. Gdy nie ma refundacji apteki windują ceny, co odbija się na pacjencie. Dlatego postulujemy, by w miarę pojawiania się nowych sposobów leczenia następował stopniowo postęp w ich refundacji.
Odnosząc się do opieki nad pacjentem wrócę do stopnia organizacji. Ważnym by było, aby dzięki Narodowemu Programowi Ochrony Zdrowia Psychicznego, na poziomie powiatów, była dostępność do co najmniej poradni oraz zespołów leczenia środowiskowego. Obecnie zgodnie ze „starą” psychiatrią, tak zwana azylową, pacjenci kierowani są do dużych, profilowych jednostek najczęściej daleko od ich miejsca zamieszkania. Czyli wielkich szpitali psychiatrycznych zlokalizowanych na obrzeżach dużych aglomeracji miejskich. Szpital psychiatryczny jest wciąż potrzebną jednostką opieki i spełnia ważne funkcje. Ale w takim układzie geograficznym osoby takie czują się wyrwane ze swojego środowiska, często, jeśli zauważają jakieś niepokojące objawy chorobowe, ukrywają to z obawy – „nie zgłoszę się do lekarza, bo mnie wywiozą”. Przeciwdziałaniem takim zjawiskom miałaby być psychiatria oparta na środowisku lokalnym. Chodzi o to, by ośrodek psychiatryczny znajdował się w pobliżu, w niczym niewyróżniającej się kamienicy obok, był dostępny i nie budził poczucia grozy, co niekiedy ma miejsce w przypadku umieszczenia w dużym szpitalu psychiatrycznym. Tego typu placówki są oczywiście potrzebne, ale w innym zakresie. Gdyby powstała taka sieć, w danym powiecie byłaby możliwość uzyskania szybkiej i różnorodnej pomocy w poradni, oddziale dziennym czy w ramach leczenia środowiskowego w pacjenta w domu. Ważnym jest, by powstały oddziały psychiatryczne w tzw. szpitalach ogólnych. Chodzi o to, by oddziały takie były w lokalnych szpitalach, tak, jak jest interna, ginekologia, chirurga itp. Psychiatria nabiera wtedy innego wymiaru, ma ludzką twarz. Pacjent nie jest przewożony do dużego, odległego szpitala psychiatrycznego, tylko leczony jest w znanym mu szpitalu – w jego własnym mieście. Do takiego modelu chcemy dążyć. Z naszego puntu widzenia umożliwi to pacjentom bardziej przyjazne szukanie pomocy i jednocześnie pomoc ta będzie osadzona w kontekście lokalnym.
Najczęstsze błędy popełniane przez lekarzy POZ w diagnostyce i terapii takich chorych? Czy lekarze POZ są przygotowani na opiekę nad pacjentem z problemami psychicznymi?
Tu chciałbym powiedzieć, że lekarze POZ są często w szczególnie trudnej sytuacji. Trafiają do nich pacjenci, których problem jest natury psychicznej, a nazywany jest językiem problemów somatycznych. Ja mam łatwiej, ponieważ pacjent, który do mnie przychodzi wie, że jestem psychiatrą i że będziemy rozmawiali o problemach emocjonalnych, psychicznych czy psychiatrycznych. Takie zdefiniowanie bardzo ułatwia rozmowę. Natomiast z mojego doświadczenia wynika, że znacząca część pacjentów trafiających do POZ ma problemy natury emocjonalnej, psychicznej, życiowej. Z jednej strony trafiają do lekarzy POZ osoby z chorobą cielesną, somatyczną, a z drugiej osoby, które przychodzą jak do lekarza od medycyny somatycznej, ale tak naprawdę mają chorobę duszy. W swojej praktyce stykają się praktycznie ze wszystkim – od depresji, zaburzeń lękowych, po problemy alkoholowe, z dopalaczami czy wynikające z trudności życiowych – np. utratą pracy. Mają styczność z psychiatrią w wymiarze „nienazwanym”. Jednocześnie jest w tym wymiar jeszcze trudniejszy, mają do czynienia ze stanami, z które można by nazwać psychiczno-cielesnymi, tj. z takimi, których różne problemy psychiczne manifestują się cieleśnie, psychosomatycznie, somatyzacyjnie. Często problem dotyczy życia, emocji, a objawia się poprzez np. żołądek, serce. Co stanowi trudność diagnostyczną.
Zdarzającym się błędem jest pójście na łatwiznę, tj. przepisywanie z automatu benzodiazepin – leków przeciwlękowych, uspokajających, miorelaksacyjnych . Tak łagodzi się dolegliwości pacjenta, ale nie leczy, co może prowadzić do uzależnienia, zaburzeń pamięci. Można to przyrównać do leczenia poważnych chorób jedynie lekami przeciwbólowymi. Niemniej lekarz POZ może skutecznie leczyć pacjenta z problemami natury psychiatrycznej, pod warunkiem, że je prawidłowo rozpozna. Depresja jest zaburzeniem, które nie tak trudno rozpoznać. Włączając trafne leczenie w krótkim czasie można uzyskać sukces terapeutyczny i poprawę stanu pacjenta.
Ważne też jest osobiste nastawienie lekarzy POZ, jako ludzi, do chorób psychiatrycznych i ich nastawienie jako lekarzy, nie psychiatrów, do leczenia psychiatrycznego, co bywa problemem. Bywa tu problemem – własny lęk przed tego rodzaju problemami, zwłaszcza, jeśli lekarz sam się z nimi bezskutecznie boryka w swoim życiu lub wśród bliskich. Mam także na myśli podejście „w tym przypadku nic nie da się zrobić” czy poczucie, że objawy chorobowe stanowią naturalną część życia pacjenta, np. w przypadku osób starszych z problemami depresyjnymi. Osoba w starszym wieku, np. po utracie bliskiej osoby – męża, żony – nie musi trwać już do końca życia w żałobie lub depresji. Po odpowiednim leczeniu osoby takie mogą ponownie być aktywne a nawet cieszyć się życiem.
Które z jednostek chorobowych sprawiają największe trudności diagnostyczne, nawet najbardziej doświadczonym psychiatrom?
W psychiatrii, podobnie jak w całej medycynie, najłatwiej jest rozpoznać książkowe, proste przypadki. Pacjent z urojeniami, głosami – schizofrenia; czy z manią – choroba afektywna dwubiegunowa, itp. Problem rodzi się w sytuacjach, kiedy mamy do czynienia z początkiem uaktywniania się choroby, kiedy widać, że coś się dzieje, ale nie wiadomo, jeszcze co. Zdarzają się także pacjenci, którzy w dzieciństwie byli szczególnie źle traktowani, doznali odrzucenia, zaniedbania lub traumy psychicznej jak przemoc w rodzinie i prezentują objawy z kilku zakresów psychopatologii. Wówczas trudno o jednoznaczną kwalifikację chorobową, ponieważ ich objawy odpowiadają jednocześnie kilku zdefiniowanym rozpoznaniom. Wtedy leczenie naprawdę nie jest łatwe. Kolejna trudność związana jest z klasyfikacją psychiatryczną, która nie przewiduje niektórych problemów zdrowotnych występujących w praktyce. Prowadzi to do tego, że jest grupa pacjentów, która „błąka się” po lekarzach różnych specjalności, w tym psychiatrach, w poszukiwaniu odpowiedniej diagnozy i ulgi w cierpieniu. Z uwagi na to, że ich dolegliwości nie figurują jednoznacznie w klasyfikacji psychiatrycznej, trudno jest podjąć leczenie psychiatryczne, ponieważ nie ma wytycznych. Dotyczy to m.in. pacjentów z lękiem o zdrowie. To zaburzenie polegające na lęku przed poważnym zachorowaniem, udarem, zawałem rakiem itd. Powstaje ono często na skutek przeżytej traumy, czyli zagrożenia życia dotyczącego ich lub kogoś innego. Grupa ta ujęta jest w klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-5. Ale nie jest obecna, tak jednoznacznie, w międzynarodowej klasyfikacji chorób, a gdyby była to, pacjenci zyskaliby adekwatną diagnozę – a tym samym pomoc bardziej adekwatną do tego, co jest obecnie. To duży problem dla lekarzy, nie tylko mojej specjalizacji. Jak choroby „nie ma” w klasyfikacjach, każdy leczy według swojego uznania.
Czy prawdziwe są ostatnie doniesienia o negatywnym wpływie na osobowość, sprawność seksualną itd. u pacjentów spożywających dłuższy czas leki antydepresyjne?
Odpowiadając na to pytanie nawiążę do stereotypów, które w punkcie wyjścia mają negatywne konotacje, co do „psychotropów”. W dużej mierze depresja została już „odczarowana”, nie jest tematem tabu. Natomiast wciąż tajemniczym, nieznanym groźnym zjawiskiem – w powszechnym rozumieniu – są leki psychotropowe. Sama ich nazwa odstrasza, budzi złe skojarzenia. Trzeba edukować, tłumaczyć jakie jest rzeczywiste działanie tych leków, by nie powielać mitów na ich temat. Tu jednak przekraczamy taki klasyczny układ: skuteczność leku wobec zespołu chorobowego, versus typowe działania niepożądane. Np. skuteczność leku w depresji i jako działania niepożądane nudności, albo dyskomfort w jamie brzusznej. Wchodzimy w taki poziom działania leku, który dotyczy cech osobowości, sposobów przeżywania, myślenia, siły i jakości emocji. Badania wskazują na przykład, że zmniejszają wymiar neurotyczności – przejmowania się wszystkim, zwiększają wymiar ekstrawersji – zainteresowania otoczeniem, wychodzenia z zainteresowaniem naprzeciw świata zewnętrznego. Zatem mają wpływ na zmianę wymiarów osobowości. Często stosowane leki serotoninergiczne z grupy przeciwdepresyjnych działają na przykłada także w wymiarze pomiędzy – agresja, kłótliwość i drażliwość, a zgodność, skłonność do współpracy. Przesuwają z jednego wymiaru w drugi. To w różnych aspektach życia, np. pracy może być bardzo użyteczna zmiana.
Nie da się jednoznacznie stwierdzić, że leki z tej grupy mają negatywny wpływ na relacje intymne. Ustąpienie wspomnianej wyżej drażliwości, łatwego denerwowania się może mieć zbawienny wpływ na związek i jego trwałość. Jednak może wystąpić zjawisko zblednięcia emocjonalnego, a nawet pewnego rodzaju reewaluacji związku, innego spojrzenia na niego. Wówczas relacje dotyczące uczuć, możliwości zakochania się, seksualności mogą ulec wyhamowaniu czy zahamowaniu. Tak, więc kwestie te powinny być widziane w szerokim kontekście. Czasami może nawet lepsze mniej emocji, niż długotrwała depresja lub stan permanentnego konfliktu. To zależy od samych osób leczonych i ich partnerów. To szale wagi: leczyć, nie leczyć – korzyść, skutki uboczne. Skłaniałbym się, aby w kontekście na przykład tej grupy leków psychotropowych nie mówić jednoznacznie o negatywnym wpływie na osobowość czy sprawność seksualną, lecz wpływie na zmianę osobowość i sfery intymnej. Wszystko zależy od indywidualizmu sfery seksualnej, intymnej, potrzeb i oczekiwań z nią związanych.
Rozmawiała Kamilla Gębska
Od strony psychiatrii – jako całości – wciąż najważniejszym problemowym zagadnieniem jest Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego. Został przygotowany przez psychiatrów i uchwalony przez Radę Ministrów w 2010 r. Zyskał więc aprobatę najwyższych władz państwowych, a poszczególne ministerstwa zostały zobowiązane do jego realizacji. Zdaniem środowiska to dokument, który został bardzo dobrze przygotowany, odpowiada współczesnym kierunkom rozwoju psychiatrii i jest gotowy do wdrożenia, niemniej jednak nie został zrealizowany. To wręcz klęska realizacyjna pierwszego etapu NPOZP. Nie zostało zapewnione jego finansowanie, dlatego zatrzymaliśmy się na przygotowaniu programu, który skądinąd jest wysoko oceniany w Europie. W związku z tym głównym zadaniem środowiska psychiatrów jest teraz przygotowanie poprawionego NPOZP możliwego do wdrożenia w najbliższych latach, który dostosowany będzie do realiów i możliwości. A cel, to jego realizacja. Oczywiście – tak, jak poprzednio – wszystko zależy od finansowania.
W tej materii możemy pozazdrościć „siły przebicia” kardiologom czy onkologom. W naszym odbiorze, jako psychiatrów, ich możliwości dotarcia ze swoimi postulatami są dużo większe, niż nasze. Upraszczając, serce czy nowotwory mają większe „przebicie” zarówno do świadomości społeczeństwa, jak i polityków. Psychiatria, jej potrzeby, problemy nie są tak medialne, nośne, co przekłada się także na wsparcie finansowo-instytucjonalne, systemowe. Bezsprzecznym jest, że wspomniane dziedziny medycyny należy dobrze finansować, jednak takiego podejścia psychiatrzy mogą tylko pozazdrościć. Chcielibyśmy mieć taką łatwość w „przebijaniu się” ze swoimi problemami, sugestiami i potrzebami.
W tej chwili jesteśmy w miejscu, kiedy z jednej strony cieszymy się, że NPOZP nie utonął w Narodowym Programie Zdrowia, z drugiej mamy świadomość, iż należy zacząć jego realizację z korzyścią dla pacjentów. To wyzwanie na poziomie kraju, systemu, psychiatrów i społeczeństwa.
Zaś wśród wyzwań i problemów w skali mikro zwróciłbym uwagę na kolejki. Pacjenci nadal długo czekają na wizytę u lekarza psychiatry, co nie powinno mieć miejsca. Osoby z depresją, myślami samobójczymi nie powinny czekać miesiącami na kontakt z specjalistą. A niestety tak się dzieje. Należy zauważyć, iż chorzy tacy, nie są zaopiekowani przez pogotowie, jak np. pacjenci z bólem serca. Pacjenci ci czekają w przysłowiowej kolejce do psychiatry. Zauważalne są także dysproporcje kadrowe. W wielu szpitalach, w ich strukturach, są ordynatorzy oraz osoby, które dopiero uczą się zawodu. Widoczny jest odpływ specjalistów z tzw. pokolenia pośredniego. Najczęściej do prywatnej praktyki i za granicę. W efekcie jest kierownik i „ktoś” do pracy. Brakuje wyedukowanych i doświadczonych lekarzy, którzy mogliby uczyć i wdrażać kolejne pokolenie.
Organizacja opieki nad pacjentem psychicznie chorym – sukcesy, porażki?
Patrząc na pozytywy w psychiatrii należy zauważyć, iż w tym roku przyznano 150 proc. rezydentur zapotrzebowanych przez specjalistów wojewódzkich w dziedzinie psychiatrii To ważny sygnał, zwrócenie uwagi, że jest to ważna i licząca się specjalizacja, odpowiadająca na istotne potrzeby społeczne. Negatywów, jak w każdej dziedzinie medycyny, nie brakuje. Problemem wciąż są kwestie refundacyjne leków – zarówno w depresji, w której pojawiły się dwie nowe molekuły, jaki i schizofrenii, gdzie wprowadzane są sposoby leczenia oferujące leki o przedłużonym działaniu, niestety bez nowych refundacji wraz z pojawianiem się kolejnych preparatów. Gdy nie ma refundacji apteki windują ceny, co odbija się na pacjencie. Dlatego postulujemy, by w miarę pojawiania się nowych sposobów leczenia następował stopniowo postęp w ich refundacji.
Odnosząc się do opieki nad pacjentem wrócę do stopnia organizacji. Ważnym by było, aby dzięki Narodowemu Programowi Ochrony Zdrowia Psychicznego, na poziomie powiatów, była dostępność do co najmniej poradni oraz zespołów leczenia środowiskowego. Obecnie zgodnie ze „starą” psychiatrią, tak zwana azylową, pacjenci kierowani są do dużych, profilowych jednostek najczęściej daleko od ich miejsca zamieszkania. Czyli wielkich szpitali psychiatrycznych zlokalizowanych na obrzeżach dużych aglomeracji miejskich. Szpital psychiatryczny jest wciąż potrzebną jednostką opieki i spełnia ważne funkcje. Ale w takim układzie geograficznym osoby takie czują się wyrwane ze swojego środowiska, często, jeśli zauważają jakieś niepokojące objawy chorobowe, ukrywają to z obawy – „nie zgłoszę się do lekarza, bo mnie wywiozą”. Przeciwdziałaniem takim zjawiskom miałaby być psychiatria oparta na środowisku lokalnym. Chodzi o to, by ośrodek psychiatryczny znajdował się w pobliżu, w niczym niewyróżniającej się kamienicy obok, był dostępny i nie budził poczucia grozy, co niekiedy ma miejsce w przypadku umieszczenia w dużym szpitalu psychiatrycznym. Tego typu placówki są oczywiście potrzebne, ale w innym zakresie. Gdyby powstała taka sieć, w danym powiecie byłaby możliwość uzyskania szybkiej i różnorodnej pomocy w poradni, oddziale dziennym czy w ramach leczenia środowiskowego w pacjenta w domu. Ważnym jest, by powstały oddziały psychiatryczne w tzw. szpitalach ogólnych. Chodzi o to, by oddziały takie były w lokalnych szpitalach, tak, jak jest interna, ginekologia, chirurga itp. Psychiatria nabiera wtedy innego wymiaru, ma ludzką twarz. Pacjent nie jest przewożony do dużego, odległego szpitala psychiatrycznego, tylko leczony jest w znanym mu szpitalu – w jego własnym mieście. Do takiego modelu chcemy dążyć. Z naszego puntu widzenia umożliwi to pacjentom bardziej przyjazne szukanie pomocy i jednocześnie pomoc ta będzie osadzona w kontekście lokalnym.
Najczęstsze błędy popełniane przez lekarzy POZ w diagnostyce i terapii takich chorych? Czy lekarze POZ są przygotowani na opiekę nad pacjentem z problemami psychicznymi?
Tu chciałbym powiedzieć, że lekarze POZ są często w szczególnie trudnej sytuacji. Trafiają do nich pacjenci, których problem jest natury psychicznej, a nazywany jest językiem problemów somatycznych. Ja mam łatwiej, ponieważ pacjent, który do mnie przychodzi wie, że jestem psychiatrą i że będziemy rozmawiali o problemach emocjonalnych, psychicznych czy psychiatrycznych. Takie zdefiniowanie bardzo ułatwia rozmowę. Natomiast z mojego doświadczenia wynika, że znacząca część pacjentów trafiających do POZ ma problemy natury emocjonalnej, psychicznej, życiowej. Z jednej strony trafiają do lekarzy POZ osoby z chorobą cielesną, somatyczną, a z drugiej osoby, które przychodzą jak do lekarza od medycyny somatycznej, ale tak naprawdę mają chorobę duszy. W swojej praktyce stykają się praktycznie ze wszystkim – od depresji, zaburzeń lękowych, po problemy alkoholowe, z dopalaczami czy wynikające z trudności życiowych – np. utratą pracy. Mają styczność z psychiatrią w wymiarze „nienazwanym”. Jednocześnie jest w tym wymiar jeszcze trudniejszy, mają do czynienia ze stanami, z które można by nazwać psychiczno-cielesnymi, tj. z takimi, których różne problemy psychiczne manifestują się cieleśnie, psychosomatycznie, somatyzacyjnie. Często problem dotyczy życia, emocji, a objawia się poprzez np. żołądek, serce. Co stanowi trudność diagnostyczną.
Zdarzającym się błędem jest pójście na łatwiznę, tj. przepisywanie z automatu benzodiazepin – leków przeciwlękowych, uspokajających, miorelaksacyjnych . Tak łagodzi się dolegliwości pacjenta, ale nie leczy, co może prowadzić do uzależnienia, zaburzeń pamięci. Można to przyrównać do leczenia poważnych chorób jedynie lekami przeciwbólowymi. Niemniej lekarz POZ może skutecznie leczyć pacjenta z problemami natury psychiatrycznej, pod warunkiem, że je prawidłowo rozpozna. Depresja jest zaburzeniem, które nie tak trudno rozpoznać. Włączając trafne leczenie w krótkim czasie można uzyskać sukces terapeutyczny i poprawę stanu pacjenta.
Ważne też jest osobiste nastawienie lekarzy POZ, jako ludzi, do chorób psychiatrycznych i ich nastawienie jako lekarzy, nie psychiatrów, do leczenia psychiatrycznego, co bywa problemem. Bywa tu problemem – własny lęk przed tego rodzaju problemami, zwłaszcza, jeśli lekarz sam się z nimi bezskutecznie boryka w swoim życiu lub wśród bliskich. Mam także na myśli podejście „w tym przypadku nic nie da się zrobić” czy poczucie, że objawy chorobowe stanowią naturalną część życia pacjenta, np. w przypadku osób starszych z problemami depresyjnymi. Osoba w starszym wieku, np. po utracie bliskiej osoby – męża, żony – nie musi trwać już do końca życia w żałobie lub depresji. Po odpowiednim leczeniu osoby takie mogą ponownie być aktywne a nawet cieszyć się życiem.
Które z jednostek chorobowych sprawiają największe trudności diagnostyczne, nawet najbardziej doświadczonym psychiatrom?
W psychiatrii, podobnie jak w całej medycynie, najłatwiej jest rozpoznać książkowe, proste przypadki. Pacjent z urojeniami, głosami – schizofrenia; czy z manią – choroba afektywna dwubiegunowa, itp. Problem rodzi się w sytuacjach, kiedy mamy do czynienia z początkiem uaktywniania się choroby, kiedy widać, że coś się dzieje, ale nie wiadomo, jeszcze co. Zdarzają się także pacjenci, którzy w dzieciństwie byli szczególnie źle traktowani, doznali odrzucenia, zaniedbania lub traumy psychicznej jak przemoc w rodzinie i prezentują objawy z kilku zakresów psychopatologii. Wówczas trudno o jednoznaczną kwalifikację chorobową, ponieważ ich objawy odpowiadają jednocześnie kilku zdefiniowanym rozpoznaniom. Wtedy leczenie naprawdę nie jest łatwe. Kolejna trudność związana jest z klasyfikacją psychiatryczną, która nie przewiduje niektórych problemów zdrowotnych występujących w praktyce. Prowadzi to do tego, że jest grupa pacjentów, która „błąka się” po lekarzach różnych specjalności, w tym psychiatrach, w poszukiwaniu odpowiedniej diagnozy i ulgi w cierpieniu. Z uwagi na to, że ich dolegliwości nie figurują jednoznacznie w klasyfikacji psychiatrycznej, trudno jest podjąć leczenie psychiatryczne, ponieważ nie ma wytycznych. Dotyczy to m.in. pacjentów z lękiem o zdrowie. To zaburzenie polegające na lęku przed poważnym zachorowaniem, udarem, zawałem rakiem itd. Powstaje ono często na skutek przeżytej traumy, czyli zagrożenia życia dotyczącego ich lub kogoś innego. Grupa ta ujęta jest w klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-5. Ale nie jest obecna, tak jednoznacznie, w międzynarodowej klasyfikacji chorób, a gdyby była to, pacjenci zyskaliby adekwatną diagnozę – a tym samym pomoc bardziej adekwatną do tego, co jest obecnie. To duży problem dla lekarzy, nie tylko mojej specjalizacji. Jak choroby „nie ma” w klasyfikacjach, każdy leczy według swojego uznania.
Czy prawdziwe są ostatnie doniesienia o negatywnym wpływie na osobowość, sprawność seksualną itd. u pacjentów spożywających dłuższy czas leki antydepresyjne?
Odpowiadając na to pytanie nawiążę do stereotypów, które w punkcie wyjścia mają negatywne konotacje, co do „psychotropów”. W dużej mierze depresja została już „odczarowana”, nie jest tematem tabu. Natomiast wciąż tajemniczym, nieznanym groźnym zjawiskiem – w powszechnym rozumieniu – są leki psychotropowe. Sama ich nazwa odstrasza, budzi złe skojarzenia. Trzeba edukować, tłumaczyć jakie jest rzeczywiste działanie tych leków, by nie powielać mitów na ich temat. Tu jednak przekraczamy taki klasyczny układ: skuteczność leku wobec zespołu chorobowego, versus typowe działania niepożądane. Np. skuteczność leku w depresji i jako działania niepożądane nudności, albo dyskomfort w jamie brzusznej. Wchodzimy w taki poziom działania leku, który dotyczy cech osobowości, sposobów przeżywania, myślenia, siły i jakości emocji. Badania wskazują na przykład, że zmniejszają wymiar neurotyczności – przejmowania się wszystkim, zwiększają wymiar ekstrawersji – zainteresowania otoczeniem, wychodzenia z zainteresowaniem naprzeciw świata zewnętrznego. Zatem mają wpływ na zmianę wymiarów osobowości. Często stosowane leki serotoninergiczne z grupy przeciwdepresyjnych działają na przykłada także w wymiarze pomiędzy – agresja, kłótliwość i drażliwość, a zgodność, skłonność do współpracy. Przesuwają z jednego wymiaru w drugi. To w różnych aspektach życia, np. pracy może być bardzo użyteczna zmiana.
Nie da się jednoznacznie stwierdzić, że leki z tej grupy mają negatywny wpływ na relacje intymne. Ustąpienie wspomnianej wyżej drażliwości, łatwego denerwowania się może mieć zbawienny wpływ na związek i jego trwałość. Jednak może wystąpić zjawisko zblednięcia emocjonalnego, a nawet pewnego rodzaju reewaluacji związku, innego spojrzenia na niego. Wówczas relacje dotyczące uczuć, możliwości zakochania się, seksualności mogą ulec wyhamowaniu czy zahamowaniu. Tak, więc kwestie te powinny być widziane w szerokim kontekście. Czasami może nawet lepsze mniej emocji, niż długotrwała depresja lub stan permanentnego konfliktu. To zależy od samych osób leczonych i ich partnerów. To szale wagi: leczyć, nie leczyć – korzyść, skutki uboczne. Skłaniałbym się, aby w kontekście na przykład tej grupy leków psychotropowych nie mówić jednoznacznie o negatywnym wpływie na osobowość czy sprawność seksualną, lecz wpływie na zmianę osobowość i sfery intymnej. Wszystko zależy od indywidualizmu sfery seksualnej, intymnej, potrzeb i oczekiwań z nią związanych.
Rozmawiała Kamilla Gębska
