Śledczy NFZ
Redaktor: Aleksandra Lang
Data: 06.06.2013
Źródło: NFZ, JS
Zgodnie z zapowiedziami z początku bieżącego roku Narodowy Fundusz Zdrowia kontynuuje wyjaśnienia koincydencji świadczeń, czyli sytuacji, w których jednemu pacjentowi zostały udzielone świadczenia zdrowotne jednoczasowo przez dwóch różnych lub więcej świadczeniodawców.
Z przeprowadzonej analizy sprawozdań wysyłanych przez świadczeniodawców do oddziałów
wojewódzkich NFZ wynika, że część takich sytuacji jest wytłumaczalna.
Jednak zdecydowana większość stanowi próbę uzyskania przez świadczeniodawców zapłaty za świadczenia, które faktycznie nie miały miejsca. Pierwsze wyniki kontroli koincydencji przeprowadzonej w grudniu 2012 r. NFZ zaprezentował w marcu br. Zamiarem Funduszu było zwrócenie uwagi świadczeniodawców na istnienie tej nieprawidłowości oraz zasygnalizowanie, że płatnik przywiązuje bardzo dużą wagę do wykrycia prób uzyskania przez świadczeniodawców nienależnej zapłaty. NFZ wskazał również, że działania dotyczące kontroli koincydencji będą kontynuowane. Obecnie prezentujemy dalsze efekty sprawdzania tych nieprawidłowości.
Warto zauważyć, że wykazana przez świadczeniodawcę do zapłaty usługa zdrowotna, która
w rzeczywistości nie została wykonana, może być zauważona przez płatnika dopiero wtedy, gdy ten sam pacjent był w tym czasie rzeczywiście leczony w innym szpitalu lub przychodni. Nieocenioną pomocą w weryfikacji tych zdarzeń są informacje, których udzielają sami pacjenci, wskazując miejsce, w którym rzeczywiście byli leczeni w dniu lub czasie, o który pytamy. Dopiero wprowadzenie karty ubezpieczenia zdrowotnego wyeliminuje opisany proceder.
Wyniki kontroli dotyczące koincydencji świadczeń - maj 2013 r.
Prowadzone przez oddziały wojewódzkie Funduszu postępowania wyjaśniające dotyczyły:
1) sprawdzenia przypadków porad/świadczeń udzielonych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS) z jednoczesnym pobytem pacjenta w szpitalu;
2) sprawdzenia przypadków rozliczania wizyt/świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) w związku z leczeniem choroby przewlekłej - cukrzycy lub choroby układu krążenia (rozliczanej współczynnikiem 3,0) z pobytem pacjenta w szpitalu.
W celu sprawdzenia przypadków leczenia pacjenta w AOS z jednoczesnym pobytem pacjenta
w szpitalu oddziały wojewódzkie Funduszu wytypowały 1111 świadczeń. W toku przeprowadzonych działań sprawdzających zostało zweryfikowanych 710 świadczeń, z czego 308 było wykazanych niezasadnie.
W przypadku koincydencji pobytu pacjenta w szpitalu z leczeniem w POZ do sprawdzenia
wytypowano 2499 świadczeń, z czego zostało zweryfikowanych 1952 świadczeń. 910 z nich zostało wykazanych niezasadnie.
Z wytypowanych do kontroli koincydencji POZ/Szpital (SZP) ponad 97 proc. stanowiły koincydencje 2-krotne (jednoczasowe wykazanie 2 świadczeń), 2,4 proc. - koincydencje 3-krotne (jednoczasowe wykazanie 3 świadczeń) i 0,3 proc. - koincydencje 4-krotne (jednoczasowe wykazanie 4 świadczeń).
wojewódzkich NFZ wynika, że część takich sytuacji jest wytłumaczalna.
Jednak zdecydowana większość stanowi próbę uzyskania przez świadczeniodawców zapłaty za świadczenia, które faktycznie nie miały miejsca. Pierwsze wyniki kontroli koincydencji przeprowadzonej w grudniu 2012 r. NFZ zaprezentował w marcu br. Zamiarem Funduszu było zwrócenie uwagi świadczeniodawców na istnienie tej nieprawidłowości oraz zasygnalizowanie, że płatnik przywiązuje bardzo dużą wagę do wykrycia prób uzyskania przez świadczeniodawców nienależnej zapłaty. NFZ wskazał również, że działania dotyczące kontroli koincydencji będą kontynuowane. Obecnie prezentujemy dalsze efekty sprawdzania tych nieprawidłowości.
Warto zauważyć, że wykazana przez świadczeniodawcę do zapłaty usługa zdrowotna, która
w rzeczywistości nie została wykonana, może być zauważona przez płatnika dopiero wtedy, gdy ten sam pacjent był w tym czasie rzeczywiście leczony w innym szpitalu lub przychodni. Nieocenioną pomocą w weryfikacji tych zdarzeń są informacje, których udzielają sami pacjenci, wskazując miejsce, w którym rzeczywiście byli leczeni w dniu lub czasie, o który pytamy. Dopiero wprowadzenie karty ubezpieczenia zdrowotnego wyeliminuje opisany proceder.
Wyniki kontroli dotyczące koincydencji świadczeń - maj 2013 r.
Prowadzone przez oddziały wojewódzkie Funduszu postępowania wyjaśniające dotyczyły:
1) sprawdzenia przypadków porad/świadczeń udzielonych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS) z jednoczesnym pobytem pacjenta w szpitalu;
2) sprawdzenia przypadków rozliczania wizyt/świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) w związku z leczeniem choroby przewlekłej - cukrzycy lub choroby układu krążenia (rozliczanej współczynnikiem 3,0) z pobytem pacjenta w szpitalu.
W celu sprawdzenia przypadków leczenia pacjenta w AOS z jednoczesnym pobytem pacjenta
w szpitalu oddziały wojewódzkie Funduszu wytypowały 1111 świadczeń. W toku przeprowadzonych działań sprawdzających zostało zweryfikowanych 710 świadczeń, z czego 308 było wykazanych niezasadnie.
W przypadku koincydencji pobytu pacjenta w szpitalu z leczeniem w POZ do sprawdzenia
wytypowano 2499 świadczeń, z czego zostało zweryfikowanych 1952 świadczeń. 910 z nich zostało wykazanych niezasadnie.
Z wytypowanych do kontroli koincydencji POZ/Szpital (SZP) ponad 97 proc. stanowiły koincydencje 2-krotne (jednoczasowe wykazanie 2 świadczeń), 2,4 proc. - koincydencje 3-krotne (jednoczasowe wykazanie 3 świadczeń) i 0,3 proc. - koincydencje 4-krotne (jednoczasowe wykazanie 4 świadczeń).
