Skrining z przeszkodami

Środowisko gastroenterologów i onkologów apeluje, aby program badań przesiewowych raka jelita grubego był prowadzony za pomocą testów FIT, a nie kolonoskopii, na którą zgłaszalność jest bardzo niska. Tymczasem dzisiaj słabo działa nie tylko skrining, szwankuje również program komputerowy poświęcony tym badaniom.

Przypomnijmy, że program badań przesiewowych raka jelita grubego istniał w Polsce od roku 2000 i polegał na wykonywaniu kolonoskopii u osób w wieku od 50 do 65 lat. Finansowany był przez Ministerstwo Zdrowia, a koordynacją i monitorowaniem zajmowało się Centrum Onkologii (aktualnie Narodowy Instytut Onkologii – Państwowy Instytut Badawczy).

Gdy trzy lata temu zaplanowano powstanie Narodowej Strategii Onkologicznej, to przewidziano przeniesienie finansowania tego programu z resortu do Narodowego Funduszu Zdrowia. Zapisano także zmianę metody badań przesiewowych (zamiast zaczynać od kolonoskopii – pierwszym krokiem skriningowym miał być najnowocześniejszy ilościowy test stolca na krew utajoną o nazwie FIT [Fecal Immunochemical Test]), określający stężenie hemoglobiny ludzkiej w próbce stolca. Dopiero przy dodatnim wyniku tego testu wykonuje się kolonoskopię.

Stało się inaczej. Najpierw w ogóle przerwano realizację jakiegokolwiek programu przesiewowego na okres 10 miesięcy roku 2022, mimo świadomości, że ciągłość działań profilaktycznych jest jednym z fundamentów profilaktyki zdrowotnej. Powodem były przygotowawcze działania organizacyjno-legislacyjne. Nowy program, już firmowany przez NFZ, zaczął działać w listopadzie 2022 r.

Prof. Halina Cichoż-Lach z Katedry i Kliniki Gastroenterologii z Pracownią Endoskopową Uniwersytetu Medycznego w Lublinie przypomina, że rak jelita grubego, po raku płuca, jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym w Polsce. Co roku w naszym kraju notuje się około 18 tysięcy nowych zachorowań.

– Rak jelita grubego na wczesnym etapie jest możliwy do wyleczenia, ale na prawie rok wstrzymano badania przesiewowe tego nowotworu. Skutki tych działań będą widoczne za jakiś czas. Można jednak przypuszczać, że będziemy mieli więcej pacjentów z zaawansowaną, trudną do leczenia chorobą – mówi prof. Cichoż-Lach.

Narodowa Strategia Onkologiczna sobie, rzeczywistość sobie
Wbrew zapisom w Narodowej Strategii Onkologicznej, Ministerstwo Zdrowia nie zdecydowało się na wprowadzenie programu opartego na testach FIT, ale kolonoskopię. – Jeszcze jako koordynator tego programu zaproponowałem łagodny i stopniowy proces zmian poprzez równoległe wygaszanie programu kolonoskopowego z jednoczesnym wprowadzaniem programu opartego na FIT. Zakładano finansowanie wszystkich działań przez NFZ. Powodem do zmian była spadająca zgłaszalność na kolonoskopię w Polsce, dostępność kolonoskopii przesiewowej tylko w 40 proc. powierzchni kraju – wyjaśnia prof. Jarosław Reguła, krajowy konsultant w dziedzinie gastroenterologii, kierownik Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej w NIO–PIB w Warszawie.

Ekspert zauważa, że w programie nie przewidziano też koordynacji, a w konsekwencji merytorycznego monitorowania jakości, czyli kluczowych elementów każdego programu przesiewowego.

– Mamy zatem działający i zwiększający aktywność program kolonoskopowy, który przecież planowaliśmy i powinniśmy wygaszać, a jednocześnie nie uruchomiono jeszcze programu opartego na teście FIT, który miał stać się z czasem jedyną formą badań przesiewowych w populacji średniego ryzyka – zauważa prof. Reguła.

Test FIT jest dostępny w ramach czasowo uruchomionej akcji „40 Plus”.

– Ta akcja nie ma jednak charakteru nadzorowanego i monitorowanego programu przesiewowego, a poza tym używa się w niej testu FIT jakościowego (a nie ilościowego, jak powinno być w programie przesiewowym). Jest on wprawdzie tańszy, ale o gorszej wydolności diagnostycznej – twierdzi prof. Reguła.

Badania przesiewowe wbrew zaleceniom towarzystw naukowych
Zgłaszalność na profilaktyczną kolonoskopię w Polsce od lat jest bardzo niska, sięga zaledwie kilkunastu procent osób zaproszonych do badań. Zalecenia europejskie z listopada ubiegłego roku mówią, że w krajach wspólnoty preferowaną metodą badań przesiewowych raka jelita grubego powinny być powtarzane regularnie immunochemiczne testy na krew utajoną w kale (testy FIT).

Jak zapewnia prof. Michał F. Kamiński, kierownik Zakładu Profilaktyki Nowotworów oraz kierownik Pracowni Endoskopii Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej NIO–PIB w Warszawie, wysokiej jakości ilościowe testy FIT wykrywają raka w 80 proc. przypadków. Czułość w wykrywaniu dużych polipów jest co prawda gorsza (na poziomie 20–30 proc.), ale test jest regularnie powtarzany w odstępach 2-letnich, co zapewnia jego wysoką skuteczność. Testy są łatwe do wykonania, co powoduje, że zgłaszalność na badanie przesiewowe jest wysoka. W Holandii badanie to wykonuje około 75 proc. osób otrzymujących zaproszenie.

– W Polsce możemy liczyć co najmniej na dwukrotny wzrost liczby osób biorących udział w skriningu raka jelita grubego za pomocą testu, czyli do 35–40 proc. Poza tym nie ma kraju na świecie, który podoła badaniom kolonoskopowym dla szerszej populacji ze względu na konieczność zaangażowania personelu oraz czas badania. W przypadku testów pacjent odsyła próbkę, która jest poddawana analizie. System pobierania materiału, wykonywania badania i odczytu jest tak prosty, że mamy małą liczbę pomyłek. Zysk z wprowadzenia nowoczesnych testów FIT w badaniach populacyjnych jest dużo większy w porównaniu z kolonoskopią – mówi prof. Kamiński.

Kolonoskopię wykonuje się u osób z dodatnim wynikiem testu, czyli średnio u 5–10 proc poddanych testowi FIT. Gdy wywiad rodzinny wskazuje na obciążenie genetyczne, konieczne jest skierowanie na kolonoskopię z pominięciem testu FIT. Natomiast pozostałe osoby, zgodnie z owymi zaleceniami, powinny po 50. roku życia wykonywać test FIT co dwa lata.

– Postulowaliśmy w Ministerstwie Zdrowia i Narodowym Funduszu Zdrowia, żeby zaprzestać skriningu czysto kolonoskopowego poprzez stopniowe jego wygaszanie, a w to miejsce uruchomić program testów ilościowych FIT. Badania w kierunku raka jelita grubego z użyciem testów przynoszą dużo lepsze efekty populacyjne, ponieważ zgłasza się na nie co najmniej dwa razy więcej pacjentów. Dodatkowo można zorganizować program w ten sposób, że do pewnych grup wysyła się testy pocztą lub dystrybuuje w inny sposób z prośbą o odesłanie. Wówczas badaniami można by objąć całą Polskę. Pamiętajmy, że programem przesiewowych badań kolonoskopowych w najlepszym ich momencie objął tylko 40 proc. powierzchni Polski, w wielu regionach Polski nie powstały niestety ośrodki przesiewowe – argumentuje prof. Reguła.

Eksperci przygotowali już dość dawno program testowania FIT z opisem zasad jego prowadzenia. Na razie jednak nie podjęto działań przygotowawczych.

– Ponieważ profilaktyką raka jelita grubego zajmowałem się od ponad 20 lat, to za powyższe czuję się odpowiedzialny i mam poczucie porażki, że nie udało mi się przekonać MZ do szybkiego podjęcia odpowiednich działań. Mamy przywrócony program kolonoskopowy, który przestał spełniać swoją rolę, a jednocześnie nie rozpoczęto przygotowań do testowania FIT – podkreśla prof. Jarosław Reguła.

Program komputerowy trudny w obsłudze
Nowa odsłona badań skriningowych jelita grubego wiąże się też ze zmianą specjalnego programu informatycznego do jego obsługi. Głównym zadaniem jest rozliczanie procedur przesiewowych z możliwością zbierania wybranych danych jakościowych.

Jednak, jak przyznają lekarze, w porównaniu z wcześniejszym programem informatycznym używanym i doskonalonym przez wiele lat, program NFZ jest wyraźnie gorszy. Zmusza między innymi do dublowania danych medycznych (wypełniania w dwóch bazach zamiast jednej) oraz nie jest pomocny przy wydruku wyników, zaleceń i bieżącym monitorowaniu jakości.

Prof. Halina Cichoż-Lach przyznaje, że nowy program jest trudny w obsłudze. W lubelskiej klinice gastrolodzy wykonujący badania pracują głównie w programie wewnątrzszpitalnym, a informatycy głowią się, czy można jakoś poprawić ten z NFZ. – W takiej formie jest trudny do obsługi. Czekamy, aż zostaną wprowadzone zmiany – dodaje.

Poprzedni program nie tylko pozwalał na gromadzenie wielu danych oraz wydruki, ale też na wgląd w bazę. Dzięki temu można było monitorować jakość wykonywanych badań oraz dokonywać wszelkich analiz.

Prof. Reguła zaznacza, że podstawą decyzji klinicznych jest posiadanie rzetelnych danych. Bazy służą też analizie przebiegu badań skriningowych. Programy przesiewowe muszą być monitorowane, żeby były skuteczne. A to znaczy, że trzeba kontrolować jakość każdego etapu programu – zaproszeń, zgłaszalności, wykonania kolonoskopii, jakości kolonoskopistów, stopnia zaawansowania nowotworów, późniejszego postępowania i innych. Tylko wtedy odpowiemy sobie na pytania: Jakie efekty przynosi program? Czy dobrze wydajemy pieniądze publiczne? A jeśli odpowiedź jest negatywna, to można wychwycić element, który wymaga korekty.

– Wiem, że NFZ zbiera część danych dotyczących jakości kolonoskopii, ale znając ogrom zadań, jakie ma NFZ, nie jestem pewien, czy nadzór merytoryczny będzie sprawowany na takim poziomie, na jakim powinien być zgodnie z wytycznymi europejskimi – zastanawia się prof. Reguła.

Konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii nie traci nadziei. – Ponieważ jednak zadania NSO są nadal prowadzone, to mam nadzieję, że z opóźnieniem, ale jednak program FIT-owy kiedyś jednak wejdzie w życie, a program komputerowy będzie nadawał się do użytku i pozwalał na wgląd w bazę danych – mówi prof. Reguła.