Ptasia grypa – blisko, coraz bliżej…
W przypadku wirusa ptasiej grypy H5N1 należy zadać sobie pytanie nie czy, lecz kiedy wywoła pandemię. Choć stopień zagrożenia, jaki obecnie stwarza dla człowieka, ocenia się wciąż jako niski, to takie postawienie sprawy pozwala na odpowiednie przygotowanie i ograniczenie strat, które mutujący patogen może wywołać w przyszłości.
- Czy czeka nas epidemia ptasiej grypy?
- Na to pytanie w „Menedżerze Zdrowia” odpowiada Piotr Rzymski z Zakładu Medycyny Środowiskowej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Wirus ptasiej grypy A/H5N1 uważany był za potencjalnego sprawcę kolejnej pandemii, zanim jeszcze świat usłyszał o koronawirusie SARS-CoV-2. Choć pierwotnie związany był z ptactwem, to posiada potencjał adaptacji do innych gospodarzy, w tym ludzi. Wynika to z dynamicznej zmienności wirusa zarówno na drodze dryftu, jak i skoku antygenowego. Ten pierwszy polega na stopniowym kumulowaniu mutacji punktowych, które są efektem błędów podczas replikacji materiału genetycznego wirusa. Ich prawdopodobieństwo jest wysokie, gdyż wirusy grypy nie posiadają systemu korekty błędów, którym dysponuje między innymi SARS-CoV-2. Skok antygenowy to nagła, znacząca zmiana genetyczna, wynikająca z wymiany fragmentów genomu między szczepami patogenu, co prowadzi do powstawania nowych reasortantów. Fakt, że genom wirusa grypy jest podzielony na osiem segmentów, dodatkowo zwiększa ryzyko takich wydarzeń.
Miliony martwych ptaków, kilkadziesiąt gatunków zakażonych ssaków
H5N1 powoduje ogromne straty wśród dzikich, jak i hodowlanych gatunków ptaków. Śmierć lub konieczność eliminacji milionów ptaków stała się smutną rzeczywistością, szczególnie w ostatnich latach. Od 2021 r. zakażeniami H5N1 dotkniętych zostało ponad kilkaset gatunków dzikich ptaków, a wirus spowodował śmierć ponad 300 milionów sztuk drobiu na świecie, wywołując gigantyczne straty ekonomiczne. Tylko w USA, w ostatnim kwartale 2024 r., śmierć poniosło 20 milionów kur niosek, co doprowadziło do 70-procentowego wzrostu cen jajek.
Tak szerokie rozprzestrzenianie się H5N1 wśród ptactwa zwiększa ryzyko, wcześniej sporadycznych, infekcji wśród ssaków. W ostatnich kilku latach odnotowano przypadki zakażeń u kilkudziesięciu gatunków ssaków, w tym bliższych ludziom, jak koty, psy, norki hodowlane, świnie i bydło. Latem 2023 r. w Polsce potwierdzono niemal 50 zakażeń wśród kotów, z czego ponad połowa zakończyła się śmiercią zwierząt. Z kolei w sierpniu i wrześniu 2024 r. w Wietnamie H5N1 spowodował śmierć 47 tygrysów, trzech lwów i jednego lamparta w dwóch ogrodach zoologicznych. W grudniu tego samego roku w sanktuarium zwierząt w Waszyngtonie z powodu wirusa zginęło 20 dużych kotów.
Niepokój budzą doniesienia o transmisji wirusa na drodze ssak–ssak, np. pomiędzy norkami czy lwami morskimi. Od marca 2024 r. H5N1 szerzy się również pomiędzy krowami mlecznymi w USA, gdzie ogniska potwierdzono w ponad 900 stadach. Wszystko to wskazuje na rosnące zdolności wirusa do adaptacji w organizmach ssaków i potencjalne zagrożenie dla ludzi.
H5N1 na drodze lepszego przystosowania się do człowieka
Dotychczas jednak zakażenia H5N1 u ludzi notowano sporadycznie. Nie jest to zaskakujące. Wirusy grypy do infekowania komórek wykorzystują kwas sialowy, a występuje on w dwóch głównych wersjach: z wiązaniem alfa2,3– lub alfa2,6–. Ta pierwsza wersja dominuje wśród ptaków i jest bardzo efektywnie wykorzystywana przez H5N1. Druga występuje natomiast u ssaków, w tym ludzi, i nastręcza wirusom ptasiej grypy sporo trudności, bo pierwotnie nie są one do niej dostosowane.
Pierwsze przypadki zakażeń ludzi przez H5N1 stwierdzono w Hongkongu podczas epidemii wśród drobiu w 1997 r. Transmisję między ptactwem hodowlanym udało się wtedy stłumić, ale wirus przetrwał i w 2003 r. ponownie zaczął szeroko rozprzestrzeniać się wśród ptaków, powodując nieliczne zakażenia wśród ludzi. Na przestrzeni ostatnich dwóch dekad potwierdzono ich łącznie przeszło 950 w ponad 20 krajach. Około połowy z nich skończyło się zgonem. Rzeczywista śmiertelność zakażeń H5N1 jest jednak na pewno niższa, gdyż dotychczas wykrywano na ogół tylko i wyłącznie przypadki objawowe i to najczęściej o cięższym przebiegu. Poza tym większość zgonów odnotowano w krajach o gorszym dostępie do opieki medycznej, np. w Indonezji, Kambodży czy Egipcie.
W 2022 r. wykryto sześć infekcji H5N1 wśród ludzi na świecie, z których jedna skończyła się zgonem.
W 2023 r. zakażeń było 12, w tym 4 śmiertelne. Rok temu stwierdzono ponad 70 zakażeń – większość związana była z zakażeniami genotypem B3.13, który szerzy się wśród krów w USA, i miała łagodny przebieg. Jednak na początku tego roku w Luizjanie zmarł 65-latek zakażony innym genotypem – D1, który odpowiada za ogniska epidemiczne wśród dzikich ptaków i drobiu hodowanego w Ameryce Północnej. Wiadomo, że mężczyzna miał z nimi kontakt. W listopadzie 2024 r. hospitalizowano w Kanadzie zainfekowanego tym samym genotypem nastolatka, który nie miał kontaktu z ptactwem i tak naprawdę do dziś nie wiadomo, w jaki sposób zakaził się wirusem. Patogen odznaczał się dwoma mutacjami, które dostosowują H5N1 do rozpoznawania ludzkiej wersji kwasu sialowego i jedną, która zwiększa zdolność wirusa do namnażania się w ludzkich komórkach.
Do tej pory nie potwierdzono transmisji H5N1 na drodze człowiek–człowiek. Wiadomo jednak, że wirus może nabyć zdolność takiej transmisji poprzez mutacje, szczególnie w sytuacji wzrostu liczby odzwierzęcych infekcji wśród ludzi. W związku z tym wszystkim rozwiązania są dwa – możemy biernie obserwować ewolucję H5N1 i czekać na dalszy rozwój wypadków bądź przygotować się na ewentualne uderzenie, w postaci zyskania przez wirusa zdolności do przenoszenia się między ludźmi. To drugie podejście pozwala ograniczyć skutki osiągnięcia przez H5N1 zdolności pandemicznej.
Przygotowania na możliwość pandemii H5N1
O jakie działania chodzi?
Istotne jest zwiększenie w różnych regionach świata, w tym w Polsce, monitoringu opartego na genotypowaniu izolatów wirusa grypy typu A, by jak najszybciej rozpoznawać przypadki zakażenia ludzi H5N1. Niezmiernie ważna jest także profilaktyka. Badania eksperymentalne wskazują, że nawet otrzymanie szczepienia przeciw grypie sezonowej może częściowo zwiększać poziom ochrony przed cięższym przebiegiem zakażenia H5N1. Szczepienia tego typu zmniejszają też ryzyko reasortacji genetycznej, która mogłaby zajść u osób zakażonych jednocześnie H5N1 i innymi wirusami grypy A. Najwyższe ryzyko tego typu zdarzenia dotyczy pracowników hodowli zwierzęcych, a zwłaszcza ferm drobiarskich. Z tego powodu w obecnym sezonie epidemicznym w USA szczepienia przeciw grypie są dla nich bezpłatne.
O krok dalej poszła Finlandia, która jako pierwsza na świecie zaczęła takim osobom podawać szczepionkę przeciw ptasiej grypie. W czerwcu 2024 r. europejski Urząd ds. Gotowości i Reagowania na Stany Zagrożenia Zdrowia podpisał umowę ramową obejmującą dostawę 665 tys. dawek zaktualizowanej szczepionki przeciwko grypie ptasiej, z opcją zakupu kolejnych 40 mln. Umowa obejmuje piętnaście krajów:
- Austrię,
- Cypr,
- Danię,
- Finlandię,
- Francję,
- Grecję,
- Holandię,
- Irlandię,
- Islandię,
- Litwę,
- Łotwę,
- Maltę,
- Norwegię,
- Portugalię,
- Słowenię.
Na próżno na tej liście szukać Polski, która jest największym producentem drobiu w Unii Europejskiej. W ubiegłym roku stwierdzono w naszym kraju 50 ognisk H5N1 o łącznej liczbie drobiu przekraczającej 3,2 mln. Jednak zamiast być przodownikami zabezpieczenia się przed ewentualnością rozprzestrzenienia się wirusa na populację ludzką, nie potrafimy nawet odpowiednio zabezpieczyć się przed wirusami grypy sezonowej, bo stopień wyszczepienia polskiej populacji jest żenująco niski. Powinniśmy brać przykład z Finlandii, która jako pierwszy kraj na świecie zaczęła w 2024 r. oferować szczepionkę przeciw grypie ptasiej osobom w wieku powyżej 18. roku życia o podwyższonym ryzyku narażenia na wirusa z uwagi na pracę lub inne okoliczności.
Ewentualna pandemia H5N1 najpewniej nie stanowiłaby takiego zaskoczenia jak SARS-CoV-2. Wirus ten jest znany i badany od lat, a świat dysponuje lekami przeciwgrypowymi oraz szczepionkami przeciwko H5N1. Oczywiście, są również zwolennicy teorii spiskowej, którzy w obliczu pandemii zaczęliby głosić tezy o jej ukartowaniu. Niektórzy nigdy nie zrozumieją sensu profilaktyki, która opiera się na mądrości przed, a nie po szkodzie.
Artykuł Piotra Rzymskiego z Zakładu Medycyny Środowiskowej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.
Przeczytaj także: „Antybiotykooporność w natarciu” i „Wirus polio w ściekach to sygnał ostrzegawczy”.
