Refundacja spowodowała rewolucję w leczeniu cukrzycy

O zmianach, jakie nastąpiły w dostępie do leków dla osób cierpiących na cukrzycę, ich refundacji i kwestiach, które należałoby jeszcze rozwiązać, mówi diabetolog z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego prof. Leszek Czupryniak.

• Z cukrzycą w Polsce żyje ponad 3 mln osób. Ta liczba jest mocno niedoszacowana, bo wielu chorych pozostaje w nieświadomości co do swojego stanu zdrowia
• W 2022 roku zdiagnozowano blisko 400 tys. nowych pacjentów – z cukrzycą typu 2 (ok. 90 proc. wszystkich przypadków), jak i typu 1 czy cukrzycą ciążową
• Refundację leków dla diabetyków zaczęliśmy od inhibitorów SGLT2 i analogów GLP-1 tuż przed pandemią i sukcesywnie się ona rozwija, a leki przysługują coraz większej populacji
• Decyzje o poszerzaniu refundacji, które zmieniają możliwości leczenia i jakość życia pacjenta, wydłużają im życie
• 2023 rok stał się przełomowy w refundacji systemów ciągłego monitorowania glikemii (CGM) dla osób z cukrzycą. Tak szerokiej refundacji nie otrzymali inni dorośli Europejczycy

Trzy miliony pacjentów

Cukrzyca to choroba, z którą żyją w Polsce ponad trzy miliony osób. Jednak jest to mocno niedoszacowany wynik, bo wielu chorych pozostaje w nieświadomości co do swojego stanu. Zachorowań z roku na rok przybywa. W 2022 roku zdiagnozowano blisko 400 tys. nowych pacjentów. Chodzi tutaj zarówno o tych z cukrzycą typu 2 (ok. 90 proc. wszystkich przypadków), jak i typu 1 czy cukrzycą ciążową.

Niezdiagnozowana, nieleczona lub nieprawidłowo leczona cukrzyca może prowadzić do ciężkich powikłań: zespołu stopy cukrzycowej, uszkodzeń wzroku, udarów, zawałów, problemów z nerkami. Diagnostyka jest prosta. Wystarczy pomiar glikemii z krwi. Podwyższona glikemia, czyli wartość na czczo wynosząca 100 mg/dl lub więcej, jest symptomem choroby. Alarmujące są też takie objawy, jak wzmożone pragnienie, osłabienie, zmęczenie, częste oddawanie moczu, zaburzenia koncentracji.

Refundacja zmieniła wiele

Prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, przypomina, że od listopada 2019 roku pojawiły się pierwsze refundowane leki.

– Zaczęliśmy refundację leków dla diabetyków od inhibitorów SGLT2 i analogów GLP-1 tuż przed pandemią. I sukcesywnie to wszystko się rozwija. Leki są refundowane dla coraz większej populacji. To są decyzje, które jakościowo zmieniają możliwości leczenia i jakość życia pacjenta. Wydłużają im życie – ocenia diabetolog.

Obecnie refundacji w cukrzycy podlegają świadczenia związane z jej leczeniem, leki, paski do oznaczania poziomu glukozy, wyroby medyczne: pompy insulinowe i sprzęt z nią związany (wkłucia, zbiorniczki na insulinę), a także systemy do ciągłego monitorowania glikemii. Stopień refundacji zależy m.in. od typu choroby, jej zaawansowania czy wieku pacjenta. Wszystkie leki refundowane w cukrzycy znalazły się też na liście „S”, z bezpłatnymi lekami dla osób w wieku 65 lat i więcej.

– W cukrzycy stosujemy różne terapie i metody leczenia, często kojarzone bardzo indywidualnie. Żaden diabetolog siedem, osiem lat temu nie przewidział, że będziemy żyli w takiej rzeczywistości. Chodzi mi o liczbę i jakość dostępnych terapii, a także o samą refundację – podkreśla ekspert.

Otyłość to choroba – nie oceniaj, tylko lecz ► – Otyłość może prowadzić do chorób sercowo-naczyniowych i nowotworów, dlatego tak ważne jest, by leczyć pacjentów zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną i kompleksowo – powiedziała Agnieszka Gorgoń-Komor podczas konferencji.

Przełom w refundacji systemów monitorowania glikemii

2023 r. stał się przełomowy w refundacji systemów ciągłego monitorowania glikemii (CGM) dla osób z cukrzycą. Systemy tego rodzaju pozwalają śledzić poziom cukru we krwi w czasie rzeczywistym na takich urządzeniach jak smartfon lub smartwatch bez konieczności nakłuwania palca po kilka razy dziennie.

– Tak szerokiej refundacji nie otrzymali inni dorośli Europejczycy. Wprowadzono tutaj pewne ograniczenia – pacjent musiał być leczony co najmniej trzema dawkami insuliny w ciągu doby. W praktyce oznaczało to, że z refundacji korzystali od tego momentu wszyscy pacjenci z cukrzycą typu 1 (nie tylko dzieci), wiele osób z cukrzycą typu 2 czy po operacjach trzustki oraz kobiety w ciąży. W przypadku tej ostatniej grupy próg uprawniający do refundacji ograniczony był co najmniej do jednej dawki insuliny w ciągu doby. Ten warunek zniknął rok później – wyjaśnia prof. Czupryniak.

– Od stycznia 2024 roku już wszystkie kobiety ciężarne z cukrzycą mają refundowany system ciągłego monitorowania glikemii bez względu na sposób leczenia – dodaje.

Zlikwidować błędne koło

Jednocześnie ekspert zaznacza, że w Polsce powinno się rozszerzyć dostęp do systemów monitorowania glikemii dla wszystkich osób leczonych insuliną, bez względu na jej rodzaj i dawki. Ponadto zwraca uwagę, że spośród warunków, które uprawniają do refundacji CGM, powinien zniknąć ten „sztuczny”, mówiący o tym, że u pacjenta muszą występować stany nieświadomej hipoglikemii, co może skutkować utratą przytomności. Powstaje tutaj błędne koło.

– Lekarze często nie chcą odnotowywać takich stanów, bo pacjenci mogą utracić prawo jazdy. Ale jeśli pacjent używa CGM, to ma kontrolę nad glikemią i szansa utraty przytomności z powodu niedocukrzenia jest bliska zeru. Pomimo wszystko ten zapis hamuje lekarzy w zlecaniu systemów ciągłego monitorowania glikemii – tłumaczy specjalista.

Przybliżony koszt CGM po refundacji, która w tym przypadku nie jest całkowita, wynosi 150 zł miesięcznie.

Pompy insulinowe także powyżej 26. roku życia

Kolejnym wyrobem medycznym, który pozwala na lepszą kontrolę glikemii, są pompy insulinowe. W Polsce są one refundowane dla osób z cukrzycą typu 1, ale tylko tych poniżej 26. roku życia. Gdy osiągają ten wiek, nie przysługuje im refundacja. Od tego momentu muszą z własnej kieszeni pokrywać koszt jej zakupu, a to kilka, kilkadziesiąt tysięcy złotych. Zdaniem diabetologa, jeśli terapia z pomocą pompy przynosi efekty, to pacjent powinien mieć dalej prawo z niej korzystać, choć być może na zmienionych nieco zasadach.

– Wszyscy dorośli pacjenci z cukrzycą typu 1 powinni móc nadal korzystać z refundacji pompy. Należałoby jednak zmienić jej sposób, bo teraz pacjent dostaje ją na własność, a powinien, być może, mieć tylko prawo do jej dzierżawienia lub wypożyczenia. To powinno być szczegółowo doprecyzowane, co na przykład przeciwdziałałoby odsprzedaży przez pacjentów takiego kupowanego z refundacją sprzętu – ocenia prof. Leszek Czupryniak.

Co jeszcze w refundacji jest do zrobienia?

Według eksperta istotna jest również kwestia leków stosowanych w terapii cukrzycy typu 2. Jak przyznaje, bardzo dobrze, że refundowane są inhibitory SGLT2 i analogi GLP-1, ale nadal obowiązują archaiczne przepisy dotyczące długo działających analogów insuliny.

– Najbardziej zaległa sprawa to jest możliwość refundacji długo działających analogów insuliny w pierwszym kroku insulinoterapii w cukrzycy typu 2 bez nakładania żadnych warunków. To jest 400–500 tys. pacjentów, którzy przyjmują insulinę w cukrzycy typu 2. Pacjenci oczywiście mają do niej dostęp, ale muszą być leczeni przez pół roku inną insuliną, izofanową, która ma sporo wad. Jej stosowanie wiąże się z istotnym ryzykiem niedocukrzeń – podkreśla prof. Czupryniak.

– Tak już na świecie nie leczymy, stać nas na stosowanie u pacjentów z cukrzycą typu 2 optymalnych insulin. Dodam, że długo działające analogi są refundowane w cukrzycy typu 1 od samego początku ich stosowania – mówi.

Zauważa też, że nie mamy wątpliwości, gdy zaczynamy leczyć insuliną, powinniśmy wchodzić od razu z analogiem długo działającym, między innymi dlatego, że wiąże się to z najmniejszym ryzykiem wystąpienia hipoglikemii.

– To są w sumie proste decyzje do podjęcia przez ministerstwo, i wiemy, że dzięki warunkom finansowym zaproponowanym przez czołowych producentów nie będą to decyzje mające wpływ na budżet refundacyjny – dodaje.

Flozyny i analogi GLP-1 – im wcześniej, tym lepiej

Kolejna sprawa to dostęp do nowoczesnych leków, takich jak flozyny czy analogi GLP-1. Są one refundowane dopiero wówczas, gdy dwa stosowane wcześniej leki nie przynoszą oczekiwanych rezultatów, pacjent ma źle wyrównaną metabolicznie cukrzycę i charakteryzuje się wysokim ryzykiem wystąpienia chorób układu krążenia.

– Możemy tych leków oczywiście wcześniej używać w terapii, ale wtedy recepta jest odpłatna w 100 proc. i to ogranicza dostęp chorego do takich preparatów. A dane naukowe i kliniczne wskazują na ogromne korzyści z ich stosowania od chwili rozpoznania cukrzycy typu 2 – zauważa specjalista.

Narodowy Fundusz Zdrowia w 2018 r. na refundację związaną z cukrzycą wydał ponad 1,9 mld zł, natomiast w 2022 roku blisko 2,5 mld zł.