Rozbić NFZ?
| Tagi: | Narodowy Fundusz Zdrowia, NFZ, Sławomir Mentzen, Krzysztof Bukiel, Michał Seweryn, Adam Stępka, monopol, monopson |
Jeden z posłów Konfederacji stwierdził, że nasz system ochrony zdrowia jest niewydolny, bo oparto go na Narodowym Funduszu Zdrowia. – Jeśli coś jest monopolistą, to nie może działać dobrze, a jeżeli do tego jest państwowe, to z pewnością musi działać źle – powiedział, proponując, aby rozbić monopol NFZ. Czy rzeczywiście to mogłoby być skuteczne i poprawić sytuację polskich pacjentów? O to spytaliśmy ekspertów.
- Poseł Konfederacji Sławomir Mentzen ocenił Narodowy Fundusz Zdrowia – stwierdził, że jest patologiczny
- Polityk zasugerował, że trzeba rozbić monopol NFZ i wprowadzić konkurujące ze sobą fundusze ubezpieczeń zdrowotnych
- Czy należałoby rozbić wyłączność Narodowego Funduszu Zdrowia? Jakie byłoby wady i zalety tego rozwiązania? O jakich korzyściach moglibyśmy mówić w przypadku, gdyby w Polsce było wielu ubezpieczycieli? Czy to spowodowałoby usprawnienie w funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia? Czy jest jakiś sposób, aby zmotywować NFZ do lepszego działania?
- W „Menedżerze Zdrowia” publikujemy komentarze trzech ekspertów: Krzysztofa Bukiela, Michała Seweryna i Adama Stępki
- Krzysztof Bukiel nie krytykuje propozycji Mentzena – pisze za to o zdrowej konkurencji – twierdzi, że konkurencja między firmami powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego pozwoliłaby na wypracowanie w praktyce najlepszego, najefektywniejszego sposobu wydatkowania pieniędzy publicznych przeznaczonych na świadczenia zdrowotne
- Michał Seweryn uważa, że efektywność systemu ochrony zdrowia zależy nie tylko od liczby płatników, ale przede wszystkim od poziomu i jakości finansowania systemu zdrowotnego, od dobrej koordynacji i wysokiej kultury organizacyjnej systemu, a w konsekwencji dobrego zarządzania systemem na szczeblu centralnym i lokalnym
- Adam Stępka jest zdania, że choć koncepcja wydaje się atrakcyjna, związana jest z potencjalnym zagrożeniem, które można opisać, analizując system ochrony zdrowia w Niemczech, gdzie funkcjonuje system oparty na modelu Bismarcka z licznymi kasami chorych
- Ekspert informuje też, że osoby o niższym statusie społeczno-ekonomicznym w Niemczech mają gorszy dostęp do opieki zdrowotnej i gorsze wyniki zdrowotne w porównaniu z osobami o wyższym statusie
- Czy rozbicie NFZ doprowadziłoby do chaosu organizacyjnego? Stępka twierdzi, że tak
27 listopada w Sejmie poseł Konferencji Sławomir Mentzen mówił o Narodowym Funduszu Zdrowia, który – według polityka – jest patologiczny.
– Do beznadziejnego systemu z Narodowym Funduszem Zdrowia można dosypać olbrzymie pieniądze i to nic nie zmieni – przekonywał, dodając, że skierował interpelację do Ministerstwa Zdrowia z pytaniem, czy przez ostatnich 20 lat były prowadzone jakiekolwiek badania porównawcze z innymi krajami, aby sprawdzić, czy być może polski system można zmienić.
Z odpowiedzi resortu wynikało, że to nie było rozpatrywane.
Zdaniem Mentzena to błąd.
– Mamy dziadowski system, w którym ludzie latami czekają na wizytę u lekarza i nikt ani w obecnym, ani w poprzednim rządzie nie myśli, czy należy go zmienić, choć odpowiedź jest oczywista – ocenił.
Mentzen zaproponował, aby rozbić monopol NFZ i wprowadzić konkurujące ze sobą fundusze ubezpieczeń zdrowotnych.
Co o tym sądzą eksperci?
- Zdrowa konkurencja – komentarz Krzysztofa Bukiela, byłego przewodniczącego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy
Narodowy Fundusz Zdrowia – w miejsce kas chorych – wprowadził w 2003 r. minister zdrowia Mariusz Łapiński w rządzie Sojuszu Lewicy Demokratycznej, nie zważając na – powszechny wówczas – sprzeciw wobec tego działania. Kasy istniały bowiem dopiero parę lat – zbyt krótko, aby przekonać się, czy są rozwiązaniem dobrym, czy złym.
Oficjalnym powodem zamiany kas chorych na NFZ (w istocie jedną ogólnokrajową kasę chorych) była chęć ujednolicenia zasad kontraktowania świadczeń zdrowotnych w kraju. Powoływano się na hasło równości dostępu obywateli do świadczeń zdrowotnych bez względu na miejsce zamieszkania. Istnieje jednak pogląd, że zasadniczym motywem wprowadzenia NFZ i – później – stopniowego podporzadkowania go ministrowi zdrowia była chęć przejęcia kontroli nad pieniędzmi, które przez NFZ przepływają. Kontrola ta daje wielkie możliwości kierowania finansów (i określania ich wielkości) do tych, a nie innych kontrahentów. Są fakty, które mogą wskazywać na słuszność tej tezy. Z tego okresu zapamiętałem słowa (ustępującego już wówczas) ministra Łapińskiego, który stwierdził: „Zobaczycie, że żaden rząd już do kas chorych nie będzie chciał wracać i NFZ pozostanie na stałe”.
Wygląda na to, że miał rację. Rządzący (ci albo inni) spostrzegli bowiem korzyści, jakie mają z tego, że kontrolują ogromne pieniądze przeznaczone na ochronę zdrowia i mogą nimi dowolnie dysponować.
Jako korzyść z istnienia jednego płatnika wskazuje się najczęściej niskie koszty własne NFZ. Nie wiemy jednak, czy – ostatecznie – są one korzystne, czy niekorzystne dla efektywności systemu. Niewykluczone bowiem, że zwiększenie tych kosztów powiedzmy o 5 punktów procentowych (z całego budżetu NFZ) spowodowałoby (na przykład przez lepszą kontrolę lub inne działania) zmniejszenia niepotrzebnych świadczeń, a zatem oszczędności rzędu na przykład 10 punktów procentowych. Nie wiemy tego i nigdy się nie dowiemy, jeśli obok NFZ nie stanie inny podmiot, który będzie z nim konkurował.
Wspomniana niejednolitość zasad kontraktowania świadczeń przez kasy chorych, która miała być – zdaniem ministra Łapińskiego – wadą, miała również istotne zalety. Różne kasy wprowadzały bowiem różne pomysły, aby jak najlepiej wykorzystać środki i zapewnić lepszą dostępność świadczeń dla pacjentów. To, co udało się jednej kasie, było później wprowadzane w innej. Był to ów benchmarking tak zalecany przez różnych ekspertów od zarządzania. A przecież warto przypomnieć, że konkurencja między kasami chorych nie była pełna, bo regionalny (nie ogólnopolski) charakter kas nie pozwalał na przejmowanie ubezpieczonych w dowolnej liczbie i kasy nie musiały „walczyć o życie”.
Konkurencja między firmami powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego miałaby na celu wypracowanie w praktyce najlepszego, najefektywniejszego sposobu wydatkowania pieniędzy publicznych przeznaczonych na świadczenia zdrowotne. Motywacją dla kas byłby oczywiście zysk powiązany z liczbą ubezpieczonych i efektywnością wydawanych środków. Można domniemywać, że skłoniłoby to firmy do szukania sposobów, aby za te same środki umożliwić najlepszy dostęp do świadczeń zdrowotnych dla swoich ubezpieczonych. NFZ będący jedynym dysponentem środków przeznaczonych na lecznictwo nie ma żadnych – poza osobistymi ambicjami poszczególnych osób – motywacji do efektywnego wydawania środków. Obojętnie co zrobi, będzie mógł twierdzić, że zrobił to najlepiej i… będzie miał rację, bo nie będzie z kim go porównać. Nie musi się też martwić, że ktokolwiek odejdzie od niego. Sukcesy, jakimi chwalą się niektórzy politycy lub przedstawiciele NFZ, we wprowadzaniu (tu i ówdzie) tzw. opieki koordynowanej lub specjalnych „sieci” takiego czy innego leczenia (np. onkologicznego) są ledwie namiastką działań, jakie mogłyby być podejmowane przez konkurujące ze sobą firmy powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego walczące o „przeżycie na rynku”. Trzeba by – oczywiście – poszerzyć nieco granice swobody w określaniu warunków tego ubezpieczenia przez firmy, aby mogły one przedstawić różne propozycje wobec różnych oczekiwań (na przykład ograniczenie wyboru świadczeniodawców w zamian za brak dopłat lub brak kolejek do leczenia itp.).
Przeciwnicy konkurencji między kasami chorych wskazują na niebezpieczeństwa w postaci tzw. spijania śmietanki, czyli wybierania do ubezpieczenia „młodych, zdrowych i bogatych” i odrzucania „biednych, starych i chorych” oraz – związanych z tym – kosztów promocji i reklamy poszczególnych firm. Są jednak sposoby, aby „spijaniu śmietanki” zapobiec. Jednym z nich (i najlepszym, bo praktycznie „bezkosztowym”) jest tzw. bon zdrowotny – czyli składka na powszechne ubezpieczenie zdrowotne płacona za każdego z budżetu państwa – którego wysokość jest zróżnicowana w zależności od przedziału wiekowego osoby ubezpieczonej i wynika z przeciętnych kosztów, jakie w tym przedziale są ponoszone na leczenie. Reklamy firm i innych działań promocyjnych można po prostu prawnie zakazać, podobnie jak zakazuje się reklamy gabinetów lekarskich albo wódki.
Czy dojdzie do wprowadzenia konkurencyjnych do NFZ instytucji? Nie wiem. Większość ekspertów wypowiadających się w tzw. przestrzeni publicznej jest bowiem temu przeciwna i uważa nawet, że nie ma potrzeby, aby na ten temat dyskutować. Zupełnie podobnie jak odrzucano kiedyś dyskusję na temat zastąpienia składki zdrowotnej finansowaniem z budżetu. Twierdzono bowiem, że istnienie składki chroni te środki przed „przetargiem politycznym”, jaki jest zawsze przy ustalaniu budżetu. I oto okazało się ostatnio, że owa składka – jej wysokość – też stała się przedmiotem politycznego przetargu, a – paradoksalnie – gwarantem stabilności finansowania ma być przepis ustawy gwarantujący „dopełnienie” brakujących ze składki pieniędzy dopłatami z budżetu. Może to doświadczenie spowoduje, że pewni siebie eksperci odrzucający konkurencję między kasami powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego zastanowią się nieco nad swoją postawą.
- Temat zastępczy – komentarz doktora ekonomii, specjalisty z dziedziny epidemiologii i zdrowia publicznego, współpracownika Wydziału Lekarskiego i Nauk o Zdrowiu Krakowskiej Akademii im. Frycza Modrzewskiego i prezesa EconMed Europe Michała Seweryna
Dyskusja o rozbiciu monopsonu Narodowego Funduszu Zdrowia (bo w przypadku NFZ powinniśmy mówić o monopsonie, a nie monopolu) w Polsce to temat zastępczy, bo nie dotyczy istoty problemu, którym jako społeczeństwo powinniśmy się zająć. Tym problemem jest odpowiedź na pytanie, co powinniśmy zrobić, aby stworzyć bardziej efektywny i satysfakcjonujący Polaków system publicznej ochrony zdrowia.
Monopson to forma rynku, na którym istnieje tylko jeden odbiorca oraz wielu dostawców pewnego towaru lub usługi. Monopsonistami są często przedsiębiorstwa państwowe. Posiadają siłę rynkową umożliwiającą ustalanie cen.
Aby nie być gołosłownym, warto przytoczyć, że przykładami systemów ochrony zdrowia najwyżej ocenianymi w Europie są systemy w Norwegii, Niemczech i Szwajcarii – mimo faktu, że różnią się one między sobą diametralnie w zakresie organizacji i tego, kto jest płatnikiem za usługi medyczne. W Niemczech funkcjonuje klasyczny system Bismarcka z wieloma kasami chorych, w Szwajcarii jego odmiana różniąca się mocno od oryginału, a Norwegia posiada z kolei system budżetowy Beveridge’a. To pokazuje, że niekoniecznie sam system organizacji i umiejscowienie w nim płatnika jest istotne.
Ważniejsze są:
- wysoka kultura organizacyjna systemu, zapewniająca stosunkowo dobry dostęp i wysoką jakość usług,
- odpowiednio wysoki poziom finansowania systemu,
- adekwatna do potrzeb i zmotywowana kadra medyczna.
Oczywiście, zawsze możemy argumentować, że systemy z wieloma płatnikami, tak jak ten w Czechach, oferują konkurencję między ubezpieczycielami, co może sprzyjać podnoszeniu jakości usług i lepszemu dostosowaniu do potrzeb pacjentów – a także przytaczać dane, jak te z raportu „Health at a Glance 2023: OECD Indicators”, z których wynika, że zadowolenie z dostępności i jakości usług medycznych deklaruje tylko 51 proc. Polaków i aż 77 proc. Czechów. Nie można jednak w tej dyskusji ominąć faktu, że według tego samego raportu w Polsce przeznacza się 6,7 proc. PKB na ochronę zdrowia, a w Czechach 9,1 proc., a także tego, że w naszym kraju od wielu lat funkcjonują i przenikają się niezależnie dwa systemy (prywatny i publiczny), podczas gdy w Czechach dominuje model zatrudnienia lekarzy w jednym miejscu, w publicznej ochronie zdrowia. Porównywanie więc polskiego i czeskiego systemu oparte wyłącznie na jednym parametrze liczby płatników jest porównywaniem jabłek z gruszkami.
Efektywność systemu ochrony zdrowia zależy nie tylko od liczby płatników, ale przede wszystkim od poziomu i jakości finansowania systemu zdrowotnego, od dobrej koordynacji i wysokiej kultury organizacyjnej systemu, a w konsekwencji dobrego zarządzania systemem na szczeblu centralnym i lokalnym.
Ważne w dyskursie publicznym wydaje się zatem odpowiedzenie na pytania:
- Gdzie z naszym publicznym systemem ochrony zdrowia jako kraj się znajdujemy – jakie osiągamy wskaźniki w zakresie efektywności?
- Gdzie docelowo chcemy być – jaki poziom założonych celów, począwszy od satysfakcji pacjentów z dostępności i jakości usług, a skończywszy na wynikach zdrowotnych obywateli, zamierzamy uzyskać?
- Jakie zasoby, w tym te najważniejsze, finansowe, chcemy i jesteśmy w stanie przeznaczyć, aby postawione sobie cele osiągnąć?
Wybór systemu finansowania świadczeń jest w tym kontekście kwestią drugorzędną i techniczną, a oczekiwanie, iż sama zmiana płatnika na bardziej zderegulowany w sposób magiczny rozwiąże problemy polskiej ochrony zdrowia, jest skrajną naiwnością.
- Jeśli nie NFZ, to co? Brać przykład z Niemiec? – komentarz ratownika medycznego i eksperta zdrowotnego Adama Stępki
Sławomir Mentzen proponuje zastąpienie Narodowego Funduszu Zdrowia wieloma konkurującymi funduszami zdrowotnymi, co – jego zdaniem – miałoby poprawić jakość usług i efektywność polskiego systemu ochrony zdrowia. Choć koncepcja ta wydaje się atrakcyjna, związana jest z potencjalnym zagrożeniem, które można opisać, analizując system ochrony zdrowia w Niemczech, gdzie funkcjonuje system oparty na modelu Bismarcka z licznymi kasami chorych.
System Bismarcka jest pierwszym, nowoczesnym systemem, który wprowadzał na skalę państwową powszechny obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego pracowników. Został wprowadzony w XIX wieku na terenie Niemiec przez ówczesnego kanclerza Ottona von Bismarcka – polityka, który wierzył, że zdrowie nie jest towarem, lecz prawem każdego człowieka. Warto pamiętać, że w tamtych czasach Europa zmagała się z wieloma problemami społecznymi związanymi z industrializacją – szybki rozwój przemysłu sprawił, że wielu robotników żyło w trudnych warunkach socjalnych, często bez dostępu do podstawowej opieki zdrowotnej. Bismarck chciał poprawić sytuację zdrowotną pracowników i jednocześnie wzmocnić lojalność obywateli wobec państwa. W 1883 roku wprowadził pierwsze ubezpieczenia zdrowotne, które finansowane były ze składek płaconych przez pracowników i pracodawców. Od tego momentu system zaczął się stopniowo rozwijać, co sprawiło, że adaptowano go również poza granicami Niemiec, w krajach takich jak Francja, Belgia czy Austria.
W systemie Bismarcka opieka zdrowotna finansowana jest przez składki, a nie bezpośrednio z budżetu państwa. Każda osoba pracująca oraz jej pracodawca odprowadzają obowiązkowe składki do specjalnych funduszy, zwanych kasami chorych. To one zarządzają pieniędzmi i organizują opiekę zdrowotną dla swoich członków. Pacjenci mogą sami wybierać, do której kasy chorych chcą należeć i z usług jakich lekarzy lub szpitali korzystać.
System Bismarcka ma wiele zalet. Jedną z nich jest stabilność finansowania – dzięki stałym składkom od pracowników i pracodawców system ma zapewniony dopływ pieniędzy, nawet jeśli budżet państwa jest w trudnej sytuacji. Istotnym elementem jest również jakość usług medycznych wymuszana przez konkurencję. W systemie tym nie istnieje jedna, lecz wiele kas chorych, które konkurując między sobą wymuszają na placówkach medycznych dbanie o standardy medyczne i zadowolenie pacjentów. Pacjenci mają pełną pełną swobodę wyboru lekarzy i placówek, co wyłącznie stymuluje wysoką jakość udzielanych świadczeń.
Opisywany system nie jest jednak pozbawiony wad. Jedną z nich jest wykluczenie osób, które nie pracują i nie odprowadzają składek ubezpieczeniowych. Jeśli państwo nie wprowadzi dodatkowych mechanizmów wsparcia, osoby te mogą mieć ograniczony dostęp do opieki zdrowotnej. System Bismarcka generuje również wysokie koszty administracyjne – zarządzanie wieloma kasami chorych wymaga wszak znacznych nakładów, co obciąża cały system. Problemem jest również starzenie się społeczeństwa w krajach, które sięgnęły po opisywany tu model opieki zdrowotnej. Wzrost odsetka liczby seniorów w populacji ogólnej sprawia, że coraz więcej pieniędzy potrzeba na ich leczenie przy jednoczesnym zmniejszeniu wpływów ze składek pochodzących od osób pracujących.
W Niemczech działa około 105 publicznych, niekomercyjnych kas chorych (Krankenkassen), które finansują opiekę zdrowotną. Każda z nich ustala własne zasady współpracy z placówkami medycznymi i oferuje różne pakiety świadczeń. Choć pacjenci mają możliwość wyboru kasy, takie rozwiązanie niesie za sobą kilka istotnych wyzwań.
Przede wszystkim, konkurencja między funduszami generuje znaczne koszty administracyjne. Według danych z 2022 roku wydatki na opiekę zdrowotną w Niemczech stanowiły 12,6 proc. produktu krajowego brutto, co plasuje naszych zachodnich sąsiadów wśród krajów o najwyższych nakładach na zdrowie w Europie. W przeliczeniu na jednego mieszkańca wydatki te wynosiły około 5300 euro, czyli o 50 proc. więcej niż średnia w Unii Europejskiej. Wysokie koszty administracyjne wynikają z potrzeby zarządzania wieloma funduszami, co zwiększa wydatki na administrację i marketing, obciążając tym samym pacjentów i pracodawców.
Kolejnym problemem jest nierówność w dostępie do usług. W teorii każda kasa powinna zapewniać podobny standard świadczeń, ale w praktyce różnice w ofertach i finansowaniu prowadzą do sytuacji, w której pacjenci w jednej kasie mogą mieć lepszy dostęp do lekarzy i wyższy standard leczenia niż osoby zrzeszone w innej. Z badań wynika, że osoby o niższym statusie społeczno-ekonomicznym w Niemczech mają gorszy dostęp do opieki zdrowotnej i gorsze wyniki zdrowotne w porównaniu z osobami o wyższym statusie. W przypadku Polski, gdzie już istnieją znaczące nierówności między regionami, takie rozwiązanie mogłoby jeszcze bardziej pogłębić różnice w dostępności i jakości opieki zdrowotnej.
Centralizacja, choć często krytykowana, pozwala na łatwiejsze zarządzanie środkami publicznymi i jednolitość standardów. Rozbicie NFZ mogłoby prowadzić do chaosu organizacyjnego, zwłaszcza w początkowej fazie reformy. W niemieckim systemie wiele problemów wynika właśnie z braku spójności w zarządzaniu, co skutkuje różnicami w dostępności nowoczesnych terapii czy czasach oczekiwania na świadczenia.
Wprowadzenie konkurujących funduszy mogłoby zmusić je do maksymalizacji zysków, co w praktyce oznacza ograniczanie wydatków na świadczenia medyczne i kierowanie się bardziej interesem finansowym niż dobrem pacjenta. To z kolei mogłoby prowadzić do sytuacji, w której pacjenci są zachęcani do wyboru dodatkowych, płatnych ubezpieczeń, co znacznie podnosi koszty leczenia, zwłaszcza dla mniej zamożnych grup społecznych.
Podsumowując, choć propozycja zastąpienia NFZ wieloma funduszami zdrowotnymi wydaje się obiecująca pod względem konkurencyjności, niesie za sobą znaczące ryzyko. Wyższe koszty administracyjne, nierówności w dostępie do opieki oraz trudności w zarządzaniu mogą sprawić, że reformy tego typu przyniosą więcej problemów niż korzyści. Przed wprowadzeniem takich zmian konieczna jest szczegółowa analiza, czy korzyści przewyższą potencjalne zagrożenia, zwłaszcza w polskich realiach. Doświadczenia Niemiec pokazują, że konkurencja między funduszami może nie być rozwiązaniem idealnym, zwłaszcza jeśli celem jest zapewnienie równego dostępu do opieki zdrowotnej dla wszystkich obywateli.
Przeczytaj także: „Kaso chorych, wróć...”.
