Receptomaty sprzyjają rozwojowi lekomanii

Nie wiemy dokładnie, ile osób w Polsce jest uzależnionych od leków, ponieważ dane dotyczące uzależnień publikowane przez NFZ są skrajnie niedoszacowane. Ale problem jest poważny – ludzie uzależniają się od różnych leków: uspokajających, pobudzających, a nawet środków przeczyszczających.

• Nie wiemy, ile osób w Polsce jest uzależnionych od leków. Narodowy Fundusz Zdrowia zbiera dane z placówek publicznych, natomiast większość osób uzależnionych, jeżeli w ogóle szuka pomocy, to chcąc zachować prywatność, korzysta z bazy niepublicznych placówek czy gabinetów. Do tego dochodzi kontekst małej dostępności psychiatrów w ramach NFZ
• Największym problemem są benzodwuazepiny, grupa leków, które mają kilka działań: przeciwlękowe, uspokajające, nasenne, rozluźniające i przeciwdrgawkowe. Niektóre osoby świetnie się po nich czują, innym ich działanie podoba się aż za bardzo i zaczynają ich nadużywać
• Rozwoju lekomanii sprzyjają receptomaty. – To instytucja, która nie powinna w ogóle istnieć. Argument, że jest wolność gospodarcza, nie dotyczy tej działki – nie mówimy o handlu bułkami, tylko o handlu ludzkim życiem – mówi dr Jacek Koprowicz

Rozmowa z psychiatrą dr Jackiem Koprowiczem

Jak dużym problemem jest w Polsce lekozależność, czyli uzależnienie od leków?

– Wszystkie dane dotyczące uzależnień publikowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia są skrajnie niedoszacowane – mówię to jako praktyk, który od 25 lat pracuje w tym zawodzie w szpitalu na oddziale psychiatrycznym, ale także w poradni leczenia uzależnień. U nas zawsze się mówi o alkoholu jako wiodącym problemie uzależnień i statystyki mówią nawet o milionie osób dotkniętych alkoholizmem, gdy w rubryce zawierającej dane na temat osób uzależnionych od innych substancji widnieje wartość 150 tys., co wydaje się kuriozalne. Według mnie to zaledwie czubek góry lodowej.

Ponoć ludzie uzależniają się nie tylko od leków przeciwbólowych na bazie opium, ale także od ogólnie dostępnych leków nasennych, a nawet od środków przeczyszczających.

– Chorzy przyjmujący środki przeciwbólowe na bazie opium w ogóle, moim zdaniem, nie są grupą, którą należałoby uwzględniać, mówiąc o lekozależności. Co do innych nie wiem, jaka jest prawdziwa skala uzależnienia w poszczególnych grupach lekowych, bo brak jest danych na ten temat. W ogóle jest problem z tymi danymi, bo NFZ zbiera je z placówek publicznych, natomiast większość osób uzależnionych, jeżeli w ogóle szuka pomocy, to chcąc zachować prywatność, korzysta z ogromnej bazy niepublicznych placówek czy gabinetów. Do tego dochodzi kontekst małej dostępności psychiatrów w ramach funduszu.

Ale jest pewnego rodzaju fobia lekarzy, którzy wzdragają się przed zapisywaniem leków przeciwbólowych na bazie opium terminalnie chorym na nowotwory w obawie, że się od nich uzależnią.

– To jest niezrozumienie problemu ze strony kolegów lekarzy. Wszystkie leki, także przeciwbólowe leki opiatowe, benzodwuazepiny, które są największym problemem, jeżeli chodzi o uzależnienie lekowe, zawierające kodeinę tabletki przeciwkaszlowe, które można kupić bez recepty, mające właściwości pobudzające, mają jakiś cel do spełnienia. Jeśli stosuje się je zgodnie z zaleceniami, są substancjami leczniczymi, a nie toksycznymi. Morfina podana pacjentowi z bólem nowotworowym ma uśmierzyć ból i to jest najważniejsze, to jest naszym celem, a nie wymyślamy, że on się może uzależnić – to jest nieludzkie. Co innego, jeśli przyjmuje się ją po to, żeby uzyskać przyjemny dla siebie stan, nie przeciwbólowo – wówczas jest problem.

Prof. Wichniak: Benzodiazepin nie należy używać dłużej niż 2–4 tygodnie– Pochodne benzodiazepiny i leki o podobnym działaniu, stosowane jako środki nasenne i uspokajające, nie powinny być zażywane dłużej niż przez 2–4 tygodnie. Stosowane po tym okresie uzależniają i potem trudno je odstawić – ostrzega prof. Adam Wichniak.

Powiedział pan, że największym problemem są benzodwuazepiny – dlaczego?

To jest taka grupa leków, które mają kilka działań. Pierwsze z nich to przeciwlękowe – one lęku nie leczą, ale go ucinają, mogą działać uspokajająco, nasennie, rozluźniająco i przeciwdrgawkowo. Niektóre osoby – bo nie wszystkie, to jest kwestia indywidualnych predyspozycji – świetnie się po nich czują, w sensie farmakologicznym, leczniczym, ale zdarzają się i takie, którym ich działanie spodoba się aż za bardzo i zaczną ich nadużywać.

Ciekawostką jest to, że benzodwuazepiny działają bardzo szybko, a to jest wspólna cecha tych leków, które uzależniają – obserwuje się szybki efekt po podaniu danej substancji. Przyjmuję lek z grupy benzodwuazepin i mam pewien efekt uspokojenia, wyluzowania, zrelaksowania, odcięcia od problemów. To się może spodobać i kolejnym krokiem będzie wzięcie leku nawet wtedy, kiedy już nie czuję lęku, który mnie paraliżował, bo pamiętam, jak dobrze się czułem po zażyciu tej substancji, bo wiem, że ona mi daje coś ekstra.

Bo daje, oczywiście do pewnego czasu, jak każdy narkotyk, bo kiedy bierzemy leki dla „funu", to z substancji leczniczych przemieniają się w narkotyczne. Aby uzyskać pożądany efekt, trzeba ich brać coraz więcej, a ich brak wywołuje objawy odstawienne, które musimy łagodzić, przyjmując kolejne dawki.

Pamiętam chłopaka, który do mnie kiedyś przyszedł i powiedział, że jest uzależniony od kodeiny. Przyznał, że chce się leczyć, bo jest już zmęczony koniecznością zdobywania pewnego preparatu na kaszel, w sprzedaży którego wprowadzono ograniczenia, a on na jeden raz potrzebował pięciu opakowań. „Nie mam już siły chodzić po tych aptekach i kombinować, żeby mi dawkę na jeden dzień sprzedali” – oświadczył.

Najpierw następuje uzależnienie psychiczne, a później dochodzi fizyczne?

– Niekoniecznie, może to następować równolegle. Dobre samopoczucie po zażyciu danej substancji to jeszcze nie jest uzależnienie psychiczne, ono się stopniowo wytwarza w głowie – skojarzenie, że ta substancja dała przyjemność i chcemy ją powielać. Niestety, im dłużej tę substancję przyjmujemy, tym bardziej efekt przyjemności się spłaszcza, wręcz zanika i w pewnym momencie nie ma już efektu farmakologicznego, natomiast pojawiają się objawy abstynencyjne, które leczymy, przyjmując kolejne dawki leku. Lekoman, jak każdy narkoman, najpierw żyje, żeby brać, a później bierze, żeby żyć.

Recepty na opioidy tylko podczas osobistej wizyty. To rozwiąże problemy?Resort zdrowia blokuje wystawianie recept m.in. na fentanyl, oksykodon i tramadol przez tzw. receptomaty. Jednocześnie ograniczy wykorzystanie teleporady. Pacjenci będą musieli się osobiście stawić u specjalisty. Jedynie w przypadku kontynuacji terapii receptę na te substancje podczas teleporady wystawi im lekarz POZ.

Podobno pacjenci uzależnieni od leków na receptę stosują różne triki, żeby zrobić zapas, np. odwiedzają 10 lekarzy i od każdego wyłudzają receptę.

– Odkąd mamy platformę P1 (Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych), jako lekarz teoretycznie mam możliwość zweryfikowania, czy jak pacjent do mnie przychodzi i mówi, że zabrakło mu leku, to rzeczywiście ilość wypisanego leku była za mała w stosunku do zaleconych dawek i mogło mu zabraknąć, a jego lekarz wyjechał na urlop. Czasami pacjenci tłumaczą, że do swojego psychiatry mają termin dopiero za trzy miesiące, a leki już się skończyły. Zawsze brzmi to podejrzanie: jak mam pacjenta, to zabezpieczam go w taką ilość, żeby do następnej wizyty mu wystarczyło, i zakładam, że moi koledzy też tak robią, więc mogę podejrzewać, że pacjent mógł nadużyć leków.

Niestety, P1 nie do końca jest wspaniała, ponieważ daje pewne ograniczenia. Np. nie mogę wszystkiego zweryfikować bez zgody pacjenta, a ten nie zawsze zgadza się na udostępnienie swoich danych, więc mam dylemat moralny – wierzyć mu czy nie. Gdyby system był szczelny, nie byłoby kombinowania i przepisywania leków przez kilku lekarzy, a to się według mnie wciąż dzieje.

Jak to jest, że pacjent może uzależnić się od środków przeczyszczających? Podobno zdarza się to zwłaszcza kobietom, które się odchudzają.

– Tu mamy do czynienia z pewnym uzależnieniem behawioralnym, plagą naszych czasów, związaną z kultem pięknego, szczupłego ciała – co dotyczy nie tylko kwestii leków przeczyszczających, ale też wielu zabiegów, którym ludzie się poddają, żeby dobrze wyglądać.

Ale jeżeli już mówimy o lekach przeczyszczających, to kiedy komuś brak silnej woli, aby trzymać dietę i być aktywnym fizycznie, próbuje kontrolować wagę, stosując farmakoterapię. Po tych lekach nie występuje zespół abstynencyjny, natomiast na pewno jest to uzależnienie psychiczne, choć nie ma nic wspólnego z anoreksją czy bulimią. To pójście na skróty w celu osiągnięcia narzuconego przez obecny świat standardu. Leki przeczyszczające łykają nie tylko dziewczyny i młode kobiety, mam 54-letnią pacjentkę, która ich nadużywa.

Ważne zmiany w opiece psychiatrycznej i leczeniu uzależnień Minister zdrowia opublikował zmiany w świadczeniach gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień. Rozporządzenie umożliwia zaangażowanie specjalisty psychoterapii uzależnień w terapię dzieci w kryzysie psychicznym.

Ludzie są chyba w stanie uzależnić się od wszystkiego, także od ogólnodostępnych leków przeciwbólowych.

– Są osoby, które uważają, że na każdą dolegliwość musi być jakiś lek. Miałem kiedyś taką pacjentkę – żadnego zachowania fizjologicznego, jakie prezentował jej organizm, nie traktowała jako normę, wszystko było dla niej patologią. Jeżeli zjadła i czuła się ociężała, a jak zjemy obfity posiłek, mamy prawo się tak czuć, brała tabletki na trawienie. Do tego środki na zgagę, przeciwbólowe, przeczyszczające… Jest taki konstrukt psychiczny: potrzeba leku na wszystko.

To są osoby o skłonnościach hipochondrycznych?

– Bałbym się tak jednoznacznie je zaszufladkować. Raczej powiedziałbym, że mają osobowość bierno-zależną, podatną na sugestie, które jak zobaczą reklamę jakiegoś leku czy suplementu diety, natychmiast czują potrzebę, aby go zażyć.

Wspaniali klienci firm farmaceutycznych.

– Polski rynek leków OTC (bez recepty) ma się świetnie i nasze społeczeństwo wydaje się być na tle innych krajów Unii Europejskiej wyjątkowo niewyedukowane w tym zakresie i kupujące wszystko, co się pokaże w reklamach telewizyjnych. Kiedyś rozmawiałem z kierownikiem jednej z łódzkich aptek, który powiedział mi, że jednym z ważnych elementów jego pracy jest oglądanie reklam w telewizji, żeby wiedzieć, o co go pacjent prosi. Ludzie często przekręcają nazwy leków, ale farmaceuta musi wiedzieć, o co im chodzi. Proszę zwrócić uwagę, że np. jest taka reklama maści przeciwbólowej, w której mowa o „żółtym kremie z apteki”, aby ludzie nie musieli zawracać sobie głowy jej nazwą.

RPP: Niedopuszczalne jest przepisywanie leków bez zbadania pacjenta– Niedopuszczalne są sytuacje, w których leki przepisywane są bez zbadania pacjenta, wyłącznie na podstawie wypełnionej przez pacjenta ankiety na stronie internetowej placówki oferującej bardzo szybkie konsultacje i wystawienie recepty – uważa rzecznik praw pacjenta Bartłomiej Chmielowiec.

Jesteśmy więc słabo wyedukowani i mamy szeroki dostęp do leków. A receptomaty - pana zdaniem – pełnią jakąś rolę w podpalaniu ognia lekomanii?

– Ogromną, w dodatku wszystkie próby ukrócenia tego procederu na razie spełzły na niczym. Dla mnie jest to instytucja, która nie powinna w ogóle istnieć. Argument, że jest wolność gospodarcza, nie dotyczy tej działki – nie mówimy o handlu bułkami, tylko o handlu ludzkim życiem, o beznamiętnie wypisywanych przez systemy receptomatów lekach, gdzie pacjent nie ma kontaktu z prawdziwym lekarzem, tylko z programem, który na podstawie prostej ankiety podejmuje decyzję o tym, czy receptę wystawić.

Problem polega też na tym, że mamy lekarzy, którzy udostępniają swoje numery prawa wykonywania zawodów, swoje klucze dostępowe, żeby taką receptę podpisać. To jest patologia. Przykład z dnia wczorajszego: przychodzi pacjentka, może dwudziestoparoletnia, do mnie do gabinetu i mówi: „Panie doktorze, biorę lek X i chciałabym się poradzić, bo przed dwoma laty rozpoznałam u siebie ADHD, trochę o tym poczytałam i uznałam, że ten lek będzie dla mnie dobry. Mam także zaburzenia nastroju, więc biorę na to lek Y". Ona te leki przez cały czas miała przepisywane w receptomacie, aż wreszcie wpadło jej do głowy, że może warto to skonsultować z lekarzem psychiatrą. A ile jest takich osób jak ona, które na to nie wpadły?

Jakim cudem jej to przepisywano? Z tego, co wiem, pierwszą receptę powinien wystawić prawdziwy lekarz, żeby mogła być kontynuowana w receptomacie.

– Też się o to zapytałem. Odpowiedziała, że kilkakrotnie sugerowano jej, aby poszła na wizytę stacjonarną, ale receptę i tak wypisywano, i tak odwlekała to przez 24 miesiące. Sprawa receptomatów trochę nabrała tempa, kiedy w ubiegłym roku na wiosnę doszło do dwóch zgonów – w Warszawie i bodajże w Krakowie – osób, które miały przez receptomaty wypisane leki bez wskazań lekarskich. Jednak, moim zdaniem, powinno się sprawę załatwić radykalnie i zakazać funkcjonowania takich instytucji w Polsce.

Może niepotrzebnie się robi problem z tego, że dorośli ludzie nadużywają jakichś leków, bo chcą się poczuć fajnie. Jeśli robią to w zaciszu domowym, nikogo nie krzywdzą oprócz siebie, to niech będą szczęśliwi. Przecież alkohol i papierosy są także szkodliwe, w dodatku niczego nie leczą, a sprzedaje się je w dowolnej ilości.

– Alkohol i papierosy są przyjęte w naszym kręgu kulturowym jako używki, choć nikt nie twierdzi, że są zdrowe – przeciwnie, wszyscy mają świadomość, że są toksyczne. Alkohol pijemy w pewnych konkretnych okolicznościach i pewnych ilościach jako środek poprawiający nam nastrój oraz socjalizujący, przesadzanie w piciu jest postrzegane negatywnie, a popełnianie czynów karalnych pod jego wpływem nie jest uznawane jako okoliczność łagodząca.

Każda substancja psychoaktywna – także leki – od której się człowiek uzależnia, może w pewnym momencie doprowadzić do konfliktu z prawem. Kolejna rzecz – osoba uzależniona się degeneruje, krzywdzi siebie, bliskich, ale także społeczeństwo, bo staje się mniej wydolna w pracy, mniej produktywna. Idźmy dalej: spowodowanie wypadku czy uczestniczenie w nim przez swoją nieuwagę wynikającą z zaburzeń funkcji poznawczych generuje koszty na leczenie, być może na rentę inwalidzką. Niebezpieczne jest także to, że osoba przyjmująca nadmiarowo leki ma poczucie, że jest normalna, że nic się z nią nie dzieje, a inni postrzegają ją jako chorego, który się leczy.

Miał pan do czynienia z pacjentami, którzy stoczyli się z powodu nałogowego używania leków?

– Jeśli przyjmiemy, że wylądowanie na oddziale psychiatrycznym, niewłaściwe rozporządzenie własnym majątkiem, spowodowanie wypadku komunikacyjnego ze skutkiem śmiertelnym są wystarczające, by wypełnić definicję, to tak, nieraz.

Ludzie w jakich grupach wiekowych najczęściej uzależniają się od leków?

– We wszystkich. Ludzie młodzi, w średnim wieku, starcy. Ci ostatni najczęściej od benzodwuazepin, które im lekarze rodzinni przepisują na kłopoty ze snem. Może i dobrze, bo lepiej resztę życia przysypiać, niż cierpieć w samotności.