Rozsypał się system płac w ochronie zdrowia

- Kłopoty związane z płacami w służbie zdrowia mogą eskalować w sposób nieprzewidywalny - przestrzega Szczepan Cofta, ekspert z poznańskiego Szpitala Klinicznego im. Przemieniania Pańskiego. Cofta przyznaje, że sytuacja wymyka się spod jakiejkolwiek kontroli.

Komentarz Szczepana Cofty:
- Nie jesteśmy w stanie przewidzieć, co będzie działo się w najbliższych miesiącach, a nawet tygodniach, zwłaszcza po wejściu w życie ustawy z 5 lipca 2018 roku o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.Ustaw, pozycja 1532) oraz rozpoczęciem okresu składania przez lekarzy oświadczeń przewidzianych w przepisie art. 4 ust. 3 pkt 4 ustawy. Jedno można określić, jasne jest, że kłopoty związane z płacami w służbie zdrowia – po wakacyjnym wytchnieniu miesięcy letnich – mogą eskalować w sposób zgoła nieprzewidywalny.

Geneza problemów jest zasadniczo możliwa do częściowego opisania. Regulacje dotyczące służby zdrowia okazują się zwykłym wynikiem wieloletnich zaniedbań w porównaniu z wieloma innymi dziedzinami życia społecznego. Działalność medyczna została wystawiona na działania rynkowe i biznesowe, jednakże relikty regulacji, przede wszystkim związane z monopolem płatnika, wydają się znacząco paraliżować sytuację utrzymując całą dziedzinę w gestii reglamentacji charakterystycznej dla systemu sprzed czasu przełomowych reform.

Od nadzwyczajnych rozwiązań pielęgniarskich do rozsypania się systemu płac
Dramatyzm sytuacji ujawnił się w czasie narastania problemu niedoboru źle opłacanego personelu pielęgniarskiego. Doszło do narodowej tragedii pielęgniarskiej. Tak ją wprost należy nazwać, z zaznaczeniem, że ma ona charakter wielowymiarowy i będzie się jeszcze pogłębiać, jakkolwiek byśmy próbowali sprawy obecnie ratować. Nie było i nie ma – jak się wydaje - od tej sytuacji krytycznej odwrotu i państwo – reprezentowane przez ministra zdrowia – przejęło częściową odpowiedzialność za płace. Stało się to istotnym wyłomem. Tak zwane „zembalowe” złamało zasadę pozbycia się odpowiedzialności państwa za płace w służbie zdrowia, co – w opinii dużej części osób świadomych procesów zarządzania – stało się podstawą do eskalacji kolejnych problemów i napięć związanych z innymi grupami medyków.

Od tego czasu nie tylko personel pielęgniarski – zyskujący z odrębnego źródła finansowego, obciążającego Narodowy Fundusz Zdrowia – zaczął rościć sobie prawo do takiego sposobu finansowania zarobków.

Paradoksem stało się to, że w skutek podwyżek pielęgniarskich znaczna część personelu lekarskiego opłacanego w ramach umowy o pracę, choćby w przeładowanych kadrą szpitalach klinicznych i instytutowych, zaczęła zarabiać – jeśli nie mniej – to porównywalnie z personelem pielęgniarskim. Kolejny paradoks to to, że w innych zawodach medycznych (na przykład diagnostów laboratoryjnych, psychologów, fizjoterapeutów, a tym bardziej w administracji) zarobki niemalże zrównały się z zarobkami najniżej opłacanego personelu pomocniczego, którego płace wzrastają w związku z sukcesywnie podwyższaną płacą minimalną. W grupach tych w większości szpitali zarobki oscylują niewiele powyżej minimalnej płacy powodując coraz większą frustrację.

Należy więc zaryzykować prostą diagnozę, że doszło do rozsypania się systemu płacowego w służbie zdrowia.

O genezie dysproporcji płacowych wśród lekarzy
Geneza znaczących dysproporcji w zarobkach wśród lekarzy ma pewną swoją odrębność. Jedno z jej źródeł związane jest z wprowadzonymi przed około dwudziestu laty zapisami w umowach dotyczących wysokospecjalistycznych – dobrze płatnych z funduszy ministerialnych – procedur. Zostały w nich wpisane obligatoryjne odsetki na płace dla lekarzy wykonujących te procedury. Były one godziwe. Praktycznie dotyczyło to chociażby całego segmentu związanego z pracowniami hemodynamiki w kardiologii oraz wykonujących przeszczepy szpiku. To spowodowało powstanie znaczących kominów w płacach lekarskich oraz powstanie dość trudno zrozumiałych dysproporcji, nawet w poszczególnych specjalnościach. Przykładem tego stało się choćby zróżnicowanie płac w obrębie kardiologii. Od tego czasu poszczególne grupy lekarskie wybranych specjalności próbowały znajdować sobie nisze odnośnie możliwości uzyskania specjalnych środków. Skutecznie znajdowano je w dość licznych obszarach, zwłaszcza zabiegowych oraz związanych z drogimi, dobrze płatnymi, procedurami, na których zależało zarządzającym szpitalami. Nieraz towarzyszył temu brak zdecydowanej chęci kształcenia szerszego grona lekarzy w danych procedurach. Przykłady mogę zainteresowanym wymieniać na ucho, by nie powodować zbyt dużego "rabanu". Oczywiście zawsze pozostaje wytłumaczenie, że wymogi – choćby osobowe - wykonywania szczególnych procedur są jedyne i niepowtarzalne. Wspomnę: "Proszę spojrzeć w źrenicę mojego oka. Czy uważa pan dyrektor, że odpowiedzialności za nią można powierzyć każdemu lekarzowi, który ma na to ochotę?"

Drugim elementem genezy stały się niedobory kadrowe. Brak prowadzonej racjonalnej polityki zapewniającej wystarczającą kadrę lekarską w wielu specjalnościach przez co najmniej dwadzieścia lat, przy ewolucji medycyny i równoczesnym windowaniu poziomu wymagań (patrz wymagania anestezjologiczne intensywnej terapii, przy których formułowaniu bardzo łatwo – i jest się przekonującym – powoływać się na dobro i bezpieczeństwo pacjenta) sprowokował wywindowanie kwot zarobków w wybranych specjalnościach – jak sądzę, być może w sposób nadmierny, w stosunku do zamożności społeczeństwa. Sprawia to, że zarobki na przykład anestezjologiczne odbiły w sposób nieadekwatny do możliwości systemu i gwarancji jego racjonalnej równowagi.

Dodatkowym elementem stały się sukcesywnie prowadzone zblokowane działania lekarzy rodzinnych, przed których żądaniami - dzięki zachowaniu jednolitego frontu – uginali się kolejno ministrowie oraz szefowie NFZ. Doprowadziło to do sytuacji – przy niedoborze kadry – że cena godzinnego zastępstwa w praktyce rodzinnej w wielu regionach kraju poszybowała nawet powyżej stu złotych za godzinę. Paradoksalnie, lekarze ci stali się beneficjentami reglamentacji i koncesjonowania w medycynie.

Większość z tego grona lekarzy – przy pozbawieniu ich dominującej pozycji w stosunku do płatnika, a także konieczności zdobycia pacjentów - siłą swego oddziaływania na przykład w praktykach prywatnych, nie miałaby szansy zdobyć części otrzymywanych kwot.

Do plejady lepiej zarabiających dołączyli lekarze kontraktowi, próbujący doszlusować do uprzywilejowanych grup lekarskich na zasadzie sukcesywnie prowadzonych negocjacji z dyrekcjami szpitali, przy wydzieleniu odrębnej puli przeznaczanej z kontraktów funduszowych na płace lekarskie. Takie ujęcie sprawy jest – jak się wydaje – godziwe i godne uwagi, z zastrzeżeniem wyłączenia z rozliczeń drogich leków i wyrobów medycznych. Osobiście jestem ostrożnym zwolennikiem określenia – z uwzględnieniem specyfiki danej specjalności dla uniknięcia między nimi kontrastów - odsetka desygnowanego na płace lekarskie.
Należy jednakże dodatkowo zwrócić uwagę na fakt, że pewna część tych kontraktów nie jest wcale związana z bardzo wygórowanymi i lukratywnymi kwotami zarobków.

Skutki rezydenckiego domina
W dość niespodziewany sposób ministrowie zdrowia dali się wciągnąć w spór z rezydentami, choć problemy z nimi związane nie były – w mojej opinii - kluczowymi wśród tych, jakie dotykają paradoksy płacowe w służbie zdrowia. Rezydenci zyskali nie tylko pewną sympatię społeczną, ale także uzyskując efekt „podczepienia się” dużej części środowiska lekarskiego, w tym władz samorządu lekarskiego, bazującego od tej pory głównie na zdobyczach rezydentów.

Regulacje dotyczące rezydentów muszą eskalować roszczenia dużej części specjalistów, którzy – paradoksalnie – zaczynają często mniej od nich zarabiać. Umowa ministra z rezydentami okazała się mieć więc skutki dla całego środowiska ochrony zdrowia. Jeśli zdeklarowani do pracy w jednym szpitalu specjaliści będą zarabiali w formie umowy o pracę co najmniej 6750 zł, przy „refundowaniu” części tej kwoty przez NFZ, a także zwiększające się płace rezydenckie, to trudno sobie wyobrazić, by napięcia z tym związane nie spowodowały istotnych konsekwencji eskalując roszczenie innych grup lekarskich, w tym kontraktowych. Powstałe napięcia stać się mogą materiałem wybuchowym. Szkoda mi naszego ministra, odbieranego jako osoba kompetentna, poczciwa, dobroduszna i nie unikająca kontaktu ze środowiskiem.

Różne lekarskie światy
Trzeba jeszcze zaznaczyć, że w kontekście lekarskim funkcjonuje kilka odrębnych światów. Świat lekarzy akademickich, których roszczenia nie są w ogóle kierowane do uczelni i ich rektorów, gdyż płace akademickie mają swoją uporządkowaną i niezaburzoną strukturę wynikającą z regulacji zasadniczo ogólnopaństwowych, z niewielką możliwością modyfikacji na szczeblu uczelnianym. Kierujący roszczenia ku dyrektorom szpitali nie zdają sobie sprawy z często nadmiernego – w mojej opinii – potencjału lekarskiego w uczelniach w dużej części jednostek, nie wynikającego wcale z potrzeb usługowych oddziałów klinicznych, ile bardziej z zależności od obciążenia dydaktycznego poszczególnych jednostek. Nie wspominając o problemie dublowania kadrowego w szpitalach klinicznych związanego z innymi niż usługowe zadaniami tych jednostek, co oczywiście przysparza chluby w wielu aspektach i wzmacnia generalnie potencjał, jednakże generuje problemy w kontekście zmniejszania możliwości zapewnienia dobrej zapłaty.

Frustracja części lekarzy akademickich wynika w dużej mierze z porównania swoich płac z tymi, które oferowane są już trzydzieści kilometrów poza rogatkami miast akademickich. To tam dyktowane są płace lekarskie związane z niedoborami kadrowymi. Dyrekcje szpitali i innych podmiotów bronią się – nawet kosztem wysokich płac – przed zamknięciami tych jednostek. Nie zapominając oczywiście o tym, że w takiej sytuacji każde ręce do pracy i każda godzina są skrupulatnie liczone.

Dysproporcje kadrowe są tak nasilone, że w każdym ze szpitali powiatowych na przykład w Wielkopolsce – pracuje często nie więcej lekarzy niż na jednym z oddziałów klinicznych.. Pracujący w klinikach – o ile nie mają zmysłu wnikliwego rozeznania – nie zdają sobie z tego sprawy. Tylko marginalnie wspomnę o dysproporcjach i zachwianiu równowagi edukacyjnej między szpitalami dotyczącej rezydentów. Na jednym tylko oddziale klinicznym jest często tyle rezydentów (choć oni często „głosują nogami” wybierając najbardziej przyjazne im środowiska lekarskie oraz pewnie często mniej ekstremalne obciążenie pracą i także odpowiedzialnością), ilu w całych dawnych szpitalach wojewódzkich.

Oczywiście należy podejść z powagą do frustracji płacowych części lekarzy akademickich. Trzeba być jednak świadomym, że w przypadku ekstremalnie ekstensywnego zatrudnienia nie ma szans, aby wszyscy dobrze zarabiali. Można i powinno się - w sposób twórczy i konsekwentny – podejść do zarobków tej grupy będąc świadomym, że w takiej sytuacji trzeba będzie bardziej skrupulatnie liczyć ręce do pracy oraz jej godziny. Z analiz wynika, ze u dużej części zainteresowanych taka strategia nie spowoduje jednak optymizmu. Paradoksem może się więc stać konieczność weryfikacji tak zwanych zasobów kadrowych lekarskich oraz wzmożenia - w wielu obszarach - dyscypliny. Wyrażam te niepopularne twierdzenia będąc przekonanym, że świadomość z nimi związana jest podstawą dyskusji i znajdowania konstruktywnych rozwiązań. Opinie moje nie mają oczywiście znamion kategorycznych, są być może asumptem do sprowokowania dyskusji i wspólnego poszukiwania dróg – możliwie sprawiedliwych – rozwiązań.

Trzeba zaznaczyć, że ewolucja zarobków wybranych grup lekarskich tak „poszybowała”, że część z koleżanek i kolegów – w mojej opinii – straciła swego rodzaju poczucie rzeczywistości kontekstu środowiskowego i społecznego. Przepraszam za tę uwagę, ale wydaje mi się ona prawdziwa. Kierując się mechanizmami rynkowymi (to jeszcze usprawiedliwione) , ale także mechanizmami koncesjonującymi i ograniczającymi konkurencję, co jest już chyba naganne, tym bardziej, jeśli przeplata się z niechęcią do kształcenia innych lekarzy oraz kolejnych pokoleń medyków doprowadzono do olbrzymich dysproporcji i rozregulowania wartości pracy lekarskiej generalnie.

W kolejce do nadzwyczajnych regulacji płacowych
Sprawy pielęgniarskie na obecnym etapie niedoborów oraz kryzysu kształcenia i postaw są nierozwiązywalne i grożą narodową katastrofą polskich szpitali, o ile nie znajdą się charyzmatyczne osoby i środowiska – trudno, by były spoza grona pielęgniarskiego - mobilizujące do zapewnienia światłej i adekwatnej do realnych potrzeb, opieki pielęgniarskiej.

Eskalacje lekarskie zostały – choć stało się to nieco opacznie – wywołane porozumieniem z rezydentami. Trzeba jednakże być świadomymi, że inne grupy pracowników – bacząc na dwie szczególne regulacje – będą wyrażały swoje oczekiwania. I w sumie będą miały wiele racji, nie tylko wywodząc swoją argumentację z zasad sprawiedliwości społecznej. Także ze zwykłej ludzkiej przyzwoitości.

W kolejce są nie tylko diagności laboratoryjni, psychologowie, fizjoterapeuci, farmaceuci, pracownicy socjalni. Także przecież nawet kapelani, którzy nie upominają się dotąd o swe zarobki. Ambicje związane z ewolucją kilku zawodów medycznych sprawiają, ze koszty personelu są windowane. Osobiście nie do końca rozumiem – proszę mi wytłumaczyć i przekonać (jestem na to otwarty), czy nie powinno się w większej mierze utrzymać w pracy aptek szpitalnych i laboratoriów diagnostycznych niekoniecznie najwyżej wykwalifikowany specjalistyczny personel. Nie bardzo rozumiem kampanie środowiskowe skierowane przeciwko technikom czy laborantom w tych zakresach zadań. Są to grupy pracowników, które często przez dziesiątki lat – z dużym doświadczeniem – wykonują swoją pracę.

Pokrzywdzeni są także w sposób bardzo dotkliwy pracownicy administracji, działający często w sposób niezwykle profesjonalny i z wielkim oddaniem i utożsamianiem się ze szpitalami. Należy zauważyć z całą mocą, że zapewnienie możliwie godziwych płac w tej grupie jest warunkiem utrzymania w naszych szpitalach personelu, który poddany jest pokusom zatrudnienia w innych działach gospodarki. Jeśli chcemy zapewnić dobre standardy funkcjonowania chociażby administracyjnego czy informatycznego, musimy zdobyć się na godziwe wynagrodzenie, by dobór pracowników był pozytywny i mobilizował do rzetelnej, o dużej merytorycznej wartości i dynamicznej pracy.

Wspomnieć należy sprawę sekretarek medycznych i rejestratorek mających duży wkład – dzięki swym kompetencjom - w sukcesy działalności naszych lecznic. W tych zawodach są nadal chętni do pracy. Ale do tego dochodzą braki na rynku zatrudnienia pracowników pomocniczych oraz niewykwalifikowanych, których pensje zaczynają dorównywać pensjom pracowników wykwalifikowanych.

Wiadomość prosta i uczciwa
Przy tak mocno wyrażanych oczekiwaniach płacowych szczególną, ale uczciwą i prostą wiadomością jest ta, że szpitale nie dysponują żadnymi dodatkowymi środkami na ich spełnienie. Opłaty za wykonywane świadczenia medyczne nie rosną a regulacje ryczałtowe nie sprzyjają zwiększaniu dynamizmu funkcjonowania szpitali. Nie ma żadnych dodatkowych „dostaw” pieniędzy poza wywalczonym odrębnym strumieniem dotyczącym grup pracowników powyżej wymienionych.

W wielu szpitalach oszczędności zostały dokonane w ostatnich latach i rezerwy są ograniczone. Jeśli są, to często mogłyby wynikać z nałożenia większej administracyjno – fiskalnej opresji na ordynatorów i personel lekarski, co jednak może prowokować ryzyko obniżenia standardów oraz kompleksowości naszego postępowania medycznego w stosunku do pacjentów przez okrojenie świadczeń.

Ciekawe, jak może wyglądać zderzenie dużych oczekiwań z faktami dotyczącymi sytuacji ekonomicznej szpitali.

Medycyna na miarę zamożności społeczeństwa
Jest w polskiej służbie zdrowia potencjał chęci dorównywania osiągnięciom medycznym najbogatszych i najskuteczniejszych w opiece medycznej krajów. Jednakże łatwo zapominamy , że jesteśmy nieraz kilkakrotnie ubożsi od najbogatszych krajów z największymi możliwościami (ograniczone są przecież możliwości płatnika), a także mamy duże ograniczenia infrastruktury naszych budynków i wyposażenia. Zachowując ambicję i dynamizm nie możemy zapominać o tych uwarunkowaniach umiejąc osiągać to, co osiągalne w konkretnych warunkach miejsca i możliwości finansowych.

Zarządzający muszą zmierzyć się z koniecznością formułowania racjonalnej polityki wynagradzania. W codziennej praktyce to zadanie o najwyższej trudności i subtelności. Łączy się ono ze świadomością, ze sektor ochrony zdrowia jest generalnie od dekad krzywdzony w kontekście zarobków. Powinniśmy mieć możliwości choćby podobne jak inne gałęzie pozostające w służbie publicznej, na przykład w instytucjach zajmujących się sieciami energetycznymi, gazowymi czy wodnymi. Wiemy, że - w porównaniu z tymi instytucjami – zarobki wydają się być niezwykle zaniżone, co stanowi przedmiot naszego niezrozumienia i buntu. Zmagamy się z napięciem: jak maksymalnie pochylić się nad prośbami płacowymi, ale w taki sposób, by nie zdestabilizować finansowej równowagi.

Kłócą się z trudną sytuacją płac w służbie zdrowia zapewnienia o dobrej koniunkturze gospodarczej, o wzroście ekonomicznym. Dobijają nas dane o kwocie średnich zarobków z sektorze przedsiębiorstw wynoszące ponad 4500 zł. I dane o dynamice wzrostu płac, w sumie około 7.5% obliczane rok do roku. Na marginesie warto zaznaczyć, że same wzrosty pielęgniarskie wydają się już przekraczać wzrost dla całej służby zdrowia, przynajmniej w kontekście szpitali.

Najbliższe miesiące pokażą, na ile uda się stopić opór ministerialny bądź funduszowy przed przekazywaniem wydzielonych strumieni pieniędzy dla innych grup pracowniczych w służbie zdrowia. Musimy być świadomi, że taki sposób desygnowania pieniędzy oddala nas od możliwości lepszego finansowania poszczególnych procedur oraz rozszerzania ich gamy, zgodnie z postępem medycznym. Miesiące te pokażą, na ile dyrektorzy szpitali będą przekonujący w stosunku do swoich pracowników odnośnie racjonalnego ukształtowania zarobków.

Stawką takiego rozsądnego rozstrzygnięcia spraw jest utrzymanie stabilności finansowej szpitali. Choć są racjonalne powody do dokonania istotnych regulacji płac, istnieją równie racjonalne przesłanki, by utrzymać zachowanie równowagi finansowej szpitali, jako istotny warunek i wartość, których nie można złamać.

Okazuje się, że może czekać nas w służbie zdrowia nieprzewidywalna jesień. Chyba że uda się zracjonalizować powstałe emocje. Jedno powinniśmy postulować: by nasza polska medycyna, a także płace z nią związane, były na miarę naszej społecznej zamożności.

Szczepan Cofta to naczelny lekarz Szpitala Klinicznego im. Przemieniania Pańskiego w Poznaniu, pracownik Katedry i Kliniki Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Przeczytaj także: "Warczyński o upadku systemu opieki zdrowotnej".

Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.